工傷認定申請書申請事項(匯總15篇)

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工傷認定申請書申請事項(匯總15篇)
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比喻是一種修辭手法,將兩個或多個不同的事物進行類比,以便更好地表達某種意義??偨Y是對過去的一種總結和反思,也是對未來的一種啟示和規(guī)劃。總結是成長的一種方式,借此可以反思自己的不足之處。寫總結前,要先回顧自己的學習或工作過程。以下是一些總結范文,供大家參考和借鑒。

工傷認定申請書申請事項篇一

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人:

工傷認定申請書申請事項篇二

申請人:

申請人與受傷害職工關系:

填表日期:xx年xx月xx日

職工姓名:

性別:

出生日期:xx年xx月xx日

身份證號碼:

聯系電話:

家庭地址郵政編碼:

工作單位聯系電話:

單位地址郵政編碼:

職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間:

事故時間、地點及主要原因診斷時間:

受傷害部位職業(yè)病名稱:

接觸職業(yè)病:

危害崗位接觸職業(yè)?。?/p>

危害時間:

受傷害經過簡述(可附頁):

申請人簽字:

xx年xx月xx日。

用人單位意見:

經辦人簽字:

(公章)。

xx年xx月xx日。

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字:

xx年xx月xx日。

負責人簽字:

(公章)。

xx年xx月xx日。

備注:

填表說明:

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述,應寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書申請事項篇三

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務聯系電話:××××××請求事項。

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月被招入公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字):××。

××××年××月××日。

申請人:王××,男,××年×月×日生,漢族,住××市××路358號,系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人:××,××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx。

請求事項:

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由:

2005年2月9日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天,于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至2006年6月3日好轉出院,出院診斷為:尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑒定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會。

申請人:王××。

2006年8月20日。

工傷認定申請書申請事項篇四

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月被招入公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):××

××××年××月××日

工傷認定申請書申請事項篇五

申請人:中國××銀行××市支行,地址:××區(qū)××街46號,負責人:××,職務:行長。

委托代理人:××,中國××銀行××市支行組織人事部經理。

委托代理人:××,中國××銀行××市支行個人業(yè)務部副經理。

被申請人:××市××區(qū)勞動和社會保障局,地址:××區(qū)××處江城大道236號,負責人:××,職務:局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號),向××區(qū)人民政府提出復議申請,請求:撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由:

申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查,當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝,經西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為:××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的,其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款,故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為,被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解,不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經濟賠償的立法目的,屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下:

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查。按要求,為執(zhí)行檢查任務做準備,包括××在內的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統一培訓和安排,包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時,不慎摔傷右膝,經西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定,因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應當認定為工傷。無疑,在因工外出期間,只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為,是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查,必然要為該任務做許多必要的準備工作,為此××分行要求檢查人員接受統一安排,包括吃、住、行等,這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為,在這些行為中受到傷害,應當屬于因工作原因受到傷害,不應該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓,正是其按分行要求統一行動的具體表現,應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓,上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外,顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應當認定為工傷”的適用條件,是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形,即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

綜上,××在因工外出期間,由于工作原因受到傷害,應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規(guī)定,請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致

申請人:xxx。

20xx年x月x日。

工傷認定申請書申請事項篇六

申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。

被告:**公司,地址:*******。

法定代表人:***任**職務。

聯系電話:******。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):***。

工傷認定申請書申請事項篇七

申請人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯系電話:

被申請人:住址:

法定代表人:

請求事項:

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由:

xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費醫(yī)療費xx多元,單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進行調查核實,并依法認定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局。

申請人:

工傷認定申請書申請事項篇八

申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務。

聯系電話:××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):××。

××年××月××日。

申請人:,男.年月日出生,漢族.籍貫.住址是公司職工。

被告:公司.地址:

法定代表人:任職務。

聯系電話:

請求事項:

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由:

申請人是公司職工,年月日被招入公司,擔任工作,在年月日上班時間,因為公司發(fā)生工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在市醫(yī)院住院治療,現已治療了個月,花費醫(yī)藥費元。根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):

工傷認定申請書申請事項篇九

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務。

聯系電話:××××××。

請求事項。

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由。

申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

××縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字)××。

××年××月××日。

工傷認定申請書申請事項篇十

你好,關于你咨詢的成都市工傷認定申請書怎么寫這個問題,回答如下:

申請人:_________________名字,男,年、月、日出生,漢族,籍貫,住址,是某公司職工。

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。

事實及理由:申請人是……公司職工,年、月被招入公司,擔任__________工作,在年、月、日上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字):_________________

工傷認定申請書申請事項篇十一

申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:

工傷認定申請書申請事項篇十二

市勞動局領導:

我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工。20xx年7月武漢冶金建筑??茖W校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,范文《職工》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔,四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字):xx。

xxxx年xx月xx日。

工傷認定申請書申請事項篇十三

請求事項:

請求依法認定申請人在x月xx日受傷為工傷,并報銷相關費用。

事實及理由:

申請人是xx小學教師,1983年8月進入學校就職,擔任教師工作至今。在20x月xx日上午x點上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現已治療近2個月,花費醫(yī)藥費1300多元。

此致

申請人(簽字):

二xxx年x月xx日。

工傷認定申請書申請事項篇十四

身份證號碼:

家庭住址:

聯系電話:

用人單位:

單位地址:

法人代表:

單位聯系電話。

請求事項。

申請認定年月日所受傷害為工傷。

事實情況。

20xx年7月20日15時許,王某在工作時受傷(具體描述受傷經過)。

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人:王某(按手?。?。

20xx年1月15日。

工傷認定申請書申請事項篇十五

申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務。

聯系電話:××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:。

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):××。

20xx年xx月xx日。

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