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工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇一
申請(qǐng)人：中國(guó)××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：行長(zhǎng)。
委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人計(jì)劃財(cái)會(huì)部員工××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請(qǐng)人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康模瑢儆谡J(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：
××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請(qǐng)人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無(wú)疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請(qǐng)人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)??！豆ｋU(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇二
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇三
你好，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)這個(gè)問(wèn)題，回答如下：
申請(qǐng)人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在年、月、日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
月日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇五
性別：男
身份證號(hào)碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇七
民族：_________________。
年齡：_________________。
籍貫：________________________________。
身份證號(hào)：_________________________________。
個(gè)人工傷號(hào)：_________________;。
企業(yè)工傷號(hào)：_________________;。
事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請(qǐng)工傷，請(qǐng)給予處理為盼。
________________有限公司。
_____________年__________月__________日。
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字)：_______________
_____________年________月_______日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：xx縣中板廠，住所地：xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人：xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng)
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
復(fù)議請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定；
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由：
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
（一）并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資，開(kāi)工受天氣及原材料影響，工作時(shí)間是不確定的，開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工，開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間，不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí)，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī)，并未開(kāi)工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時(shí)間受傷。
（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的。
（三）受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天，根本就不會(huì)操作旋切機(jī)，申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī)，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值，反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
2、開(kāi)機(jī)主觀上不是為了工作。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長(zhǎng)不開(kāi)機(jī)時(shí)，生產(chǎn)組根本無(wú)法工作，在沒(méi)有工作安排的情況下，擅自開(kāi)機(jī)的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開(kāi)機(jī)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。
（一）被申請(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。
（二）被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查，甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒(méi)有聯(lián)系，直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書(shū)，申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序，被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。
（三）被申請(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。
綜上所述，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會(huì)是自己的過(guò)錯(cuò)造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。
此致
xx縣人民政府
申請(qǐng)人：xx縣中板廠
二oxx年月日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文(精選多篇)
篇一：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人：***
篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***
工作單位：**市**小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：
7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書(shū)面
4.各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。
費(fèi)用。
此致
**市**小學(xué)
申請(qǐng)人：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：
2014年12月4日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月
×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人：××
申請(qǐng)日期：××××年××月×× 日
個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定
申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：
職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū);
受傷害職工的有效身份證明;
勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的有效證明材料;
用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū);
兩人以上的證人證言;
醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政
部門(mén)頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
申請(qǐng)人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書(shū)》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
申請(qǐng)書(shū)范本之一
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人：××
××年××月××日
申請(qǐng)書(shū)范本之二
申請(qǐng)人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
銀川市社保局：
送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購(gòu)把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無(wú)名指、小指骨折。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)人：
2014年7月2日
事故責(zé)任調(diào)查報(bào)告
銀川市人社局：
我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過(guò)程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購(gòu)把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無(wú)名指、小指骨折。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。
調(diào)查人：
銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司
2014年7月2日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十一
村委會(huì)：
我叫x x x，是本村x x組的農(nóng)民。在春節(jié)即將到來(lái)之際，我向組織提出申請(qǐng)，請(qǐng)求組織給予一定的困難補(bǔ)助。
本來(lái)，我一家的生活還過(guò)得下去，我一直未想過(guò)要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊情況，家境確實(shí)不好：一是我女兒今年考上了外省大學(xué)，為了湊足大學(xué)所需的昂貴的學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用，我家不僅用光了所有的積蓄，還借了部分債;二是我八十多歲的老父親因腦血栓住醫(yī)院治療，又用了不少錢(qián)。這樣一來(lái)，我家日子就過(guò)得非常困難。因此，我特向組織提出申請(qǐng)，請(qǐng)組織考察，酌情補(bǔ)助。
我決心好好勞動(dòng)，盡快改變家庭困境，以減輕組織上的壓力和感謝組織上的關(guān)懷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx村xx組xxx
某某年某某月某某日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十二
__縣人力資源和社會(huì)保障局：
我叫___，男，侗族，20__年9月出生，身份證號(hào)碼為：____________，現(xiàn)是__縣______在職職工，我通過(guò)參加___省___考試，于20__年__月被分配到__縣____工作。
到___縣____工作前，曾于20__年__月至20__年__月到_____;20__年__月至20__年3月參加____縣“一村一名大學(xué)生”工程到___鄉(xiāng)___村服務(wù);現(xiàn)根據(jù)相關(guān)文件政策規(guī)定，特申請(qǐng)工齡認(rèn)定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xx
年 月 日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，性別_，出生于20__年__月，20__年__月畢業(yè)于____大學(xué)____專業(yè)，20__年__月――20__年__月在____工作單位工作一年，20__年__月考取____地區(qū)編制，現(xiàn)任______職務(wù)。
現(xiàn)申請(qǐng)續(xù)接20__年__月――20__年__月一年的工齡，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
致此
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十四
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，老師：
我叫xxx，是xx學(xué)院xx級(jí)電子商務(wù)x班的學(xué)生，家住湖北省xx市xx鎮(zhèn)xx村，那里是個(gè)空氣清新毫無(wú)污染的地方，可是那里無(wú)論是經(jīng)濟(jì)還是交通都是那樣的落后，對(duì)我而言，出生于貧困的農(nóng)村再加上家庭狀況的不景氣，只有好好讀書(shū)沖破現(xiàn)狀才是唯一的出路。
我們一家四口人，父母是地道的農(nóng)民，爺爺在很早就已經(jīng)病故，留下奶奶一個(gè)人，而奶奶現(xiàn)在也是重病癱瘓?jiān)诖玻荒軇?dòng)，吃喝等都需要有人在旁邊照顧，生活完全不能自理貧困生認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文貧困生認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務(wù)，再加上母親也是體弱多病，所以全家的經(jīng)濟(jì)來(lái)源就靠父親一人辛苦種田和農(nóng)閑之時(shí)出門(mén)給人幫下工。
我們家地勢(shì)較低，夏季多雨時(shí)廚房還會(huì)被淹沒(méi)，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響，父親開(kāi)玩笑卻滿是無(wú)奈的地說(shuō)：“外面下大雨，屋里下小雨，家還演奏著交響曲?！笨墒俏衣?tīng)著心里酸酸的。
進(jìn)入大學(xué)深造后，家庭生活負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，經(jīng)濟(jì)上更是雪上加霜。所以在進(jìn)入大學(xué)以后，我都一直堅(jiān)持在課余時(shí)間做兼職來(lái)賺取自己的生活費(fèi)以減輕父母的壓力。
我平時(shí)生活習(xí)慣良好，無(wú)不良嗜好，團(tuán)結(jié)同學(xué)，樂(lè)于助人，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，為了能夠更好的完成自己的'學(xué)業(yè)，也為了減輕家庭的生活負(fù)擔(dān)，故備此文學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，老師，證明本人家境貧困，特此申請(qǐng)校貧困生，懇請(qǐng)學(xué)校能夠批準(zhǔn)!
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
20xx年8月，當(dāng)我接到學(xué)校錄取通知書(shū)時(shí)，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進(jìn)入夢(mèng)寐以求的大學(xué)學(xué)習(xí);憂的是，每年上萬(wàn)元的學(xué)費(fèi)從何而來(lái)?父母拿著我的錄取通知書(shū)四處奔走，東借西湊，可是9月份我到大學(xué)報(bào)到時(shí)，仍然還是捉襟見(jiàn)肘，是偉大的母校以她寬容的.胸膛接納了我這個(gè)寒門(mén)學(xué)子。
可是如今，父母不再年輕，體弱多病，家境亦無(wú)好轉(zhuǎn)，面對(duì)每年8000元的學(xué)費(fèi)以及上海高昂的生活開(kāi)支，親朋好友的幫助簡(jiǎn)直是杯水車薪!而我除了要完成學(xué)業(yè)之外，還兼任了社會(huì)工作，業(yè)余打工的所得很是有限。但是，我依然堅(jiān)定地選擇了學(xué)習(xí)這條路，因?yàn)槲抑溃谇髮W(xué)成才面前，任何經(jīng)濟(jì)上的困難都是暫時(shí)的、都是可以戰(zhàn)勝的。
離校后我一定按照協(xié)議規(guī)定按時(shí)償還貸款，決不拖欠，因?yàn)槲抑肋€有很多和我處境差不多的學(xué)子等著這筆貸款去交學(xué)費(fèi)!請(qǐng)銀行和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)相信我，我以我的人格作為擔(dān)保!特此申請(qǐng)，望予批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十六
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫x，是西北農(nóng)林科技大學(xué)人文學(xué)院20x級(jí)社會(huì)學(xué)專業(yè)的一名學(xué)生，家住在山東省聊大學(xué)生助學(xué)金申請(qǐng)書(shū)城市嘉明經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)邱廟村，在那里特向系引導(dǎo)、教師申請(qǐng)貧困金。
也許大家會(huì)以為，既然家住在經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)，那么家里生涯程度應(yīng)當(dāng)不錯(cuò)，不應(yīng)當(dāng)再申請(qǐng)助學(xué)金。其實(shí)不然，在我的故鄉(xiāng)，雖然國(guó)度屢屢出臺(tái)文件明文規(guī)定制止非法征用農(nóng)民耕地，可是由于基層政府和農(nóng)民所處的位置和控制的權(quán)利的不一樣，當(dāng)?shù)?，?qǐng)保留此標(biāo)記政府仍然不斷的征用農(nóng)民土地，并應(yīng)用信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，成為土地開(kāi)發(fā)的受益者，而農(nóng)民則成為了土地開(kāi)發(fā)的就義品。
這樣由于農(nóng)民損失潦攀賴以生存的土地，而自我又無(wú)一技傍身，沒(méi)有了經(jīng)濟(jì)起源，只能靠菲薄的土地補(bǔ)償來(lái)生涯，坐吃山空，逐漸成為城市和農(nóng)村之間的一個(gè)異常階層，即沒(méi)有城市戶口，無(wú)法享受城市居民的待遇，"上不去";損失了土地，無(wú)法重新成為農(nóng)民，"下不來(lái)"，成為了城市邊沿的"新貧民"。不幸的是，我的家庭恰好成為了其中的一員。
聽(tīng)聞此刻有了這樣一次申請(qǐng)貧苦補(bǔ)貼的機(jī)遇，為了減輕家庭的累贅，完成學(xué)業(yè)，特向系引導(dǎo)、教師提出此次申請(qǐng)，請(qǐng)教師予以評(píng)判審核。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十七
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長(zhǎng)，1988年至1992年任xx村支部書(shū)記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的交通問(wèn)題x通電問(wèn)題x農(nóng)田灌溉問(wèn)題，為群眾事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無(wú)情的病魔使我無(wú)法工作和勞動(dòng)，于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今，我病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)還有加重趨勢(shì)，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過(guò)六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動(dòng)潛力；不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過(guò)得風(fēng)餐露宿，對(duì)我二老生老病痛不管不問(wèn)也無(wú)潛力照顧。我兩個(gè)老人生活過(guò)得捉襟見(jiàn)肘，常常是有這頓，沒(méi)下頓，生活個(gè)性艱苦。此刻連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽(tīng)說(shuō)中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，能夠申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
x年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十八
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)、老師：
你們好!
我是xx系xx專業(yè)xx級(jí)的一名貧困生，我叫xx。首先，請(qǐng)讓我代表自己和自己的家人向你們表達(dá)深深的感謝!謝謝你們。
我來(lái)自xxxx的大山中的一座小村子，在這里，群山環(huán)繞，基本上無(wú)路通車。這樣的環(huán)境下，盡管在四季之中風(fēng)景如畫(huà)，但是也同樣導(dǎo)致了我們的家中，世代都是靠山吃山的農(nóng)民。在我的家鄉(xiāng)，交通，是最為不方便的難題。這里都是山，道路險(xiǎn)又窄，出入都必須通過(guò)雙腳來(lái)行進(jìn)。哪怕是家中最重要的那幾畝田地，都需要在家的父母徒步行走一個(gè)小時(shí)才能到達(dá)!
我知道這里很苦，很難，但是我卻并不討厭自己的家鄉(xiāng)，我也從不埋怨自己的家庭情況。生在農(nóng)村，長(zhǎng)在農(nóng)村，這里的大山就是我童年最好的玩伴，是我的家。
但是，隨著自己的長(zhǎng)大，家中卻漸漸的發(fā)生了變化。父親出去打工，見(jiàn)識(shí)了外面的世界，看著家中的我，他似乎看到了希望。還記得在過(guò)去的日子里，父親在空閑的時(shí)候就會(huì)和我說(shuō)說(shuō)外面的世界，希望我能夠走出去，走出這座大山!而要達(dá)成這個(gè)目的，就只有唯一的方法——讀書(shū)!
讀書(shū)，是我們家里的希望。還記得，曾經(jīng)我還頑皮的時(shí)候，我不愿將自己關(guān)在房間中讀書(shū)，只想著自己能出去玩樂(lè)。每次回家，迎接我的都一定是父親的“教育”!可是當(dāng)時(shí)的我一次一次的犯錯(cuò)，根本不在乎父親的教導(dǎo)，甚至還故意去惹惱父親?，F(xiàn)在想起，我是多么的悔恨當(dāng)初的自己的任性啊。隨著自己的長(zhǎng)大，我慢慢的知道了父親的辛苦，在這樣的大山中，想要賺到我的學(xué)費(fèi)，是多么的辛苦啊!回想起來(lái)，自我上學(xué)之后，父親就出去打工了，隨著我年級(jí)一點(diǎn)點(diǎn)的提高，父親回家的次數(shù)就越來(lái)越少。甚至近來(lái)，就只有過(guò)年能見(jiàn)到父親一面，而他放下手里的東西后，就撐不住睡著了。
父親的背越來(lái)越彎，而我卻在他的背上，一點(diǎn)點(diǎn)的學(xué)會(huì)了奔跑。能順利的來(lái)到大學(xué)，是父親一輩子的努力，加上學(xué)校的幫助才讓我有了這樣的機(jī)會(huì)!我明白自己身上背負(fù)了多少的期待，并且，我從來(lái)都不打算辜負(fù)這些期待!在學(xué)習(xí)中，我獲得了xxxx獎(jiǎng)項(xiàng)，20xx年被評(píng)為三好學(xué)生，優(yōu)秀班干部等。我的成績(jī)，就是我現(xiàn)在能回饋父親最好的禮物。盡管如此，但我還是希望父親能輕松一點(diǎn)，希望他的背，能彎的慢一點(diǎn)，希望他的頭發(fā)，能再少些白發(fā)。我明白這樣的需求并不僅僅是我一人，很多同學(xué)都需要這樣的幫助，但是我仍希望努力的爭(zhēng)取，希望老師能給我一次機(jī)會(huì)，助我完成學(xué)業(yè)!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
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