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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇一
甲方: ? ? ? ? 限公司
實(shí)際施工負(fù)責(zé)人： ? ? ? ? ?
乙方(死者配偶): 姓名 ? ,性別 ? ?,民族 ? , ?年 ?月 ?日生,通信地址: ? ? ? ? ? ? .身份證號(hào) ? ? ? ? ? ?.
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二\甲方單位員工 ? ? ?，因工作原因于 ? ?年 ? 月 ? ?日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮， ?年 ?月 ?日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣 ? ?元，大寫 ? ? ?元.
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五\上述款項(xiàng)支付完畢后,雙方不再有任何勞動(dòng)爭(zhēng)議,不得再以任何理由向?qū)Ψ街鲝埾嚓P(guān)權(quán)利.
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 乙方（死者父母\配偶\子女簽字）：
年 ?月 ? 日 ? ? ? ? ? ? ? ?年 ? 月 ? 日
附：甲方營(yíng)業(yè)執(zhí)照.乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。(均為復(fù)印件),乙方不能當(dāng)場(chǎng)簽字人員的授權(quán)委托書.
授權(quán)委托書
委托人姓名(死者配偶) ? ……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
受委托人姓名b……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托b ? ? ? 在我與 ? ? ? ? 一案中，作為我們的委托代
理人參加調(diào)解及簽訂”。
委托權(quán)限如下：
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請(qǐng)求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng).
委托人：
年 ? ? 月 ? ?日
受托人：
年 ? ? 月 ? ?日
附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇二
甲方：______________________
身份證號(hào)碼：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
乙方：______________________
身份證號(hào)：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì) 元。
二、付款時(shí)間及辦法：
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金 元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
年 月 日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇三
委托代理人：xx。
乙方：xxx，系死亡人xxx之父母。
乙方xxx供養(yǎng)的全體親屬處理xxx死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工xxx20xx年5月日參加工作，于20xx年6月xx日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有xxxx疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡?；谏鲜鍪聦?shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定xxx為非工傷死亡。xxx于xxxx年xx月xx日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理xxx死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資2000元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于xxx的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：(蓋印)。
委托代理人：
乙方：
簽訂時(shí)間：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇四
甲方：
乙方：
乙方于_年月日在車間因操作過失，不慎受傷，現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費(fèi)，補(bǔ)助費(fèi)等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、 醫(yī)療費(fèi)用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。
二、甲方一次性支付給乙方一次性補(bǔ)償人民幣元，于年月 日付清。
三、甲乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補(bǔ)償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任，同時(shí)，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及補(bǔ)償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：乙方：
協(xié)議簽字生效日：20__年月日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇五
甲方：1、***（身份證號(hào)：************）女，***之妻2、***（身份證號(hào)：***********）男，***長(zhǎng)子3、***（身份證號(hào)：**********）男，*****次子。
甲乙雙方就四川攀峰路橋集團(tuán)有限公司勞動(dòng)合同制員工 ***（男，身份證號(hào)：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有關(guān)賠償事宜，依據(jù)國(guó)家《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院第586號(hào)令）等法律法規(guī)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下具體賠償條款:
一、雙方同意按照工傷死亡性質(zhì)處理賠償事宜。
二、喪葬補(bǔ)助金
標(biāo)準(zhǔn)：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)職工月平均工資。成都市****平均工
共 4 頁
三、一次性工亡補(bǔ)助金
四、供養(yǎng)親屬撫恤金：****
***妻子***未滿55周歲，不屬于法定配偶撫恤金領(lǐng)取范圍；需要先向乙方提供a、冉啟志與陳克平法定夫妻關(guān)系證明；b、由國(guó)家法定勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的、具有法律效力的“完全喪失勞動(dòng)能力”證明文書，并經(jīng)乙方報(bào)單位參保地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)確認(rèn)并認(rèn)可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標(biāo)準(zhǔn)和年限享受。（雙方出具承諾書 附后）。
共 4 頁
此款需要向甲方提供***與父母的直系親屬關(guān)系證明并經(jīng)甲方報(bào)單位參保地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)確認(rèn)并認(rèn)可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標(biāo)準(zhǔn)和年限享受。
3、****父親已去世、兒子***、***已成年，不適合領(lǐng)取親屬撫恤金的相關(guān)條件，不予核算。
五、乙方考慮甲方的種種因素，給予甲方一次性補(bǔ)償金總額******元（此款包含直系親屬的安撫費(fèi)、甲方親友奔喪期間車旅費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)、生活費(fèi)等一切費(fèi)用）。由乙方預(yù)付的已發(fā)生的住宿、餐飲費(fèi)用由乙方承擔(dān)，不從上述費(fèi)用中扣除。
六、本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)；甲方自愿放棄就雙方中終止勞動(dòng)關(guān)系及補(bǔ)償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果一致同意。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報(bào)公司人力資源部存檔。本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章（捺?。┖蠹窗l(fā)生法律效力。涉及到與處理此事有關(guān)的證明、證件等資料由甲方負(fù)責(zé)及時(shí)提供。
附件：
共 4 頁
1、戶口簿復(fù)印件;
2、妻子***身份證復(fù)印件及與死者夫妻關(guān)系證明;
3、兒子***、***身份證復(fù)印件及與死者父子關(guān)系證明;
4、母親身份證復(fù)印件、與死者母-子關(guān)系證明及授權(quán)委托書；
5、兒媳身份證復(fù)印件、與兒子的夫妻關(guān)系證明及授權(quán)委托書；
6、父親已去世銷戶的證明；
7、死亡證明;
8、火化證明 。
(簽字捺印)： 乙方(簽字蓋章)：
簽約時(shí)間： 年 月
共 4 頁 甲方 日
甲方：×××，××縣××鎮(zhèn)××工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，
身份證號(hào)：××××。
乙方：×××，死者父親，身份證號(hào)：××××。
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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇六
甲方：
乙方：(系死者之妻)，身份證號(hào)碼：
(系死者之子)，身份證號(hào)碼：
(系死者之父)，身份證號(hào)碼：
(系死者之母)，身份證號(hào)碼：
乙方xx之夫xx系甲方雇傭人員，xx年xx月xx日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)xx醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。xx，男，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用)，該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于xx年xx月xx日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方xx個(gè)人賬戶，開戶行為xx銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
(1)乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于xx工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者xx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇七
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，各種協(xié)議書頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的.約束違約行為。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議書嗎？以下是小編為大家收集的工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
甲方: 限公司
實(shí)際施工負(fù)責(zé)人：
乙方(死者配偶):姓名 ,性別 ,民族 ,年月日生,通信地址: .身份證號(hào) .
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，年月日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣 元，大寫 元.
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五上述款項(xiàng)支付完畢后,雙方不再有任何勞動(dòng)爭(zhēng)議,不得再以任何理由向?qū)Ψ街鲝埾嚓P(guān)權(quán)利.
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： 乙方（死者父母配偶子女簽字）：
年月 日 年 月 日
授權(quán)委托書
委托人姓名(死者配偶) ……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
受委托人姓名b……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托b 在我與 一案中，作為我們的委托代
理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書”。
委托權(quán)限如下：
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請(qǐng)求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng).
委托人：
年 月 日
受托人：
年 月 日
附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇八
乙方(小李配偶)：盧某
丙方(小李兒子)：李男
丁方(小李女兒)：李女
戊方(小李父親)：李父
己方(小李母親)：小青
見證單位(見證人)：
甲方雇員小李，于20__年__月__日，在____施工時(shí)因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決小李因工傷死亡補(bǔ)償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí)：
1、小李，男，漢族，現(xiàn)年__歲，身份證號(hào)：___。
配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年__歲，身份證號(hào)：__;兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：__;
女兒姓名：李女，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：__;
父親姓名：李父，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：__;
母親姓名：小青，現(xiàn)年__周歲，身份證號(hào)：___。
2、雙方確認(rèn)小李因交通事故，搶救無效死亡。
二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和__省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
三、小李在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)，共計(jì)___元。
四、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計(jì)算如下：
根據(jù)__省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字，__省(區(qū))20__年度職工月平均工資為___元整，協(xié)議各方同意小李本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。
1、喪葬補(bǔ)助金：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為____=___元。
2、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補(bǔ)助金___元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費(fèi)用__元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。
4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和勞動(dòng)和社會(huì)保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于小李供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
據(jù)此，撫恤金分別計(jì)算如下：父親為5_12_1288_30%=23184元，母親為8_12_1288_30%=37094.4元，兒子為4_12_1288_30%=18547.2元。女兒為2_12_1288_30%=9273.6元。合計(jì)：88099.2元。
5、以上各項(xiàng)總計(jì)157651.2元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)
五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。
喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配;供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng)。
據(jù)此，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?/p>
六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了__元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng)。
七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭(zhēng)議。
八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協(xié)議簽訂地點(diǎn)：____，簽訂時(shí)間：____。
協(xié)議各方簽字蓋章：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇九
乙方(李x配偶)：盧x。
丙方(李x兒子)：李男。
丁方(李x女兒)：李女。
戊方(李x父親)：李父。
己方(李x母親)：青x。
見證單位(見證人)：
甲方雇員李x，于20xx年xx月xx日，在xxxx施工時(shí)因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李x因工傷死亡補(bǔ)償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí)：
1、李x，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，身份證號(hào)：。
配偶姓名：盧x，女，壯族，現(xiàn)年xx歲，身份證號(hào)：;兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男，現(xiàn)年xx周歲，身份證號(hào)：;。
女兒姓名：李女，現(xiàn)年xx周歲，身份證號(hào)：;。
父親姓名：李父，現(xiàn)年xx周歲，身份證號(hào)：;。
母親姓名：青x，現(xiàn)年xx周歲，身份證號(hào)：。
2、雙方確認(rèn)李x因交通事故，搶救無效死亡。
二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和xx省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
三、李x在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)，共計(jì)xxx元。
四、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計(jì)算如下：
根據(jù)xx省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字，xx省(區(qū))20xx年度職工月平均工資為xxx元整，協(xié)議各方同意李x本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。
1、喪葬補(bǔ)助金：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為6xxxx=xxx元。
2、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補(bǔ)助金xxx元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費(fèi)用xx元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。
4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和勞動(dòng)和社會(huì)保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李x供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
據(jù)此，撫恤金分別計(jì)算如下：父親為5x12x1288x30%=23184元，母親為8x12x1288x30%=37094.4元，兒子為4x12x1288x30%=18547.2元。女兒為2x12x1288x30%=9273.6元。合計(jì)：88099.2元。
5、以上各項(xiàng)總計(jì)157651.2元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)。
五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的`直系親屬支付。
喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配;供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧x(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng)。
據(jù)此，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)取：
六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了xx元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng)。
七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭(zhēng)議。
八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協(xié)議簽訂地點(diǎn)：
簽訂時(shí)間：
協(xié)議各方簽字蓋章：
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十
甲方：用人單位
乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
鑒于：
死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號(hào)， ）系甲方員工，于 2017 年 月 日因 疾病送醫(yī)，并于2017年 月 日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下：
1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。
4、除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于 內(nèi)向乙方指定銀行帳號(hào)支付全部賠償費(fèi)用。
6、乙方指定帳號(hào)，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號(hào)： 。
7、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。
7、乙方不得在任何場(chǎng)合任何時(shí)間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門或司法機(jī)關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。
8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。
9、協(xié)議任何一方違約，則應(yīng)向協(xié)議相對(duì)方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)等。
10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對(duì)本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決，否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。
12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的'身份的證件作為本協(xié)議附件。
2
甲方：
法定代表人或授權(quán)代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
3
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份證號(hào)碼：
(系死者 之子),身份證號(hào)碼：
(系死者 之父),身份證號(hào)碼：
(系死者 之母),身份證號(hào)碼：
乙方 之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。 ，男，身份證號(hào)碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個(gè)人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近-親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十一
實(shí)際施工負(fù)責(zé)人：____________
乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號(hào)：_______________。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣元，大寫____________元。
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________
___年___月___日
附：甲方營(yíng)業(yè)執(zhí)照。乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。（均為復(fù)印件），乙方不能當(dāng)場(chǎng)簽字人員的授權(quán)委托書。
授權(quán)委托書
委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
受委托人姓名b……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托b在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書”。
委托權(quán)限如下：
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請(qǐng)求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng)。
委托人：____________
___年___月___日
受托人：____________
___年___月___日
附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十二
乙方(勞動(dòng)者) ：____________
甲、乙雙方就乙方在20_____年_____月_____日 上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：
一、受傷事實(shí)確認(rèn)：20_____年_____月_____日 乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。
二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》、《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容。
1、(一)醫(yī)療費(fèi)(1)法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。(2)包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。
3、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲共計(jì)__________ = __________。
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;
第三、計(jì)算初始日期，20_____年_____月_____日
第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé);
第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇;
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：__________ 乙方：__________
(簽章)：__________ (乙方代表簽名)：_____
經(jīng)辦人：__________ 身份證號(hào)：__________
20_____年_____月_____日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十三
乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)。
_____(系受害人妻子，身份證號(hào)：_____)。
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)：
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限。
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_____。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
第六條違約責(zé)任。
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的'，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________乙方：__________。
_____年_____月_____日。
協(xié)議簽訂地：太原市晉源區(qū)。
附：乙方身份證復(fù)印件(乙方注明由自己提供并保證其真實(shí)性)。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十四
甲方：
乙方：
身份證號(hào)： ，系死者 的法定繼承人。
年 月 日， 因 死亡，現(xiàn)雙方就 死亡一案，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《河南省關(guān)于調(diào)整企業(yè)職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問題的通知》（豫勞社養(yǎng)老〔2017〕36號(hào)），本著公平合理的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議并遵守執(zhí)行。
第一、乙方保證其是 所有法定繼承人的代理人，并已經(jīng)取得口頭及書面授權(quán)，其與甲方簽訂的本協(xié)議對(duì)所有法定繼承人均產(chǎn)生法律效力。
第二、雙方確認(rèn) 是非因工死亡；
第三、乙方自愿放棄就甲方同死者 發(fā)生及終止勞動(dòng)關(guān)系及因死者 非因工死亡事宜所引發(fā)的仲裁、訴訟的權(quán)利。 第四、 死亡后火化等事務(wù)及一切費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)及處理。
第五、甲方依法、按雙方友好協(xié)商決定，一次性支付給乙方（ 非因工死亡補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用）人民幣 元整作為補(bǔ)償。
第五、 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方簽名并捺指模： 代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
甲方：
鑒于： 于20 年 月 日 分時(shí) 分在前往甲方積家御景項(xiàng)目上班途中突發(fā)心肌梗塞，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)代表死者工作單位的.甲方和代表死者親屬的乙方（系死者 的配偶、父母、成年子女）就 死亡待遇等問題的處理達(dá)成如下協(xié)議：
一、 乙方屬于非因工死亡，甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、 一次性困難補(bǔ)助費(fèi)以及死者喪葬費(fèi)等其他全部費(fèi)用。上述費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬元（大寫： 萬元），甲方在2017年 月 日前一次性支付。乙方應(yīng)提供相關(guān)資料、證件并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，涉及的賠付費(fèi)用已包含在上述費(fèi)用總額中。
二、 本協(xié)議系甲、乙雙方真實(shí)意思表示，屬于雙方就 死亡事件終結(jié)性處理方案，乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷、仲裁、訴訟及其他權(quán)利。乙方收到上述款項(xiàng)后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權(quán)利和法律責(zé)任。同時(shí)，本協(xié)議履行后雙方也不存在任何其他有關(guān)死者勞動(dòng)關(guān)系的爭(zhēng)議或其他未了事項(xiàng)。
三、 此協(xié)議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
見證人：
簽訂日期：2017年 月 日
甲方：xx物業(yè)管理有限公司，法定代表人：xx
委托代理人：xx，xx
乙方： ，男， 歲，住址 ，身份證號(hào)： 系受害人xx之 (寫明與受害人的關(guān)系)。
甲方單位職工xx，于x年x月x日在xx人壽保險(xiǎn)公司值夜班期間意外死亡。后經(jīng)xxx單位檢驗(yàn)，xx血液中酒精含量為xxmg/ml，可認(rèn)定為醉酒，基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定xx為非因工傷死亡。xx于××××年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：
為妥善處理xx非因工死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《河南省關(guān)于調(diào)整企業(yè)職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問題的通知》等有關(guān)法律法規(guī)文件的規(guī)定，現(xiàn)甲乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，就賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十五
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________
乙方(死者直系親屬)：_________
身份證號(hào)碼：_________
乙方父親(死者)(身份證號(hào)碼)于_________年_________月_________日入職甲方，并于_________年_________月_________日凌晨(下班時(shí)間)突發(fā)疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關(guān)事宜，在平等自愿的'基礎(chǔ)上達(dá)成本協(xié)議：
一、乙方確認(rèn)：
1、死者發(fā)病及死亡不在上班時(shí)間和上班地點(diǎn)，亦非工作原因，屬于非因工死亡;
2、甲方在事發(fā)第一時(shí)間通知了乙方，并支付了搶救費(fèi)及乙方等人的食宿費(fèi)余元;
3、乙方屬于死者的全部第一順序繼承人，除此之外沒有其他第一順序繼承人;
4、死者在甲方工作的工資、福利已經(jīng)發(fā)放完畢。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡補(bǔ)償款(包括但不限于供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金、喪葬費(fèi)、一次性撫恤金等所有有可能需要甲方承擔(dān)的款項(xiàng))人民幣元。
三、乙方指定如下第收款方式：
1、現(xiàn)金：_________
2、銀行轉(zhuǎn)賬：_________
3、戶名：_________
4、賬號(hào)：_________
5、開戶行：_________
四、乙方收到上述款項(xiàng)后，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責(zé)任。
五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權(quán)利，則乙方應(yīng)當(dāng)從已收補(bǔ)償款中依法分配給權(quán)利主張者，確保其不向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)退還補(bǔ)償款并承擔(dān)違約責(zé)任。
六、乙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議事項(xiàng)內(nèi)容保密。
七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________
_________年_________月_________日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十六
法定代表人：(以下簡(jiǎn)稱甲方)__________
___男____年__月__日生民族_族
住址：____________
身份證號(hào)：_________(以下簡(jiǎn)稱乙方)
____年__月__日乙方被甲方招收為員工，工種為操作工。____年__月__日，乙方在工作中操作失誤造成____，經(jīng)___醫(yī)院治療，現(xiàn)已痊愈。乙方治療期間的費(fèi)用均由甲方交納，同時(shí)甲方按月給乙方發(fā)放工資。此雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性補(bǔ)償乙方一切經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)___乙方領(lǐng)款后給甲方出具收條。
二、乙方收款后不再以任何理由、任何形式找甲方索款。
三、此協(xié)議簽訂后，任何一方不得反悔。
四、此協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字或蓋章后生效
甲方：__________乙方：__________
日期：__________
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十七
依照《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，就邵陽市金馬礦業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱乙方)使用馬頭橋鎮(zhèn)游馬村組(以下簡(jiǎn)稱甲方)土地修建一條寬8米的通車道路等事宣達(dá)成如下協(xié)議：
一、占地范圍：游馬村組。
二、占地補(bǔ)償及繳納方式：
修建道路是造福當(dāng)?shù)匕傩盏囊患檬?，?yīng)得到廣大村民的支持，現(xiàn)公司對(duì)占地進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，該補(bǔ)償分1次支付(補(bǔ)償金額丈量后見附表)。
三、相關(guān)權(quán)利義務(wù)：簽訂合同后，甲方保證:。
1、全力配合乙方進(jìn)行山林土地面積的丈量工作，保證乙方正常修路施工;。
2、負(fù)責(zé)清理好地上附著物、樹木等;。
3、施工過程涉及本組中村民阻礙等問題，甲方應(yīng)無條件配合處理。
4、道路修建完成后乙方企業(yè)享有免費(fèi)使用該道路，同時(shí)甲方不得以任何灰塵、噪音等理由加以阻礙通行或索要任何費(fèi)用。
5、道路修建完后乙方會(huì)經(jīng)常進(jìn)行不定期的`維護(hù)工作，甲方應(yīng)當(dāng)積極性配合不得阻撓。
6、從修建完工，順利通行日算起，乙方保證對(duì)此道路在20__年春對(duì)此路段進(jìn)行硬化，如乙方在規(guī)定期限內(nèi)未對(duì)此路面進(jìn)行硬化，乙方有權(quán)對(duì)此通道進(jìn)行管制，直止乙方把此路面硬化完工，除此之外，甲方無任何理由阻路。
四、違約責(zé)任：如甲方違約，需返還乙方付的占地補(bǔ)償費(fèi)，并承擔(dān)給乙方帶來的所有經(jīng)濟(jì)損失;乙方違約，甲方不退還占地費(fèi)，并對(duì)土地重新享有處分權(quán)。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各壹份，當(dāng)?shù)卣环?。本協(xié)議自簽字日起生效。
六、合同履行期間，遇未盡事宣，雙方協(xié)商解決。當(dāng)協(xié)商無法解決時(shí)，可通過法院訴訟。
甲方簽字(蓋章)________乙方(蓋章)________。
法定代表人________見證人簽字________。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十八
甲方：
乙方：(系死者之妻)，身份證號(hào)碼：
(系死者之子)，身份證號(hào)碼：
(系死者之父)，身份證號(hào)碼：
(系死者之母)，身份證號(hào)碼：
乙方之夫系甲方雇傭人員，____年____月____日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)____醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。，男，身份證號(hào)碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用)，該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于____年____月____日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方____個(gè)人賬戶，開戶行為____銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
(1)乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十九
甲方(用人單位）：
乙方(勞動(dòng)者)：
甲、乙雙方就乙方工傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，可根據(jù)按國(guó)家勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)至三級(jí)的'勞動(dòng)能力喪失程度，自愿達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、甲方向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘津貼、一次性護(hù)理費(fèi)、安家補(bǔ)助費(fèi)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)人民幣元（大寫：整）。
二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼、加班費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金均已支付。
三、甲方除支付上述款項(xiàng)外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生的其它任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，且今后(包括入職后的社保費(fèi)及住房公積金)不得以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇二十
乙方：________
因甲方發(fā)展需征用乙方土地，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，征用方應(yīng)對(duì)所征用土地上的青苗予以補(bǔ)償。現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就相關(guān)補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次青苗補(bǔ)償?shù)腵范圍：東沿;南至新水渠;西至甲方公司圍墻;北至。(見甲方新增用地紅線圖)
二、此次補(bǔ)償?shù)那嗝缙贩N及數(shù)量經(jīng)甲乙雙方現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收后確定，甲方按與乙方協(xié)商確定的單價(jià)，支付乙方青苗補(bǔ)償費(fèi)________元。(詳情見附表)
三、本協(xié)議簽訂后五個(gè)工作日內(nèi)，甲方一次性支付乙方所有青苗補(bǔ)償費(fèi)。乙方在收到甲方支付的費(fèi)用后，應(yīng)負(fù)責(zé)做好甲方征用土地的協(xié)調(diào)工作，確保土地征用的落實(shí)。
四、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：________
乙方(蓋章)：________
甲方(簽字)：________
乙方(簽字)：________
簽約時(shí)間：____年________月________日
工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇二十一
委托代理人：__
乙方：___、，系死亡人___之父母。
乙方___供養(yǎng)的全體親屬處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工___20xx年5月日參加工作，于20xx年6月__日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有____疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡?；谏鲜鍪聦?shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定___為非工傷死亡。___于____年__月__日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名____年齡____出生日期____職業(yè)____家庭住址____
母親：姓名____年齡____出生日期____職業(yè)____家庭住址____
為妥善處理___死亡的`善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20xx元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于___的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：(蓋印)____
委托代理人：____
乙方：____
簽訂時(shí)間：____年____月____日星期____
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