獎(jiǎng)狀是對(duì)個(gè)人或團(tuán)體在某方面取得優(yōu)異成績(jī)或貢獻(xiàn)的一種正式表彰。在總結(jié)中可以提出問(wèn)題或引用名人名言，引起讀者的注意和思考。通過(guò)閱讀這些范文，我們可以提升自己的寫(xiě)作水平和文采。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇一
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申請(qǐng)__________________人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
人民調(diào)解協(xié)議書(shū)
編號(hào):___________
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛簡(jiǎn)要情況：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
__________________________________________________________ 本協(xié)議一式________ 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）____________
調(diào)解筆錄
回訪記錄
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
買(mǎi)一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買(mǎi)的房子賣(mài)掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢(qián)拿回來(lái)，但拿錢(qián)回來(lái)，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬(wàn)元誠(chéng)意金，8月份又交了1萬(wàn)元誠(chéng)意金，兩次合計(jì)3萬(wàn)元誠(chéng)意金，當(dāng)時(shí)說(shuō)是3萬(wàn)元抵6萬(wàn)元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬(wàn)元整，合計(jì)8萬(wàn)元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請(qǐng)人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇三
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區(qū)________村委會(huì)____________村村民，________年____月____日______時(shí)許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及(_________)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)____________元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
______縣公安局_____派出所
申請(qǐng)人：__________________
________年____月____日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問(wèn)題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿(mǎn)意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬(wàn)元；
3、劃撥5萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇五
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門(mén)診住院號(hào)為_(kāi)______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇七
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向××勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
年月日
--
申請(qǐng)人：××市×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)。
申請(qǐng)人孫××對(duì)××省高級(jí)人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號(hào)民事判決，申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求最高人民法院對(duì)××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚(yú)害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯(cuò)誤，依法計(jì)算直接損失金額，并追加間接損失補(bǔ)償，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，并使國(guó)家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實(shí)施。
2、訴訟費(fèi)用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
××市×××魚(yú)場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚(yú)業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級(jí)人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見(jiàn)附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)魚(yú)害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對(duì)此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實(shí)，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測(cè)站作出的《×××××魚(yú)塘死魚(yú)事故調(diào)查與鑒定意見(jiàn)》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚(yú)類(lèi)資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚(yú)塘養(yǎng)殖魚(yú)種及數(shù)量的計(jì)算數(shù)額的肯定意見(jiàn)等科學(xué)鑒定意見(jiàn)作為事實(shí)依據(jù)（見(jiàn)附件2、3、4）。該判決對(duì)賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國(guó)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》見(jiàn)附件5）。盡管數(shù)字采用了計(jì)算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見(jiàn)附件3中的“幾點(diǎn)說(shuō)明”），再者對(duì)污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說(shuō)來(lái)一審判決還是基本上維護(hù)了養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補(bǔ)了養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書(shū)，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費(fèi)判定由受害人養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計(jì)算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實(shí)和適用法律上均有錯(cuò)誤。
基于上述情況，申請(qǐng)人特向最高人民法院提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)國(guó)家最高的執(zhí)法機(jī)關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請(qǐng)?zhí)岢鲆韵聨c(diǎn)理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚(yú)場(chǎng)32萬(wàn)多元的直接損失一事，是違背事實(shí)和法律的。在一、二審中對(duì)于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)造成嚴(yán)重的'漁業(yè)災(zāi)害的基本事實(shí)，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見(jiàn)的證實(shí)下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對(duì)事實(shí)沒(méi)有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)--引者注）的魚(yú)害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見(jiàn)二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計(jì)算方法上，卻拋開(kāi)農(nóng)業(yè)部明文下達(dá)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》（見(jiàn)附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談?dòng)涗洝弊鳛橐罁?jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的第（三）種計(jì)算方法的公式是f（魚(yú)的死亡量）=m（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×n（起捕規(guī)格，公斤/尾）－f（已捕產(chǎn)量）×s（受污面積）×p（受污水產(chǎn)生物死亡率%）?！痢潦袧O政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計(jì)算出養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)損失的鰱、鳙兩種魚(yú)的成魚(yú)和魚(yú)種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚(yú)苗，一種已為成魚(yú)，一種仍為魚(yú)種。成魚(yú)為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚(yú)，故不減去f。死亡率雖未達(dá)100%，但受到污染的魚(yú)已不能食用，實(shí)際損失率應(yīng)為100%。魚(yú)種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對(duì)這種依照有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)規(guī)定的法定計(jì)算方法不予采用，卻采用走訪得來(lái)的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實(shí)在是難以服人的。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào)，系死者王x之子。
被申請(qǐng)人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王x與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬王x與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，xx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
________年____月____日________年____月____日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇九
、寫(xiě)明申請(qǐng)雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫(xiě)明申請(qǐng)的請(qǐng)求
請(qǐng)求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請(qǐng)人提要解決的問(wèn)題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn)，提出請(qǐng)求主要有；請(qǐng)求要表述明確、具體。可以針對(duì)對(duì)方具體行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請(qǐng)求。
（二）事實(shí)與理由
這部分要寫(xiě)清楚提出請(qǐng)求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請(qǐng)書(shū)必須寫(xiě)明對(duì)方侵犯申請(qǐng)人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及造成的結(jié)果，指出爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請(qǐng)請(qǐng)求合理合法。例如，對(duì)被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過(guò)重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請(qǐng)求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過(guò)程中核對(duì)查實(shí)。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱(chēng)地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書(shū)上簽名。但是在實(shí)際工作中，協(xié)議書(shū)基本上無(wú)法載明這些事項(xiàng)，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)”兩項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)榘凑諚l例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會(huì)才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個(gè)人和組織均無(wú)權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議糾紛，在沒(méi)有提交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定之前，顯然無(wú)法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時(shí)雙方協(xié)商解決，無(wú)法在協(xié)議書(shū)上載明事故的原因和事故等級(jí)，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項(xiàng)規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事?tīng)?zhēng)議的處理。其中患方提起訴訟的最常見(jiàn)理由就是雙方和解中，患方對(duì)有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對(duì)協(xié)議撤銷(xiāo)或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
在實(shí)踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，與事故爭(zhēng)議無(wú)關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈(zèng)與，不能計(jì)算在法院的判決額內(nèi)。對(duì)此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈(zèng)與，也應(yīng)屬于附條件的贈(zèng)與，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈(zèng)與，如果接受贈(zèng)與的一方不能滿(mǎn)足贈(zèng)與方提出的條件和要求，贈(zèng)與行為可以撤銷(xiāo)。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十一
尊敬的人民政府：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：周xx。
被申請(qǐng)人（原審原告）：唐xx，男，出生于1972年8月7日，住所地：潼南縣xx村9組xx號(hào)。
申請(qǐng)人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（2011）沙法民初字第359號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
1、撤銷(xiāo)（2011）沙法民初字第3509號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》；
2、改判駁回被申請(qǐng)人訴訟請(qǐng)求；
3、本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
申請(qǐng)人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院《2011》沙法民初字第359號(hào)《民事調(diào)解書(shū)》協(xié)議內(nèi)容：雙方從2010年10月28日起建立勞動(dòng)關(guān)系，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)再審。
一、原審調(diào)解在程序上沒(méi)有遵循《民事訴訟法》第7條關(guān)于人民法院審理民事案件必須以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的原則，主持雙方達(dá)成的調(diào)解協(xié)議與事實(shí)完全不符。
1、本申請(qǐng)人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。申請(qǐng)人通過(guò)招標(biāo)方式將承建的某某住房項(xiàng)目部分勞務(wù)分包給重慶碩豐建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實(shí)的，是該單位曾經(jīng)使用的公章。而碩豐公司系通過(guò)報(bào)紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒(méi)有能力核實(shí)該公章真假。
2、被申請(qǐng)人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎(chǔ)孔樁水鉆勞務(wù)，不屬于《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動(dòng)者。代表碩豐公司與申請(qǐng)人簽訂《勞務(wù)分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎(chǔ)水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨(dú)立樁柱基及條形基礎(chǔ)部分的水鉆勞務(wù)以包干價(jià)方式承包給乙方。被申請(qǐng)人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請(qǐng)人妻子王元翠還代表李明全領(lǐng)取勞務(wù)費(fèi)用，在其領(lǐng)款時(shí)出具給胡小羽的《擔(dān)保證明》的前言部分載明："某某項(xiàng)目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權(quán)代表王元翠承諾"。顯然，《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》和《擔(dān)保證明》充分證明被申請(qǐng)人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關(guān)系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動(dòng)者。因本申請(qǐng)人并非《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》的當(dāng)事人，也不知曉《擔(dān)保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。
二、原審調(diào)解達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容不符合法律規(guī)定。
1、被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間沒(méi)有直接的法律關(guān)系，更不存在直接的勞動(dòng)關(guān)系。
2、新證據(jù)證明的事實(shí)是：被申請(qǐng)人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎(chǔ)孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對(duì)該組織或自然人招用的勞動(dòng)者承擔(dān)用工主體責(zé)任。
三、原審調(diào)解的履行，將給本申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)利益不當(dāng)受損的后果，悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向，也違背了民事訴訟調(diào)解制度主要在于解決糾紛、恢復(fù)秩序、實(shí)現(xiàn)和保障社會(huì)和諧的目的。 但是申請(qǐng)人卻根據(jù)原審調(diào)解協(xié)議在認(rèn)定工傷后，以其承包的勞務(wù)費(fèi)收入9000余元作為每月工資標(biāo)準(zhǔn)要求本申請(qǐng)人賠償其傷殘八級(jí)的工傷待遇26萬(wàn)余元--按正常的社平工資標(biāo)準(zhǔn)，八級(jí)工傷待遇僅有10萬(wàn)余元。 無(wú)論是承攬關(guān)系，還是雇用關(guān)系，被申請(qǐng)人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定獲得相應(yīng)的賠償。申請(qǐng)人在與被申請(qǐng)人不存在事實(shí)上和法律上的勞動(dòng)關(guān)系之基礎(chǔ)的情況下，在原審主持下與被申請(qǐng)人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向。
綜上，原審民事調(diào)解書(shū)未對(duì)基本事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定，導(dǎo)致調(diào)解協(xié)議內(nèi)容意思表示不真實(shí)；在實(shí)體處理上沒(méi)有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則，導(dǎo)致當(dāng)事人履行民事調(diào)解協(xié)議內(nèi)容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo)。
申請(qǐng)人：xxx建設(shè)有限公司重慶分公司
20xx年10月6日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十二
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國(guó)的`“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xx
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十三
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向××勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
年月日
--
申請(qǐng)人：××市×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)。
申請(qǐng)人孫××對(duì)××省高級(jí)人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號(hào)民事判決，申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求最高人民法院對(duì)××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚(yú)害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯(cuò)誤，依法計(jì)算直接損失金額，并追加間接損失補(bǔ)償，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，并使國(guó)家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實(shí)施。
2、訴訟費(fèi)用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
××市×××魚(yú)場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚(yú)業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級(jí)人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見(jiàn)附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)魚(yú)害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對(duì)此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實(shí)，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測(cè)站作出的《×××××魚(yú)塘死魚(yú)事故調(diào)查與鑒定意見(jiàn)》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚(yú)類(lèi)資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚(yú)塘養(yǎng)殖魚(yú)種及數(shù)量的計(jì)算數(shù)額的肯定意見(jiàn)等科學(xué)鑒定意見(jiàn)作為事實(shí)依據(jù)（見(jiàn)附件2、3、4）。該判決對(duì)賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國(guó)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》見(jiàn)附件5）。盡管數(shù)字采用了計(jì)算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見(jiàn)附件3中的“幾點(diǎn)說(shuō)明”），再者對(duì)污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說(shuō)來(lái)一審判決還是基本上維護(hù)了養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補(bǔ)了養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書(shū)，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費(fèi)判定由受害人養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計(jì)算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實(shí)和適用法律上均有錯(cuò)誤。
基于上述情況，申請(qǐng)人特向最高人民法院提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)國(guó)家最高的`執(zhí)法機(jī)關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請(qǐng)?zhí)岢鲆韵聨c(diǎn)理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚(yú)場(chǎng)32萬(wàn)多元的直接損失一事，是違背事實(shí)和法律的。在一、二審中對(duì)于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)造成嚴(yán)重的漁業(yè)災(zāi)害的基本事實(shí)，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見(jiàn)的證實(shí)下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對(duì)事實(shí)沒(méi)有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)--引者注）的魚(yú)害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見(jiàn)二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計(jì)算方法上，卻拋開(kāi)農(nóng)業(yè)部明文下達(dá)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》（見(jiàn)附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談?dòng)涗洝弊鳛橐罁?jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的第（三）種計(jì)算方法的公式是f（魚(yú)的死亡量）=m（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×n（起捕規(guī)格，公斤/尾）－f（已捕產(chǎn)量）×s（受污面積）×p（受污水產(chǎn)生物死亡率%）?！痢潦袧O政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計(jì)算出養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)損失的鰱、鳙兩種魚(yú)的成魚(yú)和魚(yú)種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚(yú)苗，一種已為成魚(yú)，一種仍為魚(yú)種。成魚(yú)為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚(yú)，故不減去f。死亡率雖未達(dá)100%，但受到污染的魚(yú)已不能食用，實(shí)際損失率應(yīng)為100%。魚(yú)種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對(duì)這種依照有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)規(guī)定的法定計(jì)算方法不予采用，卻采用走訪得來(lái)的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實(shí)在是難以服人的。
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申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十四
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
20xx年x月x日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十五
公安局交警大隊(duì)：
申請(qǐng)人：____性別____年齡___身份證號(hào)_____
聯(lián)系電話住址或單位
于___年___月__日___時(shí)__分，在發(fā)生，貴大隊(duì)做出號(hào)事故認(rèn)定書(shū)。申請(qǐng)人在事故中負(fù)責(zé)任。
申請(qǐng)人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴大隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十六
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十七
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xx
20xx年02月27日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十八
xxx:
申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xxxxxxx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的`精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問(wèn)題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿(mǎn)意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬(wàn)元；
3、劃撥5萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十九
申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱(chēng)）性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名：性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二十
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二十一
糾紛簡(jiǎn)要情況：xx申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的'院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問(wèn)題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿(mǎn)意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬(wàn)元；
3、劃撥5萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指印）
20xx年xx月xx日
申請(qǐng)律師調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二十二
申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請(qǐng)人
姓名：______________
性別：______________
身份證號(hào)碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人就糾紛一案，申請(qǐng)人提出(寫(xiě)明申請(qǐng)人的具體仲裁請(qǐng)求)
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__________________。
本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請(qǐng)人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。
申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)蓋章)
______年______月______日
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