獎(jiǎng)狀是對(duì)個(gè)人或團(tuán)體在某方面取得優(yōu)異成績或貢獻(xiàn)的一種正式表彰?？偨Y(jié)要簡明扼要，突出重點(diǎn)，避免廢話和贅述。以下是小編為大家收集的總結(jié)范文，希望能給大家?guī)硪恍﹩l(fā)。
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇一
市中級(jí)人民法院：
貴院受理的集團(tuán)和熱電有限公司建設(shè)工程合同糾紛，管轄權(quán)異議上訴一案。我方對(duì)原告提供的建設(shè)項(xiàng)目竣工報(bào)告中的這一個(gè)證據(jù)有所異議，認(rèn)為該證據(jù)系原告變?cè)於桑撟C據(jù)備注欄中關(guān)于管轄，免責(zé)等內(nèi)容的條款均系變?cè)於伞Ｋ圆粦?yīng)該具備法律效率?，F(xiàn)在根據(jù)《民事訴訟法》的.相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行司法鑒定。當(dāng)貴院審理本案的時(shí)候，對(duì)于證據(jù)原件應(yīng)該進(jìn)行質(zhì)證，并且根據(jù)司法鑒定的結(jié)論對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定。原告不能出示該證據(jù)原件或者是證據(jù)原件，是汗改變?cè)熨F院，依法判決將本案移送有管轄權(quán)的法院進(jìn)行審理。若產(chǎn)品該證據(jù)是篡改，依法按民事訴訟追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。申請(qǐng)事項(xiàng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定，如果存在過錯(cuò)，請(qǐng)確定參與度。申請(qǐng)人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經(jīng)貴院受理方案已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論雖然過不成醫(yī)療事故。但從分析意見中可以明確，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)，申請(qǐng)人也堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)院的治療方法存在醫(yī)療過錯(cuò)。
20xx年xx月xx日。
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇二
性別:男;
年齡:___歲;
籍貫:___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村__號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___年_月_日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__年_月_日，傷殘玖級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__年_月_日_時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。__年_月__日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__號(hào)工傷認(rèn)定通知書。__年_月_日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下:
1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇三
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的`治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
xxx市xxx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年月日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇四
__人民法院：
申請(qǐng)人：____，男，__年__月__日生，漢族，農(nóng)民，____。
聯(lián)系電話：______。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、出院后的.護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人王杜輝機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。
事實(shí)與理由：
被告________向法院申請(qǐng)執(zhí)行異議時(shí)提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請(qǐng)人出具的兩張借條的簽名筆跡從運(yùn)筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請(qǐng)人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號(hào)民事判決書確認(rèn)具有真實(shí)性、合法性。為使法院依法查明本案事實(shí)，申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：________
_____年________月________日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇六
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：
20xx年3月11日20時(shí)許，被告駕駛著車主系和西安藍(lán)宇科工貿(mào)有限公司的.號(hào)車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號(hào)車因避讓不當(dāng)駛?cè)雽?duì)向機(jī)動(dòng)車道，與號(hào)車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：
1、右額葉腦挫裂傷，
2、顱底骨折;
3、左枕部硬膜外血腫;
4、雙側(cè)感音神經(jīng)性聾。
于20xx年3月12日入住該醫(yī)院治療，于年月日出院共天;出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復(fù)查，診斷為：雙耳神經(jīng)性聾(聽力損失60db)，顱腦損傷所致精神障礙。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：______有限公司，公司地址：_________。
申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
此致
敬禮
20xx年xx月xx日。
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇八
住址：______________
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：______________
醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻___________因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級(jí)極高危組；
3、腦梗死恢復(fù)期；
4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。
為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_______
____年____月_____日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)當(dāng)事人的傷情重新鑒定。
理由和法律依據(jù)：
申請(qǐng)人系《故意傷害案》的犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現(xiàn)對(duì)xx市xx區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由xx市xx區(qū)公安局xx派出所告之的傷情鑒定意見有異議，請(qǐng)求重新鑒定。理由如下：
根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗(yàn)、檢查傷害案件現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢查筆錄，繪制現(xiàn)場(chǎng)圖，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況和被傷害人的.傷情進(jìn)行照相，并將上述材料裝訂成卷宗?！钡诙l“人身傷情鑒定文書格式和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求。鑒定文書中應(yīng)當(dāng)有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細(xì)目照片。對(duì)用作證據(jù)的鑒定意見，公安機(jī)關(guān)辦案單位應(yīng)當(dāng)制作《鑒定意見通知書》，送達(dá)被害人和違法犯罪嫌疑人?！薄暗谒氖畻l公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。
卷宗內(nèi)的材料應(yīng)當(dāng)包括、傷情照片、等證據(jù)材料、。頭部傷是否具有真實(shí)性，并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達(dá)申請(qǐng)人，頭部輕傷是申請(qǐng)人所為的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足(無關(guān)聯(lián)性)。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定，特向xx市xx區(qū)人民檢察院申請(qǐng)重新鑒定。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人訴_________機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，因計(jì)算賠償金額的需要，現(xiàn)依法申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理期限、營養(yǎng)期限進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)予準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：________
_____年________月________日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對(duì)方當(dāng)事人程______的刑事責(zé)任。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人_______與對(duì)方當(dāng)事人________同住在______鄉(xiāng)______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)_______元。對(duì)方當(dāng)事人_______除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外，還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)_______縣人民醫(yī)院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴(yán)重后果的對(duì)方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構(gòu)成犯罪，追究其刑事責(zé)任，請(qǐng)求對(duì)________的人身損害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，以便確認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人_______的行為構(gòu)成故意傷害罪。
此致
敬禮!
__年__月__日。
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十二
1.申請(qǐng)對(duì)賣盡契約進(jìn)行書寫時(shí)間鑒定;
2.申請(qǐng)對(duì)陳紀(jì)旺在契約上的簽名進(jìn)行筆跡鑒定;
3.申請(qǐng)對(duì)陳紀(jì)旺在契約上的手印進(jìn)行真實(shí)性鑒定。
原告姜_春訴被告應(yīng)_語、陳_、陳_璋、陳_康、陳_芝、陳_如6人房屋買賣合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理，現(xiàn)被告陳_如有正當(dāng)理由懷疑原告提供的'賣盡契約系偽造。特申請(qǐng)法院委托專業(yè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述請(qǐng)求事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定。
此致
_____法院
申請(qǐng)人:____
____年____月____日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十三
（201）初字第號(hào)
申請(qǐng)人：
住所地：
法定代表人譚錦添。
申請(qǐng)事項(xiàng)
對(duì)涉案已完工的工程量進(jìn)行司法鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與工程有限公司建設(shè)工程施工合同糾紛，因雙方對(duì)涉案工程已完工的工程量有爭議，為查明事實(shí)，依照民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定向貴院申請(qǐng)對(duì)涉案已完工的工程量進(jìn)行司法鑒定。
此致
區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
2013年月日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)?jiān)u估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(jià)(建筑面積90.01平方米;建筑結(jié)構(gòu)：磚木)
事實(shí)與理由
遼陽市正一房地產(chǎn)評(píng)估咨詢有限公司作出的評(píng)估報(bào)告依據(jù)不足、事實(shí)不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價(jià)分戶報(bào)告單評(píng)估價(jià)格偏低且評(píng)估單價(jià)依據(jù)不明;第二，沒有現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：沒有根據(jù)委托方提供的資產(chǎn)明細(xì)清單，逐項(xiàng)進(jìn)行了清查核實(shí)，對(duì)資產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行勘察，了解資產(chǎn)使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評(píng)估明細(xì)表;土地使用權(quán)清查評(píng)估明細(xì)表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場(chǎng)、汽車服務(wù)站;第五，估價(jià)機(jī)構(gòu)沒有將分戶的初步估價(jià)結(jié)果向被拆遷人公示7日，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)說明，聽取有關(guān)意見。公示期滿后，估價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向委托人提供委托范圍內(nèi)被拆遷房屋的整體估價(jià)報(bào)告和分戶估價(jià)報(bào)告。委托人應(yīng)當(dāng)向被拆遷人轉(zhuǎn)交分戶估價(jià)報(bào)告。特此，申請(qǐng)遼陽市房地產(chǎn)估價(jià)師委員會(huì)重新鑒定。
此致
遼陽市房地產(chǎn)估價(jià)師委員會(huì)
申請(qǐng)人：
__年12月21日
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服_______區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的.傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__________市中級(jí)人民法院。
申請(qǐng)人：______________。
_______年_______月_______日。
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十六
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
編號(hào)：
申請(qǐng)人：浙江省湖州市x有限公司。
受傷害職工：沈。
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系。
申請(qǐng)人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號(hào)。
郵政編碼：313000。
聯(lián)系電話：0572-。
填表日期：x年x月xx日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制。
不申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇十七
申請(qǐng)人：
監(jiān)護(hù)人：
被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：
日期：
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