個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖(通用18篇)

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個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖(通用18篇)
時(shí)間:2023-11-05 01:06:09     小編:雅蕊

現(xiàn)代科技的快速發(fā)展給我們的生活帶來(lái)了很多便利和改變。在寫(xiě)總結(jié)時(shí),我們可以選擇適當(dāng)?shù)钠托问剑员愀玫乇磉_(dá)自己的想法。我們整理了一些總結(jié)的好例子,希望能給您總結(jié)寫(xiě)作提供一些參考和思路。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇一

(一)、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。

3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇二

1.6在上下班途中,受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的;。

1.7法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

2、《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:

2.1在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;。

2.2在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。

2.3職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

3、但是如果有下列情形之一的,不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷:

3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。

3.2醉酒導(dǎo)致傷亡的;。

3.3自殘或者自殺的。

《工傷保險(xiǎn)條例》。

出現(xiàn)下列情況時(shí),勞動(dòng)保障行政部門(mén)不予受理工傷鑒定申請(qǐng),并發(fā)出不予受理通知書(shū)。

1、不符合申請(qǐng)時(shí)效規(guī)定的;。

2、所述傷害基本事實(shí)不清、材料不全的;。

3、不符合管轄權(quán)規(guī)定或者無(wú)書(shū)面委托代理關(guān)系的;。

4、當(dāng)事人就傷害待遇向人民法院提起訴訟,人民法院判決所認(rèn)定事實(shí)不在工傷范圍的;。

6、出現(xiàn)其他與本辦法不符的情況。

延伸閱讀:

工傷鑒定。

勞動(dòng)能力鑒定流程。

首先明確一點(diǎn):沒(méi)有勞動(dòng)合同也可以申請(qǐng)工傷鑒定,按照新勞動(dòng)保護(hù)法沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同只要是產(chǎn)生雇傭關(guān)系,在勞動(dòng)期間發(fā)生意外就是工傷。但要證明職工與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系。證明勞動(dòng)關(guān)系后可依據(jù)下列規(guī)定進(jìn)行:

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定,職工發(fā)生事故傷害,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日起三十日內(nèi),向勞動(dòng)保障部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

用人單位未提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起一年內(nèi),可以直接向單位所在地勞動(dòng)保障部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)領(lǐng)取);。

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;。

(三)醫(yī)療診斷證明書(shū)(包括門(mén)診病歷、急診病歷、住院病歷的復(fù)印件);。

勞動(dòng)保障部門(mén)收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起六十日內(nèi)作出《工傷認(rèn)定書(shū)》,并通知單位和職工或親屬。職工憑《工傷認(rèn)定書(shū)》可以申請(qǐng)工傷傷殘鑒定和享受工傷待遇。

延伸閱讀:

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇三

工傷認(rèn)定范圍:。

各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶,凡用人單位在臨淄區(qū)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)分處參加工傷保險(xiǎn)的或雖未參加工傷保險(xiǎn)但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位),由區(qū)人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行工傷認(rèn)定。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)同意,申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

1、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);。

2、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū);。

3、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1份(封面申請(qǐng)人處加蓋單位公章);。

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;。

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);。

10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的,提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;。

11、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄。

同時(shí)屬于下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料:

1、職工死亡的,提交死亡證明;。

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。

9、人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要求必須提供的其他材料。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇四

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

日期:

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇五

現(xiàn)住

法定代理人:,男,年月日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之父)

法定代理人:,女,年月日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之母)

被申請(qǐng)人:,女,年月日出生,漢族,x廠退休工人,

現(xiàn)住

申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人:

法定代理人:

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇六

xxxx市人民法院:

申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

月 日

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇七

工傷是指勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)或者與職業(yè)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng)時(shí)所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。下面由本小編精心整理的單位工傷鑒定個(gè)人。

申請(qǐng)書(shū)。

希望可以幫到你哦!

申請(qǐng)人:,女,19xx年x月xx日出生,漢,籍貫江蘇,

?。?/p>

工作單位:xx市xx小學(xué)。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師,1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,故列明相關(guān)法律規(guī)定如下:

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因,有下列情形之一者,應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡):

7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師工傷的認(rèn)定工作,其具體程序包括:

4.各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。

此致

xx市xx小學(xué)。

申請(qǐng)人(簽字):

20xx年x月xx日。

申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人:

月日。

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人(簽字):××。

××××年××月××日。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇八

地址:xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層

電話:0571—xxxxxx

傳真:0571—xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng):

事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》"檢驗(yàn)情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

申請(qǐng)人認(rèn)為,(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的,兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。

同時(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中,當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭,調(diào)取新的物證,申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定,辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)時(shí)間:

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇九

在工作中難免會(huì)遇到工傷的情況,如果在工作單位不給做工傷鑒定的時(shí)候。職工可以選擇自己進(jìn)行工傷鑒定,只是需要提交工傷鑒定的申請(qǐng)書(shū),下面大家就跟小編一起來(lái)看看個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)如何書(shū)寫(xiě)吧。

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

本人是xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼:xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名):xxx。

x年x月x日。

單位意見(jiàn):xxx。

以廣州市為例。

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的.住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。

3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;。

(二)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書(shū)、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。

3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。

4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。

(三)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

2、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。

3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。

4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十

____市人民法院:

你院受理的`原告____侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告__對(duì)鑒定結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的’傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1____2______3_____。

在此,被告___請(qǐng)求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

____年____月____日。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十一

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;

(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));

職工本人無(wú)法申請(qǐng)、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,應(yīng)同時(shí)提交申請(qǐng)人身份證明及申請(qǐng)人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門(mén)出具的證據(jù)材料:

(一)屬于交通事故的,提交公安交警管理部門(mén)確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;

(四)因公外出期間失蹤的,提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。

申請(qǐng)人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部申請(qǐng)材料。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

日期:

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十二

下面是小編為大家整理的,供大家參考。

廣義的工傷鑒定包括勞動(dòng)能力鑒定和致殘等級(jí)鑒定,狹義的工傷鑒定指致殘等級(jí)鑒定。下面是小編給大家?guī)?lái)的2022工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板,希望能幫助到大家!

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

工作崗位:巖工

聯(lián)系電話:

家庭地址:

事故發(fā)生經(jīng)過(guò):

20__年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開(kāi)放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫,血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

1、申報(bào)

(1)單位申請(qǐng)

職工發(fā)生傷亡事故后,用人單位應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告,并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》。同時(shí),應(yīng)在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認(rèn)診之日起30日內(nèi)填表寫(xiě)并提交《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關(guān)材料。

未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門(mén)出具的查詢證明。

(2)職工或直系親屬申請(qǐng)

用人單位未在規(guī)定期限申請(qǐng)認(rèn)定的,職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

2、受理

如職工或其直系親屬的申請(qǐng)超過(guò)一年的期限,或不符合管轄權(quán)規(guī)定,勞動(dòng)保障行政部門(mén)將不予受理,出具《不予受理決定書(shū)》。如申請(qǐng)材料不全的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)當(dāng)場(chǎng)或在7個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知申請(qǐng)人。

3、調(diào)查

對(duì)職工或直系親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)用人單位發(fā)出《工傷認(rèn)定協(xié)查通知書(shū)》,要求單位提供相關(guān)材料,單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)如實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù),在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的,視為對(duì)職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無(wú)異議。

如有需要,勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)據(jù)實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù)或證據(jù)線索,參保單位有意隱瞞傷亡事故真相,提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的,工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒絕支付工傷保險(xiǎn)待遇的各項(xiàng)費(fèi)用,轉(zhuǎn)由用人單位負(fù)擔(dān)。

4、認(rèn)定

勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)在正式受理之日起60日內(nèi)做出認(rèn)定結(jié)論,開(kāi)出《工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)》。工傷認(rèn)定結(jié)論作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)用人單位和職工或其直親屬,并抄送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

由此可見(jiàn),申請(qǐng)工傷鑒定的時(shí)效是一年,具體到申請(qǐng)工傷鑒定時(shí)間超過(guò)一年怎么辦,則要看具體情況。如果屬于非職工個(gè)人原因?qū)е掠馄诘?,職工可以繼續(xù)向當(dāng)?shù)厝松绮块T(mén)提出工傷鑒定,即使超期也沒(méi)有關(guān)系,只要能夠出具證明。如果人社部門(mén)不受理的話,職工還可以通過(guò)民事訴訟解決。

工傷一般是在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后,由縣以上勞動(dòng)鑒定委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行的評(píng)定傷殘等級(jí)。

因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的,應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng):

1、醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng);

2、醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng);

3、申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定的,應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。

申請(qǐng)因病致殘或非因工致殘的等級(jí)評(píng)定和其他鑒定的,按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請(qǐng)。 自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后,工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的,可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。

被鑒定人或其近親屬提出申請(qǐng)的,被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定;

用人單位單獨(dú)申請(qǐng)的,被鑒定人應(yīng)已滿最長(zhǎng)工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定。

綜上所述,關(guān)于工傷鑒定是怎么鑒定的問(wèn)題,首先,工傷鑒定的申請(qǐng)可以由用人單位、受傷職工或者其直系親屬提出,鑒定機(jī)構(gòu)為設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì),鑒定機(jī)構(gòu)在接受申請(qǐng)后60天內(nèi)做出鑒定結(jié)論,最長(zhǎng)不超過(guò)90天,職工收到鑒定結(jié)果后有異議的可以在15天內(nèi)向省級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)提出鑒定申請(qǐng)。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十三

申請(qǐng)人:

法定代表人:

地址:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由:

王aa系申請(qǐng)人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間,王aa因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王aa進(jìn)行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:xx

年月日

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十四

申請(qǐng)書(shū)。

申請(qǐng)人:河南光速網(wǎng)絡(luò)通信工程有限公司。

住所地:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

申請(qǐng)請(qǐng)求。

申請(qǐng)法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)司百靈的傷予以重新鑒定。

事實(shí)與理由。

一、法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈的護(hù)理期評(píng)估意見(jiàn)超出了傷殘鑒定的范圍。

二、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評(píng)估意見(jiàn)缺乏法律根據(jù),適用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤。

三、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評(píng)估意見(jiàn)結(jié)論明顯錯(cuò)誤。

雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)司百靈護(hù)理期的評(píng)估適用了《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》,但是根據(jù)此規(guī)范5.7-5.10之規(guī)定,五級(jí)至十級(jí)傷殘均無(wú)護(hù)理依賴(lài)。在無(wú)護(hù)理依賴(lài)的前提下卻做出司百靈需終生護(hù)理的結(jié)論顯然是錯(cuò)誤的。

四、經(jīng)過(guò)庭審質(zhì)詢本鑒定結(jié)論不能作為定案的依據(jù)。

首先,為確保本次鑒定的客觀性,鑒定人應(yīng)當(dāng)分別接受質(zhì)詢,因?yàn)殍b定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價(jià)值,不分別接受質(zhì)詢定會(huì)影響鑒定結(jié)論的客觀性。其次,本案的鑒定人之一薛長(zhǎng)年拒絕回答被告方的質(zhì)詢,這和只有一個(gè)鑒定人出庭接受質(zhì)詢沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。

綜上所述,申請(qǐng)人認(rèn)為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結(jié)論依據(jù)不足,違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù),特向貴院申請(qǐng)重新鑒定,望貴院予以批準(zhǔn)。

此致鄭州市管城回族區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:-x,年月日出生,漢族現(xiàn)住--x。

被申請(qǐng)人:-x,女,年月日出生,漢族,現(xiàn)住。

申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:。

訴申請(qǐng)人-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理,由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療證明的情況下,擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化,并因手術(shù)致其韌帶損傷,申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘,而安徽司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的,不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況,特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

申請(qǐng)人:,年月日出生,漢族,x小學(xué)學(xué)生,

現(xiàn)住。

法定代理人:,男,年月日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之父)。

法定代理人:,女,年月日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之母)。

被申請(qǐng)人:,女,年月日出生,漢族,x廠退休工人,

現(xiàn)住。

申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人:。

法定代理人:。

申請(qǐng)人:張學(xué)輝,浙江京衡律師事務(wù)所律師。

地址:杭州市杭大路黃龍世紀(jì)廣場(chǎng)c區(qū)九層,

申請(qǐng)事項(xiàng):。

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人,申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的,某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》有異議,特此申請(qǐng)重新鑒定事實(shí)與理由:。

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》"檢驗(yàn)情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"。

申請(qǐng)人認(rèn)為,(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的,兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。

同時(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中,當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭,調(diào)取新的物證,申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定,辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致某某市人民法院

申請(qǐng)人:張學(xué)輝律師。

20xx年6月20日。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十五

____市人力資源和社會(huì)保障局:

本人__,男,漢族,__年__月__日出生;身份證號(hào)碼為………;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話__。

本人于20__年__月__日16:30左右,在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過(guò)程中,本人……。.(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折?,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十六

__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

本人是___(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼:____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名):___

_年_月_日

單位意見(jiàn):___

單位蓋章:

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十七

申請(qǐng)人:_______________,性別_____,________年________月________日出生,民族_____,籍貫,住________市________街,身份證號(hào)碼:_______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人:___________公司,地址:___________。

法定代表人:_______________,任__________職務(wù),聯(lián)系電話:_______________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進(jìn)入該公司,在__________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間,發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為_(kāi)_________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字):___________

________年________月________日

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)樣板圖篇十八

申請(qǐng)人:河南國(guó)基律師事務(wù)所律師張偉、李權(quán)民,系被告人張?jiān)拼滢q護(hù)人,聯(lián)系電話:

申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)人對(duì)鄭州市管城回族區(qū)價(jià)格認(rèn)證中心管價(jià)認(rèn)鑒(20xx)308號(hào)《涉案物品價(jià)格鑒定結(jié)論書(shū)》的鑒定結(jié)論不服,請(qǐng)求對(duì)本案涉案物品價(jià)值重新組織鑒定。

事實(shí)與理由:

貴院正在審理的被告人張?jiān)拼渖嫦颖I竊罪一案,本所律師作為被告人張?jiān)拼涞霓q護(hù)人,在依法查閱案件事實(shí)和材料后,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)審查后認(rèn)為,本案鄭州市管城回族區(qū)價(jià)格認(rèn)證中心管價(jià)認(rèn)鑒(20xx)308號(hào)《涉案物品價(jià)格鑒定結(jié)論書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鑒定書(shū)”)存在若干重大違法和錯(cuò)誤之處,為便于貴院查明案件事實(shí),公正判決,特申請(qǐng)重新鑒定。主要理由如下:

一、涉案物品價(jià)格認(rèn)證主體資格存在疑問(wèn)。

鑒定書(shū)沒(méi)有附鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人員的資格證書(shū),無(wú)法確定其是否具有價(jià)格鑒定的資格。

根據(jù)《價(jià)格認(rèn)證中心工作管理辦法》、《河南省贓物罰沒(méi)物管理?xiàng)l例》、《鄭州市涉案物品鑒證程序》的相關(guān)規(guī)定,價(jià)格認(rèn)證應(yīng)由具有相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)并具有相關(guān)資格的鑒定人員作出,本案中,鑒定書(shū)既沒(méi)有附鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證書(shū),也沒(méi)有附鑒定人員的資格證書(shū),因此無(wú)法確定鑒定主體是否具有鑒定資格,也無(wú)法確定鑒定書(shū)的效力。

二、鑒定書(shū)鑒定方法不科學(xué),鑒定結(jié)論數(shù)額與被盜物品真實(shí)價(jià)值不符。

本案中,涉案手機(jī)購(gòu)買(mǎi)價(jià)格為6。8萬(wàn)元,是名符其實(shí)的奢侈品,盡管涉案手機(jī)購(gòu)買(mǎi)僅3個(gè)多月,其實(shí)體性貶值、功能性貶值程度可能較低,但手機(jī)作為消費(fèi)品,其經(jīng)濟(jì)性貶值很快,一經(jīng)購(gòu)買(mǎi),其價(jià)值即無(wú)法再用購(gòu)買(mǎi)價(jià)值衡量。故鑒定書(shū)所用成本法所得結(jié)論不科學(xué)、不合理。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理盜竊案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》第五條第(二)款第9項(xiàng)、10項(xiàng)、第11項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)已陳舊、殘損或者使用過(guò)的被盜物品,應(yīng)當(dāng)結(jié)合作案當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)赝?lèi)物品的價(jià)格和被盜時(shí)的殘舊程序進(jìn)行折算。

綜上所述,基于本次鑒定結(jié)論存在以上嚴(yán)重違法和錯(cuò)誤之處,申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第一百五十九條之規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)對(duì)本案涉案財(cái)物價(jià)值進(jìn)行重新鑒定。為便于貴院查明案件事實(shí)和公正判決本案,懇請(qǐng)貴對(duì)本鑒定申請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

此致

管城回族區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人:河南國(guó)基律師事務(wù)所律師。

張偉。

李權(quán)民。

20xx年七月十七日。

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