總結(jié)能夠理清思路，凝練經(jīng)驗(yàn)，使得我們的工作和學(xué)習(xí)更加高效。寫總結(jié)時(shí)，我們可以運(yùn)用一些圖表和數(shù)據(jù)來直觀地展示自己的成績(jī)和表現(xiàn)。小編為大家整理了一些優(yōu)秀的總結(jié)范文，可以幫助大家更好地理解和掌握寫作技巧。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇一
第一條為具體貫徹落實(shí)反保險(xiǎn)欺詐工作，進(jìn)一步維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，有效打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域犯罪活動(dòng)，維護(hù)金融秩序，促進(jìn)**保險(xiǎn)業(yè)的科學(xué)健康發(fā)展，制定本職責(zé)。
第二條反保險(xiǎn)欺詐工作站辦公室（下簡(jiǎn)稱“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預(yù)防保險(xiǎn)欺詐行為的長(zhǎng)效機(jī)制。
第四條辦公室的職責(zé)范圍：
1、以理賠環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，防范和打擊保險(xiǎn)欺詐的犯罪行為；
3、主動(dòng)出擊，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)行業(yè)內(nèi)的理賠案件進(jìn)行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機(jī)制，探索建立“高風(fēng)險(xiǎn)客戶”及“高風(fēng)險(xiǎn)從業(yè)人員”資料庫。
4、對(duì)于行業(yè)的反欺詐工作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)總結(jié)工作成果，制定工作計(jì)劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險(xiǎn)欺詐。
工作的宣傳教育活動(dòng)，營造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢(shì)。
第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊(duì)、協(xié)會(huì)及各會(huì)員公司反保險(xiǎn)欺詐工作責(zé)任人組成。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇二
為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為。近日，鹽田河鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照上級(jí)衛(wèi)健部門要求，以“黨風(fēng)清正、院風(fēng)清朗、作風(fēng)清明、醫(yī)風(fēng)清廉”為目標(biāo)，重點(diǎn)在醫(yī)院文化建設(shè)、制度完善、監(jiān)督落實(shí)等方面集中攻堅(jiān)，該院抽調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)保科、藥械科、紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)人及全院醫(yī)師骨干組成工作專班，在各班子成員的帶領(lǐng)下全面開展了專項(xiàng)自查行動(dòng)。
期間，該院針對(duì)醫(yī)?；颊咦≡汉炇稹夺t(yī)?；颊咦≡喉氈?、《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》、診療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)、醫(yī)保用藥、住院病人身份核實(shí)、過度診療等相關(guān)問題進(jìn)行了抽檢巡查，現(xiàn)場(chǎng)分析案例、解讀指導(dǎo)醫(yī)保政策，并針對(duì)夜間住院患者在床情況進(jìn)行了專項(xiàng)督查。
據(jù)介紹，本次行動(dòng)以醫(yī)院住院部、門診部以及村衛(wèi)生室為主要檢查內(nèi)容，目的是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作力度，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪，重點(diǎn)是針對(duì)醫(yī)?；颊呤欠翊嬖谶`法違規(guī)和欺詐騙保行為，避免患者掛床住院、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，杜絕基金的流失。同時(shí)增強(qiáng)了醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的自覺性，進(jìn)一步完善該院醫(yī)保管理體系，提高了醫(yī)療服務(wù)水平，展現(xiàn)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
自查期間，院長(zhǎng)劉勝初強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在正值清廉醫(yī)院建設(shè)工作期間，整頓工作作風(fēng)，建立健全良好的監(jiān)管機(jī)制，要秉承堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化、服務(wù)理念人性化、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的`醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境是鹽田河鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員不懈的追求。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇三
從保險(xiǎn)業(yè)的歷史看,保險(xiǎn)欺詐一直是影響保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場(chǎng)化的大趨勢(shì)下,隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險(xiǎn)欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代保險(xiǎn)經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來看,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,該指引將保險(xiǎn)欺詐定義為“欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項(xiàng)作為或不作為,并將保險(xiǎn)欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險(xiǎn)欺詐是否屬于事前謀劃,將保險(xiǎn)欺詐劃分為機(jī)會(huì)型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對(duì)保險(xiǎn)欺詐尚未形成一個(gè)明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實(shí)質(zhì)上包含了保險(xiǎn)過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險(xiǎn)名義進(jìn)行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機(jī)構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險(xiǎn)合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險(xiǎn)金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實(shí)告知義務(wù)等。三是保險(xiǎn)經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險(xiǎn)從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐和對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的欺詐。如,投保時(shí)不如實(shí)告知,出險(xiǎn)時(shí)故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險(xiǎn)中介對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐,通常稱為“保險(xiǎn)詐騙。如為了騙取保險(xiǎn)金,投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險(xiǎn)事故等。
1.保險(xiǎn)欺詐直接侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。
在第三方為主體的保險(xiǎn)欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險(xiǎn)消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成保險(xiǎn)消費(fèi)者失去獲得合法保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)會(huì),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生或保險(xiǎn)責(zé)任需兌現(xiàn)時(shí),消費(fèi)者無法獲得保險(xiǎn)金。這種情形一旦出現(xiàn),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者而言無疑是“雪上加霜。2.保險(xiǎn)欺詐間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格。
由于假賠案類的保險(xiǎn)欺詐大量存在,保險(xiǎn)公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。美國反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險(xiǎn)索賠欺詐的支出就高達(dá)853億美元,相當(dāng)于每個(gè)美國人為此支出美元。歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)(cea)估計(jì)25個(gè)歐洲國家中涉及保險(xiǎn)欺詐的金額至少達(dá)到80億歐元,相當(dāng)于其年保險(xiǎn)收入的2%;1999年,英國保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)(abi)認(rèn)為的保險(xiǎn)賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個(gè)被保險(xiǎn)人為此多支付了4%的保險(xiǎn)費(fèi)。
3.保險(xiǎn)欺詐侵蝕了保險(xiǎn)公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì),美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險(xiǎn)公司中,30%是因?yàn)榉乐伪ｋU(xiǎn)欺詐不力。保險(xiǎn)欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件的數(shù)量并無準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)的經(jīng)驗(yàn)估計(jì),保險(xiǎn)欺詐約占保險(xiǎn)賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險(xiǎn)業(yè)因欺詐案件形成的損失達(dá)400億元。
4.破壞了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序,損害了保險(xiǎn)業(yè)的形象。保險(xiǎn)欺詐破壞保險(xiǎn)行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融秩序、損害社會(huì)信用、敗壞社會(huì)風(fēng)氣。為騙取保險(xiǎn)金,不惜鋌而走險(xiǎn),謀害被保險(xiǎn)人,還將造成極大的社會(huì)危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、假保單進(jìn)行欺詐,實(shí)質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險(xiǎn)責(zé)任,對(duì)合法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時(shí),這類騙取保費(fèi)的欺詐案件增多,使社會(huì)公眾對(duì)正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險(xiǎn)欺詐是維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的客觀需要。從保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財(cái)產(chǎn)安全權(quán),保證保險(xiǎn)消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險(xiǎn)保障的權(quán)利。
2.反保險(xiǎn)欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要途徑。欺詐活動(dòng)暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險(xiǎn)市場(chǎng)不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實(shí)有效地開展保險(xiǎn)業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險(xiǎn)資金的充足性,又能夠促進(jìn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實(shí)、透明,管理更加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險(xiǎn)公司可以更加精準(zhǔn)地識(shí)別、分散風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力?？梢哉f,反欺詐是保險(xiǎn)公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個(gè)較好的切入點(diǎn),也是當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個(gè)重要組成部分。3.反保險(xiǎn)欺詐是提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時(shí)間之間的矛盾,提高理賠效率。同時(shí),可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動(dòng)型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點(diǎn),在擴(kuò)大社會(huì)效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特征,對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。
4.反保險(xiǎn)欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險(xiǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)要求保險(xiǎn)公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險(xiǎn)欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何開展反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國家,其保險(xiǎn)監(jiān)管部門都設(shè)有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。國際和國內(nèi)反保險(xiǎn)欺詐工作實(shí)踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序,更好地創(chuàng)造保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險(xiǎn)行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險(xiǎn)監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
二、當(dāng)前我國保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀。
2009年7月,_以打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項(xiàng)治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機(jī)關(guān)移交并已立案?jìng)刹樯嫦臃缸锏摹叭侔讣?49起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢(shì)頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機(jī)構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險(xiǎn)欺詐行為主要為保險(xiǎn)詐騙類,尤其是車險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨較大保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)。從保險(xiǎn)欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險(xiǎn)欺詐具有以下特點(diǎn):一是機(jī)會(huì)型欺詐在車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、政策性農(nóng)險(xiǎn)領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險(xiǎn)概率大,保險(xiǎn)公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,向保險(xiǎn)公司超額索賠。在個(gè)別地區(qū)甚至形成了專為機(jī)會(huì)型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計(jì)劃地實(shí)施保險(xiǎn)欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險(xiǎn)詐騙、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。
2011年破獲的寧波車險(xiǎn)“碰瓷團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險(xiǎn)金。三是保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)與保險(xiǎn)公司管控薄弱相互交織。部分保險(xiǎn)公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險(xiǎn)防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)的查驗(yàn)不到位,一定程度上也助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為。如少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查勘不及時(shí),為欺詐者偽造現(xiàn)場(chǎng)、偽造證據(jù)留下了充足的時(shí)間和空間;部分保險(xiǎn)公司稽核審計(jì)、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價(jià)。更有甚者,極少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財(cái)險(xiǎn)烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈(zèng)送玻璃破損險(xiǎn)。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強(qiáng)險(xiǎn)假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險(xiǎn)公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強(qiáng)險(xiǎn)保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險(xiǎn)公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)僅收繳了兩臺(tái)汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項(xiàng)無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺(tái)灣居民在臺(tái)灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險(xiǎn)事故,再向臺(tái)灣保險(xiǎn)公司索賠。如2011年11月,臺(tái)灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺(tái)灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險(xiǎn)金額約新臺(tái)幣3000萬元的巨額保險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)欺詐的成因分析。
欺詐信息識(shí)別系統(tǒng),無法及時(shí)有效識(shí)別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實(shí)施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進(jìn)行非法集資等詐騙活動(dòng)。
一是立案難。一方面是由于保險(xiǎn)單證未納入“有價(jià)單證或“重要空白憑證的范疇。《刑法》第177條、第178條等條款,對(duì)偽造、變?cè)煦y行票證、信用卡、有價(jià)證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)“假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒有明確。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險(xiǎn)詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對(duì)于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險(xiǎn)詐騙行為,公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險(xiǎn)法》第155條規(guī)定“保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生場(chǎng)所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個(gè)人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到很大阻力,往往要爭(zhēng)取當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍?duì)保險(xiǎn)犯罪所確定的特有罪名僅“保險(xiǎn)詐騙罪一項(xiàng),相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險(xiǎn)管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治。如“假機(jī)構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認(rèn)定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實(shí)際犯罪所得計(jì)算犯罪金額,以致此類危害國家保險(xiǎn)管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺(tái)和協(xié)作機(jī)制,為保險(xiǎn)欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險(xiǎn)業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺(tái),行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的需要,不利于防范超額保險(xiǎn)、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺(tái)外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險(xiǎn)公司往往只掌握各自客戶和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過更換保險(xiǎn)人的方法來達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險(xiǎn)公司打擊保險(xiǎn)欺詐工作多處于相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評(píng)估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報(bào)和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險(xiǎn)消費(fèi)者識(shí)假防假能力意識(shí)不夠,給保險(xiǎn)欺詐以可乘之機(jī)。
一是保險(xiǎn)消費(fèi)者的保險(xiǎn)知識(shí)相對(duì)匱乏,對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報(bào)和收益率,投保理念偏離了保險(xiǎn)的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)所購保險(xiǎn)產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進(jìn),容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,對(duì)利用保險(xiǎn)進(jìn)行詐騙沒有防范意識(shí),有的甚至隨意把個(gè)人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當(dāng)前我國反保險(xiǎn)欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的界定問題。
假為重點(diǎn)的反欺詐情況看,保險(xiǎn)欺詐主要指利用保險(xiǎn)單證或保險(xiǎn)合同,通過虛構(gòu)事實(shí)、編造虛假材料詐騙投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、以騙取保費(fèi)為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險(xiǎn)單證詐騙投保人保費(fèi)的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險(xiǎn)欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險(xiǎn)欺詐主要是針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,未將針對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,如非法從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)(假保單)等。而我們?cè)诒O(jiān)管實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)欺詐把握,既包括對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,又包括對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐,但對(duì)虛假費(fèi)用等內(nèi)部欺詐未納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險(xiǎn)欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險(xiǎn)公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)列入保險(xiǎn)欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險(xiǎn)欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對(duì)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)評(píng)估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對(duì)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時(shí)的補(bǔ)救措施等。其次,要求保險(xiǎn)公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報(bào)告制度、責(zé)任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn),編發(fā)道德行為手冊(cè),加強(qiáng)入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計(jì),強(qiáng)化理賠評(píng)估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的指引,采取風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險(xiǎn)公司化解欺詐風(fēng)險(xiǎn),并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的建議。從目前國內(nèi)保險(xiǎn)經(jīng)營和監(jiān)管實(shí)踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報(bào)告制度,要求保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局及時(shí)報(bào)告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險(xiǎn);建立了案件責(zé)任追究制度,包括對(duì)欺詐案件的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域違法犯罪活動(dòng)的通知》、會(huì)商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險(xiǎn)領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報(bào)》為平臺(tái),及時(shí)向保險(xiǎn)公司通報(bào)典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險(xiǎn);為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn),推行了零現(xiàn)金制度和見費(fèi)出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財(cái)務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報(bào)告制度;有些公司的分支機(jī)構(gòu)還積極運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險(xiǎn)信息查詢平臺(tái),為發(fā)現(xiàn)和懲治保險(xiǎn)詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實(shí)施,對(duì)全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未將防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對(duì)如何防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作,內(nèi)部檢舉報(bào)告制度不健全,使用信息技術(shù)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺(tái),僅局限于車險(xiǎn)信息查詢平臺(tái)。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對(duì)保險(xiǎn)公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險(xiǎn)欺詐具有兩個(gè)突出特點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個(gè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機(jī)制,全面動(dòng)員各方力量,共同打擊保險(xiǎn)犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請(qǐng)人、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項(xiàng)資金,用于打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機(jī)制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報(bào)制度。探索與醫(yī)療_門共同打擊醫(yī)療健康保險(xiǎn)騙賠案件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇四
xx年xx中心支公司在上級(jí)公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險(xiǎn)欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，現(xiàn)將xx年反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)報(bào)告如下：
領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。
公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會(huì)議，充分認(rèn)識(shí)反保險(xiǎn)欺詐培訓(xùn)活動(dòng)的重要性，并結(jié)合實(shí)際，成立xx反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險(xiǎn)欺詐。
（一）宣傳培訓(xùn)。
（二）通過懸掛宣傳海報(bào)，擴(kuò)大宣傳面。
（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險(xiǎn)欺詐工作氛圍，樹立“反保險(xiǎn)欺詐工作人人有責(zé)”理念。
二、實(shí)務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)xx年度在本級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，捏造保險(xiǎn)事故，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故的。
三、年度本級(jí)機(jī)構(gòu)與反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對(duì)銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作是深入貫徹落實(shí)“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展”的保險(xiǎn)監(jiān)管基本思路的得到落實(shí)。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的案件情況。
保險(xiǎn)欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險(xiǎn)公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險(xiǎn)欺詐提供一個(gè)良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；
（二）、建立制度機(jī)制。
2014年度xx中支不斷加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力和樹立保險(xiǎn)行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇五
根據(jù)清遠(yuǎn)市醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市治理欺詐騙保行為工作方案的通知》（清醫(yī)保監(jiān)〔20xx〕65號(hào)），我局迅速行動(dòng)，認(rèn)真核查，主要工作總結(jié)如下：
圍繞“三假”專項(xiàng)治理工作主題，自今年3月份開始，通過戶外led屏、電視電臺(tái)、宣傳專欄、現(xiàn)場(chǎng)咨詢、海報(bào)單張和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村宣傳大喇叭，廣泛宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、“三假”典型案例等內(nèi)容，通過加強(qiáng)輿論引導(dǎo)、積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，不斷增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
召開“市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三假”專項(xiàng)整治工作會(huì)議、“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作專項(xiàng)會(huì)議”和“三假”飛行檢查情況通報(bào)會(huì)，傳達(dá)學(xué)習(xí)國家、省和清遠(yuǎn)市醫(yī)保局“三假”專項(xiàng)整治主要工作精神，對(duì)“三假”專項(xiàng)整治工作進(jìn)行詳盡工作部署，20xx年全年聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題，并要求全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅認(rèn)真在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按工作方案開展自查自糾，抓住疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、嚴(yán)格篩查。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要以零容忍的.態(tài)度嚴(yán)厲打擊“三假”欺詐騙保行為，通過規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購模式，進(jìn)一步規(guī)范加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理水平。
20xx年，我局認(rèn)真按通知要求組織實(shí)施專項(xiàng)治理工作。至20xx年12月31日統(tǒng)計(jì)，連州市統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共129間，已檢查129間，檢查覆蓋率100%，共對(duì)22間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回違規(guī)醫(yī)保基金2480205.39元。
（一）按照“三假”專項(xiàng)整治方案工作要求，繼續(xù)加大監(jiān)管力度和加強(qiáng)整改。
（二）結(jié)合清遠(yuǎn)市局每月返回的后臺(tái)可疑數(shù)據(jù)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的違規(guī)現(xiàn)象整治，嚴(yán)肅醫(yī)保政策的執(zhí)行落實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)?；?。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇六
xx年xx中心支公司在上級(jí)公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險(xiǎn)欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，現(xiàn)將xx年反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)報(bào)告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。
公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會(huì)議，充分認(rèn)識(shí)反保險(xiǎn)欺詐培訓(xùn)活動(dòng)的重要性，并結(jié)合實(shí)際，成立xx反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險(xiǎn)欺詐。
（一）宣傳培訓(xùn)。
（二）通過懸掛宣傳海報(bào)，擴(kuò)大宣傳面。
（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險(xiǎn)欺詐工作氛圍，樹立“反保險(xiǎn)欺詐工作人人有責(zé)”理念。
二、實(shí)務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)xx年度在本級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，捏造保險(xiǎn)事故，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故的。
三、年度本級(jí)機(jī)構(gòu)與反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對(duì)銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作是深入貫徹落實(shí)“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展”的保險(xiǎn)監(jiān)管基本思路的得到落實(shí)。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的案件情況。
保險(xiǎn)欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險(xiǎn)公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險(xiǎn)欺詐提供一個(gè)良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；
（二）、建立制度機(jī)制。
2014年度xx中支不斷加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力和樹立保險(xiǎn)行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇七
從保險(xiǎn)業(yè)的歷史看,保險(xiǎn)欺詐一直是影響保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場(chǎng)化的大趨勢(shì)下,隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險(xiǎn)欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代保險(xiǎn)經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來看,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,該指引將保險(xiǎn)欺詐定義為“欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項(xiàng)作為或不作為,并將保險(xiǎn)欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險(xiǎn)欺詐是否屬于事前謀劃,將保險(xiǎn)欺詐劃分為機(jī)會(huì)型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對(duì)保險(xiǎn)欺詐尚未形成一個(gè)明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實(shí)質(zhì)上包含了保險(xiǎn)過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險(xiǎn)名義進(jìn)行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機(jī)構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險(xiǎn)合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險(xiǎn)金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實(shí)告知義務(wù)等。三是保險(xiǎn)經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險(xiǎn)從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐和對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的欺詐。如,投保時(shí)不如實(shí)告知,出險(xiǎn)時(shí)故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險(xiǎn)中介對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐,通常稱為“保險(xiǎn)詐騙。如為了騙取保險(xiǎn)金,投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險(xiǎn)事故等。
在第三方為主體的保險(xiǎn)欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險(xiǎn)消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成保險(xiǎn)消費(fèi)者失去獲得合法保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)會(huì),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生或保險(xiǎn)責(zé)任需兌現(xiàn)時(shí),消費(fèi)者無法獲得保險(xiǎn)金。這種情形一旦出現(xiàn),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者而言無疑是“雪上加霜。2.保險(xiǎn)欺詐間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格。
由于假賠案類的保險(xiǎn)欺詐大量存在,保險(xiǎn)公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。美國反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險(xiǎn)索賠欺詐的支出就高達(dá)853億美元,相當(dāng)于每個(gè)美國人為此支出326.47美元。歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)(cea)估計(jì)25個(gè)歐洲國家中涉及保險(xiǎn)欺詐的金額至少達(dá)到80億歐元,相當(dāng)于其年保險(xiǎn)收入的2%;1999年,英國保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)(abi)認(rèn)為3.9%的保險(xiǎn)賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個(gè)被保險(xiǎn)人為此多支付了4%的保險(xiǎn)費(fèi)。
3.保險(xiǎn)欺詐侵蝕了保險(xiǎn)公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì),美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險(xiǎn)公司中,30%是因?yàn)榉乐伪ｋU(xiǎn)欺詐不力。保險(xiǎn)欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件的數(shù)量并無準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(iais)的經(jīng)驗(yàn)估計(jì),保險(xiǎn)欺詐約占保險(xiǎn)賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險(xiǎn)業(yè)因欺詐案件形成的損失達(dá)400億元。
4.破壞了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序,損害了保險(xiǎn)業(yè)的形象。保險(xiǎn)欺詐破壞保險(xiǎn)行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融秩序、損害社會(huì)信用、敗壞社會(huì)風(fēng)氣。為騙取保險(xiǎn)金,不惜鋌而走險(xiǎn),謀害被保險(xiǎn)人,還將造成極大的社會(huì)危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、假保單進(jìn)行欺詐,實(shí)質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險(xiǎn)責(zé)任,對(duì)合法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時(shí),這類騙取保費(fèi)的欺詐案件增多,使社會(huì)公眾對(duì)正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險(xiǎn)欺詐是維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的客觀需要。從保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財(cái)產(chǎn)安全權(quán),保證保險(xiǎn)消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險(xiǎn)保障的權(quán)利。
2.反保險(xiǎn)欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要途徑。欺詐活動(dòng)暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險(xiǎn)市場(chǎng)不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實(shí)有效地開展保險(xiǎn)業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險(xiǎn)資金的充足性,又能夠促進(jìn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實(shí)、透明,管理更加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險(xiǎn)公司可以更加精準(zhǔn)地識(shí)別、分散風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力?？梢哉f,反欺詐是保險(xiǎn)公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個(gè)較好的切入點(diǎn),也是當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個(gè)重要組成部分。3.反保險(xiǎn)欺詐是提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時(shí)間之間的矛盾,提高理賠效率。同時(shí),可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動(dòng)型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點(diǎn),在擴(kuò)大社會(huì)效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特征,對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。
4.反保險(xiǎn)欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險(xiǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)要求保險(xiǎn)公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險(xiǎn)欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何開展反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國家,其保險(xiǎn)監(jiān)管部門都設(shè)有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。國際和國內(nèi)反保險(xiǎn)欺詐工作實(shí)踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序,更好地創(chuàng)造保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險(xiǎn)行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險(xiǎn)監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
2009年7月,保監(jiān)會(huì)以打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項(xiàng)治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機(jī)關(guān)移交并已立案?jìng)刹樯嫦臃缸锏摹叭侔讣?49起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢(shì)頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機(jī)構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險(xiǎn)欺詐行為主要為保險(xiǎn)詐騙類,尤其是車險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨較大保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)。從保險(xiǎn)欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險(xiǎn)欺詐具有以下特點(diǎn):一是機(jī)會(huì)型欺詐在車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、政策性農(nóng)險(xiǎn)領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險(xiǎn)概率大,保險(xiǎn)公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,向保險(xiǎn)公司超額索賠。在個(gè)別地區(qū)甚至形成了專為機(jī)會(huì)型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計(jì)劃地實(shí)施保險(xiǎn)欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險(xiǎn)詐騙、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。
2011年破獲的寧波車險(xiǎn)“碰瓷團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險(xiǎn)金。三是保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)與保險(xiǎn)公司管控薄弱相互交織。部分保險(xiǎn)公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險(xiǎn)防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)的查驗(yàn)不到位,一定程度上也助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為。如少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查勘不及時(shí),為欺詐者偽造現(xiàn)場(chǎng)、偽造證據(jù)留下了充足的時(shí)間和空間;部分保險(xiǎn)公司稽核審計(jì)、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價(jià)。更有甚者,極少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財(cái)險(xiǎn)烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬元用于贈(zèng)送玻璃破損險(xiǎn)。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監(jiān)會(huì)與公安部聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強(qiáng)險(xiǎn)假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險(xiǎn)公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強(qiáng)險(xiǎn)保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險(xiǎn)公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)僅收繳了兩臺(tái)汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項(xiàng)無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺(tái)灣居民在臺(tái)灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險(xiǎn)事故,再向臺(tái)灣保險(xiǎn)公司索賠。如2011年11月,臺(tái)灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺(tái)灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險(xiǎn)金額約新臺(tái)幣3000萬元的巨額保險(xiǎn)。
欺詐信息識(shí)別系統(tǒng),無法及時(shí)有效識(shí)別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實(shí)施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進(jìn)行非法集資等詐騙活動(dòng)。
一是立案難。一方面是由于保險(xiǎn)單證未納入“有價(jià)單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對(duì)偽造、變?cè)煦y行票證、信用卡、有價(jià)證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)“假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒有明確。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險(xiǎn)詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對(duì)于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險(xiǎn)詐騙行為,公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險(xiǎn)法》第155條規(guī)定“保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生場(chǎng)所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個(gè)人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到很大阻力,往往要爭(zhēng)取當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難。《刑法》針對(duì)保險(xiǎn)犯罪所確定的特有罪名僅“保險(xiǎn)詐騙罪一項(xiàng),相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險(xiǎn)管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治。如“假機(jī)構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認(rèn)定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實(shí)際犯罪所得計(jì)算犯罪金額,以致此類危害國家保險(xiǎn)管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺(tái)和協(xié)作機(jī)制,為保險(xiǎn)欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險(xiǎn)業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺(tái),行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的需要,不利于防范超額保險(xiǎn)、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺(tái)外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險(xiǎn)公司往往只掌握各自客戶和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過更換保險(xiǎn)人的方法來達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險(xiǎn)公司打擊保險(xiǎn)欺詐工作多處于相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評(píng)估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報(bào)和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險(xiǎn)消費(fèi)者識(shí)假防假能力意識(shí)不夠,給保險(xiǎn)欺詐以可乘之機(jī)。
一是保險(xiǎn)消費(fèi)者的保險(xiǎn)知識(shí)相對(duì)匱乏,對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報(bào)和收益率,投保理念偏離了保險(xiǎn)的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)所購保險(xiǎn)產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進(jìn),容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,對(duì)利用保險(xiǎn)進(jìn)行詐騙沒有防范意識(shí),有的甚至隨意把個(gè)人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當(dāng)前我國反保險(xiǎn)欺詐與iais反欺詐指引的比較。
假為重點(diǎn)的反欺詐情況看,保險(xiǎn)欺詐主要指利用保險(xiǎn)單證或保險(xiǎn)合同,通過虛構(gòu)事實(shí)、編造虛假材料詐騙投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、以騙取保費(fèi)為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險(xiǎn)單證詐騙投保人保費(fèi)的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險(xiǎn)欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險(xiǎn)欺詐主要是針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,未將針對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,如非法從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)(假保單)等。而我們?cè)诒O(jiān)管實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)欺詐把握,既包括對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,又包括對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐,但對(duì)虛假費(fèi)用等內(nèi)部欺詐未納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險(xiǎn)欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險(xiǎn)公司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)列入保險(xiǎn)欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險(xiǎn)欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對(duì)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)評(píng)估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對(duì)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時(shí)的補(bǔ)救措施等。其次,要求保險(xiǎn)公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報(bào)告制度、責(zé)任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn),編發(fā)道德行為手冊(cè),加強(qiáng)入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計(jì),強(qiáng)化理賠評(píng)估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的指引,采取風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險(xiǎn)公司化解欺詐風(fēng)險(xiǎn),并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的建議。從目前國內(nèi)保險(xiǎn)經(jīng)營和監(jiān)管實(shí)踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報(bào)告制度,要求保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局及時(shí)報(bào)告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險(xiǎn);建立了案件責(zé)任追究制度,包括對(duì)欺詐案件的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與公安部聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域違法犯罪活動(dòng)的通知》、會(huì)商公安部出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險(xiǎn)領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報(bào)》為平臺(tái),及時(shí)向保險(xiǎn)公司通報(bào)典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險(xiǎn);為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn),推行了零現(xiàn)金制度和見費(fèi)出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財(cái)務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報(bào)告制度;有些公司的分支機(jī)構(gòu)還積極運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險(xiǎn)信息查詢平臺(tái),為發(fā)現(xiàn)和懲治保險(xiǎn)詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實(shí)施,對(duì)全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未將防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對(duì)如何防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作,內(nèi)部檢舉報(bào)告制度不健全,使用信息技術(shù)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺(tái),僅局限于車險(xiǎn)信息查詢平臺(tái)。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對(duì)保險(xiǎn)公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險(xiǎn)欺詐具有兩個(gè)突出特點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個(gè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機(jī)制,全面動(dòng)員各方力量,共同打擊保險(xiǎn)犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請(qǐng)人、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項(xiàng)資金,用于打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機(jī)制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報(bào)制度。探索與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險(xiǎn)騙賠案件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
(五)加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐的研究與宣傳加強(qiáng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的理論研究和學(xué)術(shù)交流,探索適合行業(yè)發(fā)展實(shí)際的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律。積極開展反欺詐區(qū)域間合作,穩(wěn)步推進(jìn)國際間反欺詐交流,推動(dòng)構(gòu)建反欺詐區(qū)域監(jiān)管合作網(wǎng)絡(luò)。針對(duì)保險(xiǎn)欺詐開展專題教育和公益宣傳活動(dòng),強(qiáng)化消費(fèi)者反欺詐意識(shí)和能力。
(六)建立健全懲治保險(xiǎn)欺詐的法律體系借鑒國際經(jīng)驗(yàn),會(huì)同相關(guān)部門推動(dòng)制定反保險(xiǎn)欺詐的專項(xiàng)法律、法規(guī)或部門規(guī)章。在行政執(zhí)法和刑事司法協(xié)作的基礎(chǔ)上,推動(dòng)完善有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的立法解釋和司法解釋,擴(kuò)大保險(xiǎn)詐騙實(shí)施主體的定義范疇,重新確認(rèn)保險(xiǎn)詐騙犯罪要件和量刑標(biāo)準(zhǔn),提高保險(xiǎn)欺詐的犯罪成本。[參考文獻(xiàn)][1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調(diào)查對(duì)我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展和監(jiān)管的啟示———中美保險(xiǎn)業(yè)跨世紀(jì)比較,保險(xiǎn)研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺(tái)灣地區(qū)保險(xiǎn)反欺詐經(jīng)驗(yàn)及啟示.保險(xiǎn)研究,2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國保險(xiǎn)欺詐調(diào)查.國際金融報(bào),2004/1/7[4]劉家養(yǎng).保險(xiǎn)欺詐的博弈論與市場(chǎng)分析.經(jīng)濟(jì)與法,2010(34).[5]廖新年.國際反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)借鑒與思考.上海保險(xiǎn),2010(3).[6]朱孟驊.保險(xiǎn)欺詐防范研究與思考.保險(xiǎn)研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國保險(xiǎn)反欺詐現(xiàn)狀淺探.上海保險(xiǎn),2009(10).[8]楊波.《國外保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的實(shí)踐及其啟示》.福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),2007(1)。
故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費(fèi)。職業(yè)型欺詐者是以保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)為生或收入來源的欺詐者。作案人可能會(huì)在被發(fā)現(xiàn)前持續(xù)作案,并針對(duì)多個(gè)保險(xiǎn)人。能夠開展復(fù)雜和廣泛的欺詐活動(dòng)的有組織犯罪集團(tuán)是職業(yè)欺詐者的一種升級(jí)。這類欺詐活動(dòng)獲得的資金可用于資助其他犯罪活動(dòng)。
楊波,《國外保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的實(shí)踐及其啟示》,福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)(2007年第1期)犯罪黑數(shù)又稱犯罪暗數(shù)或刑事隱案,指已發(fā)生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數(shù)量。
取有效措施,阻止、預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理保險(xiǎn)欺詐。據(jù)悉,iais即將修訂反保險(xiǎn)欺詐指引,并建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)反欺詐監(jiān)管的評(píng)估體系。
中國新聞網(wǎng),“保險(xiǎn)業(yè)打擊“三假成效顯著。
中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì),“新疆監(jiān)管局行政處罰決定書--新保監(jiān)罰2011第34號(hào)。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇八
為提高轄區(qū)內(nèi)老年人的防騙、識(shí)騙能力，守好老年人的.“養(yǎng)老錢”，幫助老年人提高法治意識(shí)和識(shí)騙防騙能力，切實(shí)維護(hù)老年人權(quán)益，5月26日，我區(qū)組織區(qū)綜治辦、區(qū)社會(huì)事務(wù)辦、xx山派出所、社區(qū)干部、志愿者等力量，到金屯社區(qū)開展打擊整治養(yǎng)老詐騙宣傳活動(dòng)，此次活動(dòng)采取集中宣傳、懸掛橫幅、講解等形式開展，增強(qiáng)廣大人民群眾特別是老年人法治意識(shí)和識(shí)騙防騙能力，形成養(yǎng)老詐騙人人喊打的社會(huì)氛圍。
活動(dòng)中，xx山派出所民警及工作人員針對(duì)老年人辨別能力弱、安全上網(wǎng)和防騙知識(shí)不足，子女大多不在身邊，遭遇詐騙無法第一時(shí)間求助等問題，著重向職工群眾及老年人講解了養(yǎng)老詐騙的常用手法、作案特點(diǎn)、防范方法等知識(shí)，引導(dǎo)職工群眾及老年人切莫貪小便宜吃大虧。
提醒老年人保持清醒頭腦，不要隨意透露自己和家人的重要信息，不要將自己的身份證、銀行卡等借給他人使用，不要讓他人操作自己的手機(jī)，對(duì)主動(dòng)上門送禮物的人員要避免接觸，遇到可疑情況，多和子女商量、找社區(qū)干部求助或立即報(bào)警，讓詐騙分子無可乘之機(jī)。
此次活動(dòng)，共計(jì)發(fā)放宣傳資料255份，懸掛宣傳橫幅10條，小禮品132份，此次活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)了我區(qū)老年人的防詐騙意識(shí)，積極發(fā)動(dòng)社會(huì)各界共同參與，保護(hù)好老年人群體的“錢袋子”。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇九
（討論稿）。
目錄第一章總則。
第二章欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系第三章機(jī)構(gòu)和人員。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處臵欺詐風(fēng)險(xiǎn)第五章反欺詐監(jiān)管第六章附則。
第一章總則。
第一條[目的]為加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理，有效防范和化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，參照國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐》制定本指引。
第二條[保險(xiǎn)欺詐]本指引所稱保險(xiǎn)欺詐是指行為人假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同，對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司實(shí)施欺瞞、誘騙，以獲取不當(dāng)或非法利益的行為。包括：非法經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或非法設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)詐騙以及利用保險(xiǎn)單證進(jìn)行合同詐騙、非法集資等。
第三條[適用范圍]本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)中介公司。
共45條。
4條3條6條21條9條2條國保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)在中國保監(jiān)會(huì)授權(quán)范圍內(nèi)履行監(jiān)管職責(zé)。
第二章欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系。
第五條[欺詐風(fēng)險(xiǎn)]本指引所稱欺詐風(fēng)險(xiǎn)是指欺詐實(shí)施者利用欺詐機(jī)會(huì)進(jìn)行欺詐活動(dòng)，給保險(xiǎn)行業(yè)造成經(jīng)濟(jì)或聲譽(yù)損失的風(fēng)險(xiǎn)。
第六條[基本要素]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本指引的要求，研究制定與機(jī)構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)性質(zhì)和復(fù)雜性相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系。欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)包含以下基本要素：
（1）董事會(huì)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的控制；
（2）高層管理人員在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)盡的職責(zé)；（3）組織架構(gòu)的安排；
（6）欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和評(píng)估的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
第七條[風(fēng)險(xiǎn)管理框架]本著“公司為主、積極協(xié)作、加強(qiáng)監(jiān)管”的原則，建立健全行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐體系。
保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)中介公司要根據(jù)經(jīng)營情況和特點(diǎn)，盡快建立反保險(xiǎn)欺詐的組織體系和運(yùn)作機(jī)制；行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)籌制定行業(yè)反欺詐的操作標(biāo)準(zhǔn)和信息共享平臺(tái)；監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)反欺詐的監(jiān)管，對(duì)市場(chǎng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估。
第三章機(jī)構(gòu)和人員第八條[專業(yè)組織]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立開放的反欺詐理念，積極參與行業(yè)反欺詐組織的建設(shè)，為反欺詐組織輸送專業(yè)人才和提供資源、技術(shù)支持。
第九條[責(zé)任]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理由董事會(huì)負(fù)最終責(zé)任，高級(jí)管理層直接領(lǐng)導(dǎo)，反欺詐部門統(tǒng)籌安排欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，相關(guān)職能部門密切配合反欺詐部門開展工作。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未設(shè)董事會(huì)的，經(jīng)營管理層負(fù)最終責(zé)任。
第十條[董事會(huì)]公司董事會(huì)應(yīng)重視欺詐風(fēng)險(xiǎn)管控，并承擔(dān)保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：
（1）審批、制定與公司戰(zhàn)略目標(biāo)一致的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和政策；
（3）審議風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)提交的欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度報(bào)告；（4）審議內(nèi)部審計(jì)部門或?qū)徲?jì)委員會(huì)提交的反欺詐執(zhí)行情況報(bào)告。
第十一條[高管]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的高級(jí)管理層負(fù)責(zé)執(zhí)行董事會(huì)批準(zhǔn)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、總體政策及體系。主要職責(zé)包括：
（1）在欺詐風(fēng)險(xiǎn)的日常管理方面，對(duì)董事會(huì)負(fù)最終責(zé)任；
（6）及時(shí)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系進(jìn)行檢查和修訂，以便有效地應(yīng)對(duì)由于內(nèi)部程序漏洞、產(chǎn)品缺陷、業(yè)務(wù)活動(dòng)、信息系統(tǒng)和其他因素發(fā)生變化所造成的欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失事件。
第十二條[管理部門]保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)中介公司應(yīng)設(shè)立專門的部門或者指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立和執(zhí)行。指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的反欺詐崗位。
反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（1）擬定公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的政策、規(guī)劃和操作規(guī)程，向董事會(huì)或管理層報(bào)告；
（7）定期向公司董事會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)和監(jiān)管部門提交欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。
第十三條[內(nèi)部配合]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核保、核賠、信息科技、人力資源等部門應(yīng)在涉及其職責(zé)和專長(zhǎng)的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)給予欺詐管理部門應(yīng)有的資源和支持。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處臵欺詐風(fēng)險(xiǎn)。
（2）承保和核保；
（3）員工的招聘和離職管理；（4）中介及第三方外包服務(wù)；（5）理賠管理。
第十五條[欺詐信息管理]保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)欺詐或疑似信息和案件實(shí)行嚴(yán)格管理，保證數(shù)據(jù)的安全性和完備性，并能準(zhǔn)確的傳遞給核保、核賠、審計(jì)等部門。
欺詐管理部門應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型等，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級(jí)保存和管理。第十六條[信息系統(tǒng)]各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、計(jì)量、監(jiān)測(cè)和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：
（1）識(shí)別并報(bào)告疑似欺詐客戶及交易；
（4）及時(shí)、準(zhǔn)確地為行業(yè)反欺詐共享平臺(tái)和保險(xiǎn)業(yè)征信系統(tǒng)提供有效支持；
（5）準(zhǔn)確、及時(shí)、持續(xù)、完整地提供欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報(bào)告、信息披露和共享要求。
第十七條[欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)機(jī)制，科學(xué)設(shè)臵欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)警戒線等，綜合評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容應(yīng)包括：可疑欺詐類型、可疑欺詐信息級(jí)別、事項(xiàng)等。
第十八條[舉報(bào)與保密]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報(bào)制度，并采取有效保密措施保證舉報(bào)信息不被泄露。
第十九條[報(bào)告]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的信息，分析危害程度，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，并按規(guī)定向上級(jí)機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)主管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國保監(jiān)會(huì)或其派出機(jī)構(gòu)報(bào)告。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人員不得擅自對(duì)外披露欺詐信息。對(duì)外發(fā)布的信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，無誤導(dǎo)性陳述。
第二十條[處臵]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在欺詐行為發(fā)生時(shí)，根據(jù)欺詐行為的危害程度，采取終止交易、控制事件發(fā)展態(tài)勢(shì)、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失和移送公安司法部門等措施。第二十一條[自主評(píng)估]欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)、欺詐手法、異動(dòng)指標(biāo)等，對(duì)本公司的欺詐風(fēng)險(xiǎn)狀況、制度流程的評(píng)估應(yīng)至少每年一次。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)估的結(jié)果對(duì)公司內(nèi)部控制制度和流程進(jìn)行調(diào)整和更新。
第二十二條[宣傳]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期整理欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)結(jié)果，通過開展案例通報(bào)、在保險(xiǎn)單證上印制“欺詐是犯罪”等警示宣傳，強(qiáng)化消費(fèi)者反欺詐意識(shí)。
第二十三條[培訓(xùn)]反欺詐管理部門應(yīng)定期向公司員工提供反欺詐培訓(xùn)，包括初任培訓(xùn)和后續(xù)教育。
董事、高管及普通員工的教育培訓(xùn)應(yīng)包括：公司內(nèi)部反欺詐制度、流程有關(guān)規(guī)定、職業(yè)操守以及疑似欺詐報(bào)告等內(nèi)容。針對(duì)負(fù)責(zé)不同業(yè)務(wù)職能部門的董事、高管，銷售、核保核賠、內(nèi)審等崗位的員工，反欺詐部門還應(yīng)提供：欺詐監(jiān)測(cè)方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)以及內(nèi)部報(bào)告等培訓(xùn)內(nèi)容。
第二十四條[信息共享]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享機(jī)制，共享信息包括營銷員的不良記錄、理賠申請(qǐng)人，受益人，中介機(jī)構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。
第二十五條[外包管理]保險(xiǎn)公司在選擇中介業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和第三方外包服務(wù)商時(shí)，應(yīng)將機(jī)構(gòu)的合法資質(zhì)、財(cái)務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等作為關(guān)鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責(zé)任外包。
第二十六條[誠信承諾]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)在與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)前，在業(yè)務(wù)協(xié)議中承諾遵守保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐制度，在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行欺詐風(fēng)險(xiǎn)警戒標(biāo)準(zhǔn)，遵守誠實(shí)守信承諾。
第二十七條[盡職義務(wù)]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)盡職履行發(fā)現(xiàn)和報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，參與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐信息平臺(tái)的動(dòng)態(tài)維護(hù)，幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效監(jiān)測(cè)、識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)交易對(duì)手。
第二十八條[內(nèi)部管理]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)全面梳理公司內(nèi)部管控制度，將反欺詐制度嵌入員工管理、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)管控流程，促進(jìn)中介機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理有機(jī)結(jié)合。
第二十九條[持續(xù)教育]保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)將反保險(xiǎn)欺詐作為高管和員工持續(xù)教育的核心內(nèi)容之一，每年應(yīng)明確反欺詐培訓(xùn)的具體方案，并根據(jù)工作實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和演練，確保反欺詐持續(xù)教育的針對(duì)性。
第三十條[專業(yè)組織]保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)統(tǒng)籌建立統(tǒng)一的行業(yè)反欺詐組織，培育專業(yè)人才培訓(xùn)和反欺詐專業(yè)考試，并聘請(qǐng)具有相關(guān)資質(zhì)的委員、專家對(duì)反欺詐工作進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理。
第三十一條[標(biāo)準(zhǔn)制定]中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)提高反欺詐標(biāo)準(zhǔn)化水平，建立統(tǒng)一的欺詐風(fēng)險(xiǎn)警戒線標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)，明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法及對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。
第三十二條[行業(yè)信息平臺(tái)]中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)制定行業(yè)反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和組織行業(yè)建立反欺詐信息平臺(tái)。
第三十三條[考試]行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)定期舉行理賠管理考試，保險(xiǎn)公司理賠部門及涉及理賠環(huán)節(jié)的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加考試，主要考察保險(xiǎn)公司在充分利用承保、理賠信息開展反欺詐工作的能力和評(píng)估理賠工作的質(zhì)量。
第三十四條[研究與交流]中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)應(yīng)推動(dòng)反欺詐學(xué)術(shù)研究，加強(qiáng)行業(yè)反欺詐交流活動(dòng)，提高行業(yè)反欺詐研究水平。
第五章反欺詐監(jiān)管。
第三十五條[權(quán)限]中國保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施反欺詐監(jiān)管，保險(xiǎn)公司、及其分支機(jī)構(gòu)或者其從業(yè)人員違反本指引，由中國保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依照相關(guān)法規(guī)查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
第三十六條[報(bào)備]保險(xiǎn)公司應(yīng)將關(guān)于欺詐風(fēng)險(xiǎn)管控的操作流程和制度報(bào)中國保監(jiān)會(huì)備案。
第三十七條[年度報(bào)告]保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)定期應(yīng)向中國保監(jiān)會(huì)及派出機(jī)構(gòu)報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：
（1）公司反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)臵和董事會(huì)、經(jīng)營管理層履職情況；
（2）公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；（3）反欺詐自主評(píng)估和審計(jì)結(jié)果；（4）重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)處臵結(jié)果；（5）其他相關(guān)情況。
第三十八條[欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與披露]保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)將保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理情況納入監(jiān)管框架，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性進(jìn)行評(píng)估和適當(dāng)公布。
第三十九條[資質(zhì)審核]保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)在審核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立、參股、收購境內(nèi)外機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，股東資質(zhì)、董事及高管任職資格時(shí)，應(yīng)將欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理狀況和不良欺詐記錄作為重要考慮因素。
第四十條[反欺詐檢查]中國保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，并定期對(duì)保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的操作流程和制度進(jìn)行監(jiān)督檢查，其主要內(nèi)容有：
（3）欺詐風(fēng)險(xiǎn)處臵的及時(shí)性和有效性；
（4）監(jiān)測(cè)和報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)的方法，包括欺詐風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵指標(biāo)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失數(shù)據(jù)；
（5）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理程序中的內(nèi)控、檢查和內(nèi)審程序；（6）計(jì)提的抵御欺詐風(fēng)險(xiǎn)所需資本的充足水平；（7）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的其他情況。
第四十一條[整改與處罰]保險(xiǎn)監(jiān)管部門對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系存在嚴(yán)重缺陷的保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介公司進(jìn)行糾正整改和對(duì)其實(shí)施處罰。
第四十二條[合作]保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)在其職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)與國內(nèi)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等單位的合作，推動(dòng)反欺詐法制建設(shè)。
第四十三條[信息交流]保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)在其內(nèi)部指派一名反欺詐聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)建立和促進(jìn)反欺詐信息交流以及與國際反保險(xiǎn)欺詐組織的溝通。
第六章附則第四十四條本指引由中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋、修訂。第四十五條本指引自頒發(fā)之日起施行。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十
隨著人們對(duì)保險(xiǎn)保障意識(shí)的增強(qiáng)，人身保險(xiǎn)行業(yè)逐漸興起。然而，盜用他人身份信息或虛構(gòu)虛假事故等形式的保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象也逐漸增多。為了提高保險(xiǎn)公司反欺詐的能力，本文將分享個(gè)人在人身保險(xiǎn)行業(yè)的反欺詐工作中的心得體會(huì)。
第二段：加強(qiáng)流程監(jiān)管，防范內(nèi)外勾結(jié)。
流程監(jiān)管是防范保險(xiǎn)欺詐的重要手段之一。在人身保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)公司需要建立起全面的流程管控制度，通過審查核實(shí)被保險(xiǎn)人的真實(shí)身份信息、與銀行、勞動(dòng)局等相關(guān)部門進(jìn)行信息核對(duì)、嚴(yán)格審核理賠材料等方式，防范保險(xiǎn)欺詐行為。此外，保險(xiǎn)公司還應(yīng)在內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的反欺詐團(tuán)隊(duì)，對(duì)公司內(nèi)部異常操作進(jìn)行監(jiān)管，避免內(nèi)外勾結(jié)。
第三段：借助科技手段，提高反欺詐效果。
在人身保險(xiǎn)反欺詐工作中，科技手段是提高效率和準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。通過建立與公安、銀行等機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，保險(xiǎn)公司可以快速準(zhǔn)確地核對(duì)被保險(xiǎn)人的身份信息，降低保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。此外，人工智能技術(shù)在反欺詐領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛。保險(xiǎn)公司可以利用人臉識(shí)別、語音識(shí)別等技術(shù)，對(duì)保險(xiǎn)人員的身份和行為進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防范欺詐行為。
第四段：加強(qiáng)信息共享，提高行業(yè)整體風(fēng)控水平。
保險(xiǎn)欺詐通常不僅僅是一起個(gè)案，而是存在于整個(gè)行業(yè)中。因此，加強(qiáng)行業(yè)間的信息共享是提高風(fēng)控水平的關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司可以與其他保險(xiǎn)公司、公安機(jī)關(guān)和金融監(jiān)管部門等建立起信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，共享被保險(xiǎn)人的不良記錄、欺詐風(fēng)險(xiǎn)等信息，避免重復(fù)投保及保險(xiǎn)欺詐行為。同時(shí)，建立起全行業(yè)的黑名單制度，將發(fā)現(xiàn)的欺詐行為及時(shí)記錄并予以懲戒，以起到震懾作用。
第五段：加強(qiáng)員工培訓(xùn)，筑牢反欺詐的第一道防線。
員工是保險(xiǎn)公司反欺詐的第一道防線。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)，提高員工識(shí)別欺詐行為的能力，并培養(yǎng)員工的誠信意識(shí)。此外，保險(xiǎn)公司可以通過設(shè)置舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)員工對(duì)欺詐行為進(jìn)行積極舉報(bào)。只有加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)，樹立起整個(gè)公司的反欺詐文化，才能真正提高保險(xiǎn)公司的反欺詐能力。
結(jié)尾段：總結(jié)。
通過加強(qiáng)流程監(jiān)管、借助科技手段、加強(qiáng)信息共享和加強(qiáng)員工培訓(xùn)等措施，保險(xiǎn)公司可以提高反欺詐的能力，降低保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。然而，保險(xiǎn)欺詐形式多樣，反欺詐工作需要不斷創(chuàng)新和完善。只有保險(xiǎn)公司不斷加強(qiáng)合作，共同推動(dòng)整個(gè)行業(yè)的反欺詐工作，才能為廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者提供更加安全可靠的保險(xiǎn)服務(wù)。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十一
7月14日，王某將其一輛解放貨車向某保險(xiǎn)公司投保第三者責(zé)任險(xiǎn)(限額50萬元)，保期為7月15日零時(shí)起至7月14日24時(shí)止。月17日，王某駕駛該車在江蘇t市境內(nèi)因制動(dòng)失靈撞死一人，王某負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，王某賠償死者家屬119250元，分別為死亡補(bǔ)償費(fèi)60730元，喪葬費(fèi)3000元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)55020元，交通費(fèi)500元。事故結(jié)案后，王某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司理賠人員在審查時(shí)發(fā)現(xiàn)派出所出具的死者戶籍證明是“獨(dú)生子”，此證明并無任何異常現(xiàn)象，據(jù)此完全可以立即賠付，但由于被撫養(yǎng)人生活費(fèi)金額較大，保險(xiǎn)公司還是決定赴死者所在地作調(diào)查，在調(diào)查中了解到死者還有一個(gè)哥哥，在t市某行政機(jī)關(guān)工作。
調(diào)查人員感到問題嚴(yán)重，立即向出具戶籍證明的派出所反映，該派出所卻含糊其辭，拒不承認(rèn)死者有一個(gè)哥哥。隨即調(diào)查人員又向死者哥哥單位的紀(jì)檢監(jiān)察部門反映了這一情況，該單位高度重視，責(zé)令其退給王某用欺詐手段得到的交通事故賠償金27510元。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十二
20xx年，我區(qū)嚴(yán)格按照國家及省市醫(yī)保局安排部署，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”。
1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
縣醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化對(duì)打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導(dǎo);貫徹落實(shí)省市醫(yī)保局專項(xiàng)治理部署要求，明確“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”單位主要負(fù)責(zé)人為本單位醫(yī)?；鹗褂冒踩谝回?zé)任人、打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作主要負(fù)責(zé)人。
2.開展集中行動(dòng)。
為營造自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好社會(huì)氛圍，根據(jù)國家及省市醫(yī)局統(tǒng)一部署，20xx年4月份，認(rèn)真組織開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng);6月份，組織開展對(duì)x家醫(yī)共體集團(tuán)及xx家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)“兩機(jī)構(gòu)、一賬戶”監(jiān)督檢查全覆蓋。
3.嚴(yán)格審核稽核。
根據(jù)《關(guān)于開展xx市20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理復(fù)查復(fù)核階段工作的通知》等文件要求，組織對(duì)xx家區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx年x月x日至x月x日期間的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行復(fù)查復(fù)核，共計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)?；饃xx萬元;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出xxx萬元;強(qiáng)化協(xié)議管理，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，暫停x家定點(diǎn)藥店協(xié)議6個(gè)月，按協(xié)議扣除xx家定點(diǎn)藥店質(zhì)量證金xx萬元;嚴(yán)格行政執(zhí)法，查處個(gè)人騙套醫(yī)保基金x起，追回基金x萬元，行政處罰x萬元。
4.建立長(zhǎng)效機(jī)制。
制定出臺(tái)《xx區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》，建立基金支出預(yù)警機(jī)制，實(shí)行分級(jí)業(yè)務(wù)審核和“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管制度，在取得階段性成果的同時(shí)，建立打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作。
1.及時(shí)組織調(diào)度。
20xx年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸨幻襟w曝光后，國家醫(yī)保局、省委省政府高度重視，省委書記、省長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內(nèi)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
我局均第一時(shí)間向區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)同志作專題匯報(bào)。
12月xx日，副區(qū)長(zhǎng)主持召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”暨集體警示約談會(huì)，對(duì)我縣專項(xiàng)治療“回頭看”工作進(jìn)行部署安排;同時(shí)成立以分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保、民政等部門為成員單位的工作領(lǐng)導(dǎo)組，進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同;研究制定《xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查工作方案》和《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》，對(duì)排查重點(diǎn)、排查對(duì)象、排查方法和工作要求予以明確;及時(shí)在區(qū)醫(yī)院職工大會(huì)上，傳達(dá)省、市局會(huì)議精神，通報(bào)“太和案情”，并對(duì)相關(guān)監(jiān)管業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實(shí)責(zé)任。
2.細(xì)化工作措施。
為推進(jìn)工作深入開展，我局細(xì)化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點(diǎn)。
即利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保金的行為;采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?采取過度檢查、過度治療等方式小病大治等方式套取醫(yī)保基金的行為。
二是明確排查對(duì)象。
即在專項(xiàng)治理行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、平時(shí)舉報(bào)線索較集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三是明確方式方法。
通過數(shù)據(jù)篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，重點(diǎn)排查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者等特殊人群。
實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
3.全面排查檢查。
20xx年xx月xx日起，我局組成xx個(gè)小組對(duì)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展掛床住院、誘導(dǎo)住院等問題檢查。
專項(xiàng)排查期間，共計(jì)出動(dòng)x車次、x余人次，對(duì)轄區(qū)內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)排查，排查在院患者xx人，走訪出院在家患者xx余人次;排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例，追回違規(guī)醫(yī)?；饃xx萬元、罰款xxx萬元，合計(jì)xxx萬元。
貫徹落實(shí)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作電視電話會(huì)議精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，以“安徽太和騙保”為鏡鑒，深入開展新一輪深化“三個(gè)以案”警示教育，切實(shí)擔(dān)起維護(hù)醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任，深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。
在打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議基礎(chǔ)上，成立由分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化對(duì)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯念I(lǐng)導(dǎo)。
(二)進(jìn)一步強(qiáng)化政策宣傳。
以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為契機(jī)，深入宣傳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號(hào))《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號(hào))，營造維護(hù)基金安全良好氛圍。
(三)進(jìn)一步強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)。
在區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
(四)進(jìn)一步強(qiáng)化措施落實(shí)。
根據(jù)省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，研究制定方案，并組織實(shí)施。
根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好20xx年基金監(jiān)管工作的通知》要求，組織開展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查、“三假”專項(xiàng)整治、存量問題“清零行動(dòng)”等，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十三
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推動(dòng)打擊欺詐騙保全覆蓋、常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，繁昌區(qū)醫(yī)保局多渠道開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為集中宣傳，讓廣大參保群眾成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o(hù)者”。
一是部門聯(lián)動(dòng)凝聚合力。聯(lián)合衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局、公安部門和派駐紀(jì)檢組成立專項(xiàng)檢查組，制定包保方案，通過建立工作專班、健全工作機(jī)制、明確責(zé)任分工，在全區(qū)范圍內(nèi)開展專項(xiàng)排查。對(duì)排查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的違規(guī)問題及時(shí)反饋至衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管和紀(jì)檢部門，并對(duì)相關(guān)違規(guī)行為、人員予以處理。
二是警示教育劃出紅線。組織各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員現(xiàn)場(chǎng)觀看《暗訪太和縣醫(yī)保亂象》，利用電子屏滾動(dòng)播放“打擊欺詐騙保動(dòng)漫視頻”并制作成宣傳展板在醒目位置粘貼，告知醫(yī)務(wù)人員哪些行為“不可為”。與全區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“深挖徹查持續(xù)開展打擊欺詐騙保行為承諾書”，給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以警醒，為騙保行為劃“紅線”。
三是進(jìn)村入戶全面動(dòng)員。印制《告知書》5萬余張，積極動(dòng)員各鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保專干進(jìn)村入戶發(fā)放，宣傳醫(yī)療保障政策及欺詐騙保行為。結(jié)合我區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)的'欺詐騙保違規(guī)行為線索，根據(jù)國家欺詐騙保宣傳動(dòng)漫改編，將拒絕騙保，違法違規(guī)行為以圖文并茂的方式制作成宣傳展板100余張，在各村（社區(qū)）人員密集場(chǎng)所設(shè)立的宣傳中粘貼。同時(shí)通過暢通舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，動(dòng)員全區(qū)27萬參保人員共同抵制欺詐騙保行為，主動(dòng)提供有關(guān)線索，共同成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o(hù)者”。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十四
隨著人民生活水平的提高，越來越多的人開始意識(shí)到人身保險(xiǎn)的重要性。然而，人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上也存在著一些不法分子利用保險(xiǎn)進(jìn)行欺詐的情況。作為保險(xiǎn)公司的從業(yè)人員，我們需要具備一定的反欺詐意識(shí)和能力，避免成為欺詐者的受害者。在工作中，我深刻理解到了人身保險(xiǎn)反欺詐的重要性，同時(shí)也體會(huì)到了以誠信為基礎(chǔ)的合作所帶來的收益。
首先，人身保險(xiǎn)反欺詐是一項(xiàng)重要的工作。在我擔(dān)任人身保險(xiǎn)銷售人員的這些年里，我親眼目睹了許多欺詐行為帶來的后果。不法分子經(jīng)常以出售保險(xiǎn)為名義進(jìn)行詐騙，他們編造各種理由吸引客戶購買虛假的保險(xiǎn)產(chǎn)品，并最終通過糾紛處理的手段謀取不當(dāng)利益。這不僅損害了客戶的利益，也對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展造成了一定的負(fù)面影響。因此，人身保險(xiǎn)反欺詐工作的重要性不言而喻，我們必須提高警惕，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)反欺詐的能力。
其次，在反欺詐的過程中，誠信合作是不可或缺的。作為銷售人員，我們需要和客戶建立起誠信的關(guān)系。只有誠信的銷售才能讓客戶放心將自己的生命安全交給我們，成為我們忠實(shí)的保險(xiǎn)持有人。同時(shí)，和我們的上下級(jí)同事、合作伙伴之間也需要建立起基于誠信和合作的關(guān)系。在工作中，我們要共同監(jiān)督對(duì)方，相互了解對(duì)方的產(chǎn)品和銷售策略，并保持信息的共享和交流，從而共同抵御各種欺詐行為，維護(hù)正當(dāng)合法的利益。
第三，科技的應(yīng)用對(duì)于反欺詐工作起著至關(guān)重要的作用。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，我們可以利用大數(shù)據(jù)和人工智能的手段來識(shí)別出潛在的欺詐行為。通過收集、分析和比對(duì)大量的數(shù)據(jù)，我們可以快速判斷出交易是否存在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取措施，防止欺詐行為的發(fā)生。此外，我們還可以利用科技手段對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行多維度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提前排查潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從而減少欺詐行為給公司帶來的損失。
第四，透明度和公平性是反欺詐的基礎(chǔ)。在人身保險(xiǎn)銷售過程中，我們需要向客戶提供充分、準(zhǔn)確的信息，幫助客戶理解產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)和權(quán)益，避免因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱導(dǎo)致的誤導(dǎo)行為。同時(shí)，我們也要保持良好的溝通，建立相互信任的合作關(guān)系，使客戶在購買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)感到安心和滿意。保險(xiǎn)合同的簽訂過程也需要公平公正，確?？蛻粼谫徺I過程中的權(quán)益得到充分的保護(hù)。
最后，作為一名人身保險(xiǎn)銷售人員，我們要注重自身的素質(zhì)提升。只有不斷學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，我們才能更好地識(shí)別和應(yīng)對(duì)欺詐行為，有效地開展工作。同時(shí)，我們還要堅(jiān)持誠信原則，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和公司制度，樹立良好的職業(yè)道德和職業(yè)形象。通過不斷的學(xué)習(xí)和提升，我們才能在日益競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)環(huán)境中立足并不斷發(fā)展。
總而言之，人身保險(xiǎn)反欺詐工作的重要性不可忽視。通過加強(qiáng)誠信合作、科技應(yīng)用和保持透明度和公平性，我們能夠有效地防止欺詐行為的發(fā)生，并為客戶提供更好的服務(wù)。作為人身保險(xiǎn)銷售人員，我們需要不斷學(xué)習(xí)和提升自己的能力，始終抱持正直誠信的態(tài)度，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。只有這樣，我們才能為保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。
反保險(xiǎn)欺詐工作總結(jié)篇十五
為營造反詐防詐的濃厚氛圍，切實(shí)增強(qiáng)群眾的`防騙詐騙意識(shí)，有效減少案件發(fā)生，根據(jù)《xx省“打擊治理電信網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪集中宣傳月”活動(dòng)實(shí)施方案》，積極開展防范電信網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪集中宣傳月活動(dòng)。
xx縣支行高度重視電信網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪集中宣傳月活動(dòng)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確部門職責(zé)，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，進(jìn)行活動(dòng)部署，集中組織人員對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，發(fā)動(dòng)員工加入防范電信網(wǎng)絡(luò)詐騙宣傳志愿者隊(duì)伍。
重點(diǎn)宣傳xx省金融行業(yè)貫徹落實(shí)打擊治理電信網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪各項(xiàng)舉措及成效，及時(shí)發(fā)布高發(fā)類案件典型案例，提高群眾防騙意識(shí)和能力。
在宣傳活動(dòng)期間，我行采取了形式多樣的宣傳手段：
一是將宣傳標(biāo)語錄入到營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的.戶外led電子屏中，每天滾動(dòng)進(jìn)行播放，以增強(qiáng)群眾的自我防范意識(shí)。
二是利用營業(yè)大廳開展宣傳。在營業(yè)大廳醒目位置張貼宣傳海報(bào)、在營業(yè)窗口放置宣傳折頁、對(duì)來往顧客耐心講解防詐騙知識(shí)，時(shí)刻提示前來辦理業(yè)務(wù)的群眾警惕慎重、注意防范。
通過開展本次活動(dòng)讓消費(fèi)者充分認(rèn)識(shí)到了電信網(wǎng)絡(luò)詐騙的嚴(yán)重危害，提升了安全防范意識(shí)，提高了辨別真?zhèn)蔚哪芰?，活?dòng)效果良好。
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/7588737.html】
