保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式（優(yōu)質(zhì)18篇）

政治是國(guó)家權(quán)力的組織和調(diào)控手段。提高自己的寫(xiě)作能力，需要不斷練習(xí)和積累。以下是小編為大家整理的一些總結(jié)范文，供大家參考和借鑒。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇一

申請(qǐng)人：黃_____，男，___歲，______族，_____省_____縣人，_____縣_____果農(nóng)，現(xiàn)住_____縣_____鄉(xiāng)。

案由：水果購(gòu)銷合同糾紛

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求_____機(jī)構(gòu)裁準(zhǔn)保全證據(jù)，及時(shí)向證人謝___提取證言。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與_______市果品批發(fā)公司簽訂水果購(gòu)銷合同，因水果等級(jí)和價(jià)格問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，提交_____，本案現(xiàn)正在審理過(guò)程中。

申請(qǐng)人在水果裝箱發(fā)運(yùn)前，聘請(qǐng)_________縣農(nóng)研所研究員劉______對(duì)該水果進(jìn)行了質(zhì)量等級(jí)評(píng)定。

現(xiàn)因劉_______已被醫(yī)院確診為肝癌晚期，馬上要回其家鄉(xiāng)___省___市。

此致

______市_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：黃________

____年____月____日

三、其他材料_________份。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇二

申請(qǐng)人： 申請(qǐng)人與 案， 已于 因 年 月 一 日向你院提起訴訟。現(xiàn)因該案證據(jù)即將滅失(或者是以后難以取得)，為此，申請(qǐng)給予保全證據(jù)。現(xiàn) 將案件事實(shí)、理由和具體請(qǐng)求目的分述如下： 事實(shí)和理由： 請(qǐng)求目的：

此致 人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

【填寫(xiě)說(shuō)明】

1、說(shuō)明案件已受理在案。

2、事實(shí)與理由。寫(xiě)明證據(jù)急需保全的原因，如果某些證據(jù)可能損毀、變形或不 復(fù)存在，或者證人年老、病重、將要死亡或出國(guó)留學(xué)、定居等。 3、請(qǐng)求目的，即申請(qǐng)人要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫(xiě)明?？梢哉?qǐng) 求采取拍照、錄象、繪圖、制作模型、記錄證人的證言等等。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇三

歲，漢族，某廠工人，××

省××市人，住××市××區(qū)××路×××號(hào)。

案由：人身侵權(quán)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求法院采取證據(jù)保全措施，向證人吳某進(jìn)行調(diào)查取證。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人訴范某人身侵權(quán)糾紛一案，現(xiàn)需要將與本案相關(guān)的證人證言子以固定和保全，但由于申請(qǐng)人無(wú)法取得上述證據(jù)，因此，特向貴院提出證據(jù)保全之申請(qǐng)。請(qǐng)依法保全。

范某飼養(yǎng)的狗在20xx年6月7日咬了申請(qǐng)人，申請(qǐng)人為此花去醫(yī)療費(fèi)1200元。證人昊某是周某當(dāng)日被狗咬的見(jiàn)證人。但吳某近日突發(fā)疾病住院，現(xiàn)在已經(jīng)基本控制住病情，但醫(yī)生稱吳某可能會(huì)因此次疾病導(dǎo)致腦癱。如果以上情況發(fā)生，得不到吳某的印證，將使本案事實(shí)的認(rèn)定出現(xiàn)困難。

根據(jù)以上事實(shí)及理由，請(qǐng)求人民法院采取證據(jù)保全措施，從速向證人吳某進(jìn)行調(diào)查取證。

此致

××人民法院

申請(qǐng)人：周某

20x×年×月×日

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇四

申請(qǐng)人：申請(qǐng)人與案，已于因年月一日向你院提起訴訟?，F(xiàn)因該案證據(jù)即將滅失（或者是以后難以取得），為此，申請(qǐng)給予保全證據(jù)?，F(xiàn)將案件事實(shí)、理由和具體請(qǐng)求目的`分述如下：事實(shí)和理由：請(qǐng)求目的：

此致人民法院

申請(qǐng)人：年月日

1、說(shuō)明案件已受理在案。

2、事實(shí)與理由。寫(xiě)明證據(jù)急需保全的原因，如果某些證據(jù)可能損毀、變形或不復(fù)存在，或者證人年老、病重、將要死亡或出國(guó)留學(xué)、定居等。3、請(qǐng)求目的，即申請(qǐng)人要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫(xiě)明?？梢哉?qǐng)求采取拍照、錄象、繪圖、制作模型、記錄證人的證言等等。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇五

1.申請(qǐng)人的基本情況。填寫(xiě)申請(qǐng)人基本情況時(shí)應(yīng)該注意以下問(wèn)題：

（1）申請(qǐng)人是自然人的，寫(xiě)明其姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所。住所與經(jīng)常居住地不一致的，寫(xiě)經(jīng)常居住地；申請(qǐng)人是法人的，寫(xiě)明法人名稱和住所，并另起一行寫(xiě)明法定代表人及其姓名和職務(wù)；申請(qǐng)人是不具備法人條件的組織或起字號(hào)的個(gè)人合伙的，寫(xiě)明其名稱或字號(hào)和住所，并另起一行寫(xiě)明主要負(fù)責(zé)人及其姓名和職務(wù)；申請(qǐng)人是個(gè)體工商戶的，寫(xiě)明業(yè)主的姓名、性別、年齡、民族、住所；起有字號(hào)的，在其姓名之后用括號(hào)注明“系……（字號(hào)）業(yè)主”。

（2）有法定代理人或指定代理人的，應(yīng)列項(xiàng)寫(xiě)明其姓名、性別、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所，并在姓名后括注其與申請(qǐng)人的關(guān)系。

（3）有委托代理人的，應(yīng)列項(xiàng)寫(xiě)明姓名、性別、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所，如果委托人系律師，只寫(xiě)明其姓名、工作單位和職務(wù)。

2.說(shuō)明案件已受理在案。依次寫(xiě)清對(duì)方當(dāng)事人姓名或單位名稱、案由、起訴日期。表述為：“申請(qǐng)人與因一案，已于年月日向你院提起訴訟?！?/p>

3.申請(qǐng)證據(jù)保全的原因?！艾F(xiàn)因該案”后的空白處寫(xiě)明證據(jù)名稱，如“現(xiàn)因該案書(shū)證日記即將滅失（如是以后難以取得的，寫(xiě)以后難以取得），為此申請(qǐng)給予保全證據(jù)?，F(xiàn)將案情事實(shí)、理由和具體請(qǐng)求目的分述如下：”

4.事實(shí)與理由。寫(xiě)明證據(jù)急需保全的原因，如不緊急采取保全措施，某些證據(jù)可能毀損、變形，或者可能不復(fù)存在，或者證人年老、病重將要死亡，或者證人將要出國(guó)留學(xué)或定居等等。

5.請(qǐng)求目的，即申請(qǐng)人要求怎樣保全，采取什么措施保全應(yīng)當(dāng)具體寫(xiě)明?？梢哉?qǐng)求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人的證言，等等。

1.寫(xiě)明遞交法院名稱，分二行寫(xiě)“此致”、“人民法院”。

2.申請(qǐng)人簽名或者蓋章。

3.注明制作本文書(shū)的具體時(shí)間。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇六

__________________人民檢察院（或人民法院）

申請(qǐng)人：_____________律師事務(wù)所_______________律師。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______________人民檢察院向___________收集調(diào)取證據(jù)。

申請(qǐng)理由：作為犯罪嫌疑人（被告人）___________涉嫌________

____________一案的辯護(hù)人，本人認(rèn)為需要向證人（有關(guān)單位、公民個(gè)人）__________________________收集、調(diào)取證據(jù)。因情況特殊，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第37條第一款的規(guī)定，特請(qǐng)貴院予以收集、調(diào)取。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇七

案由：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

基于上述事實(shí)與理由，為了防止這些證據(jù)的滅失和日后難以取得，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的.相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)法院予以證據(jù)保全。

此致

大連市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

20xx年4月2日

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇八

申請(qǐng)人：

××年××月××日

申請(qǐng)人：_____________律師事務(wù)所_______________律師。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______________人民檢察院向___________收集調(diào)取證據(jù)。

申請(qǐng)理由：作為犯罪嫌疑人(被告人)___________涉嫌________

____________一案的辯護(hù)人，本人認(rèn)為需要向證人(有關(guān)單位、公民個(gè)人) __________________________ 收集、調(diào)取證據(jù)。因情況特殊，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第37條第一款的規(guī)定，特請(qǐng)貴院予以收集、調(diào)取。

此致

__________________人民檢察院(或人民法院)

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇九

申請(qǐng)人姓名，性別，年月日出生，民族，職業(yè)，住所。居民身份證號(hào)碼。

案由：糾紛

請(qǐng)求事項(xiàng)：

依法裁定保全下列證據(jù)：

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與糾紛一案，貴院已依法受理并正在審理過(guò)程中?，F(xiàn)因，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十四條規(guī)定，特請(qǐng)求貴院對(duì)上述目前在之處的證據(jù)予保全，以保證本案訴訟活動(dòng)的順利進(jìn)行和最終裁判結(jié)果的.正確。

此致

xx人民法院。

申請(qǐng)人（簽名）

年月日

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________即申請(qǐng)人要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫(xiě)明?？梢哉?qǐng)求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人的證言等等。

事實(shí)和理由：_________________寫(xiě)明證據(jù)保全的`目的，證據(jù)急需保全的原因，如某些證據(jù)可能損毀、變形或不復(fù)存在，或者證人年老、病重、將要死亡或出國(guó)留學(xué)、定居等。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人(公民)：_________________(簽名或蓋章)

法定代表人(法人或其它組織)：_________________(蓋章)

_____________年__________月__________日

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十一

訴訟中的證據(jù)保全即訴訟參加人可以向人民法院申請(qǐng)證據(jù)保全，人民法院也可以主動(dòng)采取保全措施;那么證據(jù)保全

申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_____________律師事務(wù)所_______________律師。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______________人民檢察院向___________收集調(diào)取證據(jù)。

申請(qǐng)理由：作為犯罪嫌疑人(被告人)___________涉嫌________

____________一案的辯護(hù)人，本人認(rèn)為需要向證人(有關(guān)單位、公民個(gè)人) __________________________ 收集、調(diào)取證據(jù)。因情況特殊，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第37條第一款的規(guī)定，特請(qǐng)貴院予以收集、調(diào)取。

此致

__________________人民檢察院(或人民法院)

申請(qǐng)人：a

××年××月××日

申請(qǐng)人：河南省光大建筑安裝有限公司 住所：長(zhǎng)垣縣向陽(yáng)路 法定代表人：李勁松

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法保全證據(jù)，對(duì)申請(qǐng)人建筑工程 21 層框架工 程量、建筑設(shè)備(塔吊一部、施工電梯一部、攪拌機(jī)一部、砂漿攪拌 機(jī)一部、截?cái)鄼C(jī)一部、成型機(jī)兩臺(tái)、鋼筋約 40 噸、腳手架鋼管 5 萬(wàn) 米、模板 5 萬(wàn)平方米、方木(4.5cm×8cm×3m)6 萬(wàn)根、電焊機(jī)、對(duì) 焊機(jī)各一臺(tái)、電料)等申請(qǐng)人所有的建筑設(shè)施及設(shè)備予以保全。 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人訴平頂山市天賜宏基房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司建設(shè)工程施工

合同

此致

平頂山市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人： 河南省光大建筑安裝有限公司

20xx 年 3 月 31 日

申請(qǐng)人： 申請(qǐng)人與 案， 已于 因 年 月 一 日向你院提起訴訟?，F(xiàn)因該案證據(jù)即將滅失(或者是以后難以取得)，為此，申請(qǐng)給予保全證據(jù)?，F(xiàn) 將案件事實(shí)、理由和具體請(qǐng)求目的分述如下： 事實(shí)和理由： 請(qǐng)求目的：

此致 人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

【填寫(xiě)說(shuō)明】

1、說(shuō)明案件已受理在案。

2、事實(shí)與理由。寫(xiě)明證據(jù)急需保全的原因，如果某些證據(jù)可能損毀、變形或不 復(fù)存在，或者證人年老、病重、將要死亡或出國(guó)留學(xué)、定居等。 3、請(qǐng)求目的，即申請(qǐng)人要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫(xiě)明?？梢哉?qǐng) 求采取拍照、錄象、繪圖、制作模型、記錄證人的證言等等。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十二

申請(qǐng)人姓名，性別，年月日出生，民族，職業(yè)，住所。居民身份證號(hào)碼。

案由：糾紛

請(qǐng)求事項(xiàng)：

依法裁定保全下列證據(jù)：

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與糾紛一案，貴院已依法受理并正在審理過(guò)程中?，F(xiàn)因，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十四條規(guī)定，特請(qǐng)求貴院對(duì)上述目前在之處的證據(jù)予保全，以保證本案訴訟活動(dòng)的`順利進(jìn)行和最終裁判結(jié)果的正確。

此致

xx人民法院。

申請(qǐng)人（簽名）

年月日

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十三

二、正文。

1.申請(qǐng)人的基本情況。填寫(xiě)申請(qǐng)人基本情況時(shí)應(yīng)該注意以下問(wèn)題：

（1）申請(qǐng)人是自然人的，寫(xiě)明其姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所。住所與經(jīng)常居住地不一致的，寫(xiě)經(jīng)常居住地；申請(qǐng)人是法人的，寫(xiě)明法人名稱和住所，并另起一行寫(xiě)明法定代表人及其姓名和職務(wù)；申請(qǐng)人是不具備法人條件的組織或起字號(hào)的個(gè)人合伙的，寫(xiě)明其名稱或字號(hào)和住所，并另起一行寫(xiě)明主要負(fù)責(zé)人及其姓名和職務(wù)；申請(qǐng)人是個(gè)體工商戶的，寫(xiě)明業(yè)主的姓名、性別、年齡、民族、住所；起有字號(hào)的，在其姓名之后用括號(hào)注明“系……（字號(hào)）業(yè)主”。

（2）有法定代理人或指定代理人的，應(yīng)列項(xiàng)寫(xiě)明其姓名、性別、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所，并在姓名后括注其與申請(qǐng)人的.關(guān)系。

（3）有委托代理人的，應(yīng)列項(xiàng)寫(xiě)明姓名、性別、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所，如果委托人系律師，只寫(xiě)明其姓名、工作單位和職務(wù)。

2.說(shuō)明案件已受理在案。依次寫(xiě)清對(duì)方當(dāng)事人姓名或單位名稱、案由、起訴日期。表述為：“申請(qǐng)人與因一案，已于年月日向你院提起訴訟。”

3.申請(qǐng)證據(jù)保全的原因。“現(xiàn)因該案”后的空白處寫(xiě)明證據(jù)名稱，如“現(xiàn)因該案書(shū)證日記即將滅失（如是以后難以取得的，寫(xiě)以后難以取得），為此申請(qǐng)給予保全證據(jù)?，F(xiàn)將案情事實(shí)、理由和具體請(qǐng)求目的分述如下：”

4.事實(shí)與理由。寫(xiě)明證據(jù)急需保全的原因，如不緊急采取保全措施，某些證據(jù)可能毀損、變形，或者可能不復(fù)存在，或者證人年老、病重將要死亡，或者證人將要出國(guó)留學(xué)或定居等等。

5.請(qǐng)求目的，即申請(qǐng)人要求怎樣保全，采取什么措施保全應(yīng)當(dāng)具體寫(xiě)明?？梢哉?qǐng)求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人的證言，等等。

三、尾部。

1.寫(xiě)明遞交法院名稱，分二行寫(xiě)“此致”、“人民法院”。

2.申請(qǐng)人簽名或者蓋章。

3.注明制作本文書(shū)的具體時(shí)間。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十四

即標(biāo)題，寫(xiě)明文書(shū)名稱“”。

1.申請(qǐng)人的基本情況。填寫(xiě)申請(qǐng)人基本情況時(shí)應(yīng)該注意以下問(wèn)題：

（1）申請(qǐng)人是自然人的，寫(xiě)明其姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所。住所與經(jīng)常居住地不一致的，寫(xiě)經(jīng)常居住地；申請(qǐng)人是法人的，寫(xiě)明法人名稱和住所，并另起一行寫(xiě)明法定代表人及其姓名和職務(wù)；申請(qǐng)人是不具備法人條件的組織或起字號(hào)的個(gè)人合伙的，寫(xiě)明其名稱或字號(hào)和住所，并另起一行寫(xiě)明主要負(fù)責(zé)人及其姓名和職務(wù)；申請(qǐng)人是個(gè)體工商戶的，寫(xiě)明業(yè)主的姓名、性別、年齡、民族、住所；起有字號(hào)的，在其姓名之后用括號(hào)注明“系……（字號(hào)）業(yè)主”。

（2）有法定代理人或指定代理人的，應(yīng)列項(xiàng)寫(xiě)明其姓名、性別、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所，并在姓名后括注其與申請(qǐng)人的`關(guān)系。

（3）有委托代理人的，應(yīng)列項(xiàng)寫(xiě)明姓名、性別、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所，如果委托人系律師，只寫(xiě)明其姓名、工作單位和職務(wù)。

2.說(shuō)明案件已受理在案。依次寫(xiě)清對(duì)方當(dāng)事人姓名或單位名稱、案由、起訴日期。表述為：“申請(qǐng)人與因一案，已于年月日向你院提起訴訟。”

3.申請(qǐng)證據(jù)保全的原因。“現(xiàn)因該案”后的空白處寫(xiě)明證據(jù)名稱，如“現(xiàn)因該案書(shū)證日記即將滅失（如是以后難以取得的，寫(xiě)以后難以取得），為此申請(qǐng)給予保全證據(jù)?，F(xiàn)將案情事實(shí)、理由和具體請(qǐng)求目的分述如下：”

4.事實(shí)與理由。寫(xiě)明證據(jù)急需保全的原因，如不緊急采取保全措施，某些證據(jù)可能毀損、變形，或者可能不復(fù)存在，或者證人年老、病重將要死亡，或者證人將要出國(guó)留學(xué)或定居等等。

5.請(qǐng)求目的，即申請(qǐng)人要求怎樣保全，采取什么措施保全應(yīng)當(dāng)具體寫(xiě)明?？梢哉?qǐng)求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人的證言，等等。

1.寫(xiě)明遞交法院名稱，分二行寫(xiě)“此致”、“人民法院”。

2.申請(qǐng)人簽名或者蓋章。

3.注明制作本文書(shū)的具體時(shí)間。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十五

申請(qǐng)人姓名，性別，年月日出生，民族，職業(yè)，住所。居民身份證號(hào)碼。

案由：糾紛

請(qǐng)求事項(xiàng)：

依法裁定保全下列證據(jù)：

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與糾紛一案，貴院已依法受理并正在審理過(guò)程中?，F(xiàn)因，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十四條規(guī)定，特請(qǐng)求貴院對(duì)上述目前在之處的證據(jù)予保全，以保證本案訴訟活動(dòng)的順利進(jìn)行和最終裁判結(jié)果的`正確。

此致

xx人民法院。

申請(qǐng)人（簽名）

年月日

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十六

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)人與因一案，已于年月日向你院提起訴訟。現(xiàn)該案證據(jù)即將滅失(或者是以后難以取得)，為此，申請(qǐng)給予保全證據(jù)。

現(xiàn)將案件事實(shí)、理由和具體請(qǐng)求目的分述如下:。

此致人民法院上訴人:

申請(qǐng)人:。

{填寫(xiě)說(shuō)明}。

(1)說(shuō)明案件已受理在案，

申請(qǐng)書(shū)。

(3)求目的，即要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫(xiě)明。可以請(qǐng)求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人的證言等等。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十七

申請(qǐng)人姓名，性別，年月日出生，民族，職業(yè)，住所。居民身份證號(hào)碼。

案由：糾紛。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

依法裁定保全下列證據(jù)：

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與糾紛一案，貴院已依法受理并正在審理過(guò)程中?，F(xiàn)因，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十四條規(guī)定，特請(qǐng)求貴院對(duì)上述目前在之處的證據(jù)予保全，以保證本案訴訟活動(dòng)的順利進(jìn)行和最終裁判結(jié)果的'正確。

此致

xx人民法院。

申請(qǐng)人（簽名）。

保全證據(jù)申請(qǐng)書(shū)格式篇十八

申請(qǐng)人：_____________律師事務(wù)所_______________律師。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______________人民檢察院向___________收集調(diào)取證據(jù)。

申請(qǐng)理由：作為犯罪嫌疑人(被告人)___________涉嫌________。

____________一案的辯護(hù)人，本人認(rèn)為需要向證人(有關(guān)單位、公民個(gè)人)__________________________收集、調(diào)取證據(jù)。因情況特殊，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第37條第一款的規(guī)定，特請(qǐng)貴院予以收集、調(diào)取。

此致

__________________人民檢察院(或人民法院)。

××年××月××日。

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