安裝防護欄承諾書(通用17篇)

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安裝防護欄承諾書(通用17篇)
時間:2023-11-03 20:01:21     小編:文軒

全面回顧閱讀名家作品可以學習其優(yōu)秀的寫作技巧和精彩的表達方式。小編為大家整理了一些常用的總結句式和詞匯,希望對大家有所幫助。

安裝防護欄承諾書篇一

四川快速電梯有限公司在中國依法登記注冊的,其廠址在中國四川成都市天府大道華陽段cck工業(yè)園。

并對該項目采購的電梯按囯家質檢規(guī)范安裝實施,并由我公司承擔安裝,安裝費用由樂山市富嘉電梯工程有限公司與我公司結算。

特此聲明

承諾單位:四川快速電梯有限公司

日 期: 20××年×月×日

安裝防護欄承諾書篇二

1、空調設備是半成品,質量好并不是全部,加上優(yōu)良的安裝工作和盡善盡美的售后服務才會完美。這一點,皇冠憑借長期的工作經驗和技術水平高的維修技師,一直在努力做到最好。

2、在接到工程任務后,我司安裝人員將在用戶指定的時間內到達現(xiàn)場,與用戶商定一個符合使用要求,美觀和諧;又能發(fā)揮機器最佳效果,方便清掃的安裝方案。

3、安裝全過程保證環(huán)境衛(wèi)生,盡量輕手輕腳,不影響用戶工作,保護在場物件不被損壞。每個安裝細節(jié),都體現(xiàn)皇冠向用戶提供的最高水平的專業(yè)服務。

4、建立完善內部服務機制,更好地為用戶服務,安裝后征求用戶意見及時處理。經驗收合格投入使用后,按廠家的規(guī)定整機免費保修3年,壓縮機免費保修5年。

5、設備移交用戶使用時由技術人員詳細教會用戶使用,接到維修通知在3小時內作出響應,由專人上門處理,當天排除故障;重大的故障連續(xù)作業(yè),采用應急措施,達到最短時間內為設備排除故障的目的,必要時提供備用機,以保障用戶的使用。

6、建立用戶設備檔案,定期對用戶進行電話回訪了解設備工作情況,專人上門檢測和清掃設備,保證用戶啟用正常。提供設備終身維修服務、保修期過后,只收零件部件成本費。

7、對于電視、冰箱、洗衣機等其它各類商品,圍繞顧客服務的要求,皇冠電器建立了一體化、多方位的服務組織,實現(xiàn)了面向消費者的售前、售中、售后流水式服務。我們以五星級服務及顧客100%滿意為目標,并為您提供更加快捷的上門設計、上門安裝、上門維修、商品咨詢、投訴受理等服務。在家電購買及使用過程中,若遇到任何疑難,只要拔打,我們均有專人接聽進行書面記錄??偨浝?、商場經理每天都例行查閱,根據(jù)輕重緩急調動維修力量盡快做好壞機的修復。

8、對于一些由廠家直接派員上門保修的品牌,我們將先派員去現(xiàn)場初步監(jiān)定故障原因告知保修點,讓保修點帶齊有關零配件和儀表前往維修,減少維修時間。

20xx年xx月xx日

安裝防護欄承諾書篇三

本人系望江名都號樓單元樓號之業(yè)主/住戶,現(xiàn)需安裝空調臺,安裝部位 ,承諾在空調安裝過程中遵守管理處的規(guī)定,同時做到:

1. 本人對室外主機的`安裝質量,外立面統(tǒng)一,高空墜物及安全負全部責任;

3. 安裝后如驗收不合格,保證限期整改。

承諾人:

年 月 日

安裝防護欄承諾書篇四

杭州中浙招標有限公司:

感謝貴方為我司提供此次競標機會。

氣動物流傳輸系統(tǒng)為專用設備,鑒于目前國家對該產品安裝尚無規(guī)定專業(yè)安裝證書,均由制造廠家授權安裝,從事安裝人員需經制造廠家依據(jù)技術規(guī)范培訓合格并通過實踐考核勝任方可上崗。我公司具有10多名具備該產品安裝調試資格的專業(yè)技術人員。

倘若需要提供其它安裝資質,我公司所屬北京康偉興業(yè)設備安裝工程有限公司經國家有關部門批準機電設備安裝貳級資質,并經奧地利sumetzberger(舒密)公司專業(yè)培訓考核合格,承擔在中國區(qū)域的氣動物流傳輸系統(tǒng)的安裝工程。涉及法律責任與經濟責任由我公司承擔。

由于我司所屬北京康偉興業(yè)設備安裝工程有限公司的機電安裝資質近日在其它項目開標現(xiàn)場,來不及提供原件。我公司鄭重承諾:本項目投標時或中標簽約前提供原件,如未能提供原件無條件被取消中標資格并沒收投標保證金。

附:工商局關于我司與所屬北京康偉興業(yè)設備安裝工程有限公司的證明。

特此說明與承諾!

承諾人(簽章):

法人代表:

20xx年1月3日

安裝防護欄承諾書篇五

為認真貫徹落實《安全生產法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》等國家有關法律法規(guī),認真履行安全生產第一責任人的義務和責任。確保電梯安全運行,現(xiàn)做出如下承諾:

1、對本單位電梯安全運行全面負責,建立健全電梯安全管理制度和各崗位安全管理職責,落實各級責任人員。

2、本單位所有電梯都必須辦理注冊登記手續(xù),確保合法使用。停用或報廢電梯按規(guī)定辦理相關手續(xù)。

3、在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向電梯檢驗檢測機構提出檢驗要求,不使用未經定期檢驗或者檢驗不合格的電梯。

4、加強電梯作業(yè)人員安全教育和培訓,了解和掌握電梯安全作業(yè)知識,電梯作業(yè)人員按法定規(guī)定實行持證上崗。

5、對在用電梯的安全附件,安全保護裝置、測量調控裝置及有關附屬儀器儀表按要求進行定期校驗、檢修,并做出記錄。

6、建立電梯臺帳,逐臺按要求建立安全技術檔案,并制定電梯事故應急措施和救援預案,按要求開展事故應急救援演練。

7、保證所使用的電梯都由取得資格許可的單位安裝、改造、維修和日常維護保養(yǎng)。

8、對在用電梯進行經常性的日常維護保養(yǎng),發(fā)現(xiàn)故障或異常情況,及時報告,并對其進行全面檢查。消除事故隱患后,確認安全前提下投入使用。

9、電梯每日投入使用前,須進行試運行和例行安全檢查,并對安全裝置進行檢查確認,將安全注意事項和警示標志置于易于乘客注意的顯著位置。

10、認真做好有關法律法規(guī)規(guī)章和相關安全技術規(guī)范規(guī)定的其它安全管理工作。自覺接受特種設備安全監(jiān)督管理部門依法進行的安全監(jiān)察,并對提出的問題積極整改,確保電梯安全使用。

電梯安裝單位(蓋章)

法人(負責人)簽字:xxx

20xx年xx月xx日

安裝防護欄承諾書篇六

為確保燕京航城六期鋁窗工程質量,我司所施工的鋁窗工程所用相應材料情況如下:

1、型材:生產廠家:聯(lián)系人:

聯(lián)系電話:

2、五金件:生產廠家:聯(lián)系人:

聯(lián)系電話:

3、隔熱條、密封膠條:

生產廠家:聯(lián)系人:

聯(lián)系電話:

4、密封膠、耐候膠、聚氨酯泡沫填縫劑:

生產廠家:聯(lián)系人:

聯(lián)系電話:

5、連接用不銹鋼緊固件、鍍鋅鐵脹栓:

生產廠家:聯(lián)系人:

聯(lián)系電話:

以上材料,我司嚴格按照注明廠家選用,并出示廠家質量證明文件。聯(lián)系人系原廠家委托的現(xiàn)場監(jiān)督管理人員(需廠家委托證明),有義務配合甲方在施工期間進行至少一次的例行檢查。凡發(fā)生假冒產品在現(xiàn)場施工的',我司愿承擔造成的一切責任及損失,并接受甲方的經濟處罰。

公司名稱:(公章)

法人:(章)

日期:

安裝防護欄承諾書篇七

擎天華庭管理處:

本人是 閣 樓 單元的業(yè)主,為了保證小區(qū)建筑內外立面整齊,不破壞原有的`外觀和設計風格,本人愿意在裝修過程中嚴格遵守《深圳市裝修管理規(guī)定》和《房屋裝飾裝修管理協(xié)議》,并在安裝空調、防盜門(窗花)、陽臺防盜網(wǎng)、更改房內消防設施(噴淋、煙感、溫感)及弱電系統(tǒng)時承諾如下:

1. 空調安裝在原設計位置上,采用不銹鋼支架,空調滴水管接到排水口中;原設計中沒有安裝空調位置的,須按照管理處根據(jù)橫豎統(tǒng)一的原則指定的位置安裝。

2. 防盜門安裝在進戶門外面緊貼門框處安裝,不改變原來門洞尺寸;窗戶防盜窗花按照管理處指定樣式安裝在玻璃窗內面。

3. 主陽臺不得封閉,陽臺落地玻璃門不得移位和改變原有尺寸,拉閘門在落地玻璃門內安裝。

4. 不得更改房內消防設施(噴淋、煙感、溫感)及弱電系統(tǒng)。

在施工過程中若有違反以上承諾時,管理處有權指出進行整改,由此造成的責任由本人承擔 ,所需的整改費用由本人承擔。

承諾人:

年 月 日

安裝防護欄承諾書篇八

甲方:乙方:

依照《中華人民共和國合同法》,遵循平等、自愿、公平和誠信的原則,雙方就本建設工程施工事項協(xié)商一致,訂立本合同。

1、工程內容:鋅鋼護欄安裝制作

2、工程地點:

3、工程單價:元/平方米

1、鋅鋼護欄材料使用顏色橫桿豎桿20x20,鋅鋼配件采用廠家專用配件,為國家標準產品。

2、本工程采用總包干形式,一次包干。

1、乙方保證所供設備與合同中設備規(guī)格型號一致。

2、乙方所提供設備的保修期按相應設備的出廠標準執(zhí)行。

3、施工期間甲方為乙方無償提供施工基礎條件:水、電、設備工具存貨地點等,并協(xié)調施工安排和保證乙方的施工安全。

4、質量保證期間,甲方根據(jù)技術資料合理操作。人為損壞和操作不當造成設備損壞的由損壞方負責賠償。

工程安裝完畢,按工程實際發(fā)生量的80%進行支付,驗收合格后,工程款支付完畢。

從工程驗收之日起,一年免費保修,終生維護,質保期一年后維修只收成本費。

2、未辦理驗收手續(xù),甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的,由甲方負責;

3、合同簽訂后,甲方保證按時向乙方支付合同款項,按合同配合乙方施工,如有違約所造成的一切損失由甲方承擔。

1、本合同一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。本合同經甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效。

2、本合同簽訂后工程不得轉包。

3、合同履行完后自動終止。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

安裝防護欄承諾書篇九

為確保該項目能夠保證使用方了解掌握安裝、使用和維修、維護技術,做到無障礙安裝、使用和維修保養(yǎng)。在項目安裝之前,我們將安排中方安裝技術人員對當?shù)匕惭b人員,進行對安裝、使用和維修保養(yǎng)有全面的理論講解和實踐講解。培訓內容有空調基本結構及工作原理技術、安裝需要準備的工具、空調高空安全規(guī)范及安裝步驟等技術資料等。技術指導培訓資料主要以圖片為主來進行講解,通俗易懂。

具體措施:

1、技術指導培訓資料英文版發(fā)給空調安裝、維修人員。

3、對空調安裝、操作人員分組進行空調安裝,檢驗培訓效果,考核合格后,再分配安裝工作任務。

4、由中方安裝技術人員現(xiàn)場全程跟蹤檢查安裝質量。

我們忠實的承諾:完全能夠保證使用方了解掌握安裝、使用和維修、維護技術,做到無障礙安裝、使用和維修保養(yǎng)。

xxx

20xx年x月xx日

安裝防護欄承諾書篇十

甲方(授權人):乙方(被授權人):為保障電梯的安全運行,...的權利義務,經協(xié)商,就電梯授權使用管理相關事宜達成如下協(xié)議:甲方將注冊代碼為...對本合同的條款進行協(xié)商修改.

2、本合同所述電梯包括乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯...

電梯安全使用協(xié)議書電梯公司:重慶渝輝電梯有限公司安裝維修分公司使用單位:因開州城三期現(xiàn)場工期所需,電梯公司積極配合現(xiàn)場施工要求,現(xiàn)將c3號樓2部電梯作為貨物轉運電梯,供運載材料所用,電梯安裝承諾書?,F(xiàn)雙經幾方對電梯進行了檢查,確認接受時電梯一切完好,使用單位應遵守以下使用協(xié)議:

一、電梯使用條件

1、電梯在使用前,要對轎廂內部作妥善的保護。必須用木板對電梯轎廂四壁及地面進行成品保護;其保護措施產生的材料費及人工費由幾家使用單位共同承擔。

二、專人管理義務

三、使用責任

電梯單位(簽字):

日期:

使用單位(簽字):

日期:

安裝防護欄承諾書篇十一

項目經理部:

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程安全生產條例》、《建筑工程安全生產監(jiān)督管理工作導則》和《云南省安全生產管理條例》的相關規(guī)定,我公司對___________工程___________的室內電梯安全生產實施全過程全方位的管理,特向___________鄭重做出以下安全生產承諾:

2、確保我公司作業(yè)人員進出施工現(xiàn)場嚴格遵守你方的安全管理規(guī)定;(進出施工現(xiàn)場必須正確佩戴安全帽;禁止打架斗毆;禁止酒后作業(yè);禁止隨地大小便;夜間在規(guī)定工作時間外,不得進入施工現(xiàn)場等。)。

10、確保不隨意損壞你方成品、半成品及消防設備,如果有損壞,由我方負責賠償;

11、我公司承擔由我方施工中消耗的水、電及你方提供的材料的所有費用;我公司承諾:嚴格執(zhí)行以上內容及標準抓好安全管理,如果違背相關法律法規(guī)、項目部管理規(guī)定及以上承諾,而發(fā)生我方作業(yè)人員或你方作業(yè)人員人身傷亡事故及財產損害賠償,將由我方全責承擔,且承擔相應的經濟和法律責任!

20xx年x月x日。

安裝防護欄承諾書篇十二

乙方:_______________

因防護欄安裝涉及高空作業(yè)具有一定的危險性,為防止安全事故的發(fā)生,確保人身安全,經甲乙雙方充分協(xié)商,在依據(jù)國家相關法律法規(guī)和相關規(guī)定的基礎上,本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。

第一條工程概況

甲方安裝防護欄為指定_______________。

第二條承包方式及計價基數(shù)

乙方承擔全部防護欄用料以及負責防護欄安裝實施,甲方指定用料為_______,厚度為________厚。定價安裝每平米______元計算,總價根據(jù)具體實施面積以及相應折扣方法計算。

第三條安全要求

3.1乙方在施工過程中自行檢查所使用高處作業(yè)的安全技術設施工具,自愿承擔工程施工過程發(fā)生的全部安全風險。

3.2乙方在施工中對,若發(fā)現(xiàn)有缺陷或隱患時,必須及時解決;危及人身安全時,必須迅速停止作業(yè)。

3.3乙方在施工過程中出現(xiàn)的安全事故均由乙方承擔全部相應責任。

第四條工程款支付方式

甲方支付乙方定金______元人民幣,其余工程款在防護欄安裝完成后一遍結清。

第五條甲方責任

5.1根據(jù)工程的實際情況,對工程作出質量方面的檢查和監(jiān)督。

5.2甲方在乙方進入作業(yè)現(xiàn)場前,對乙方人員進行安全告知。

第六條質量保證

6.1不銹鋼護欄立柱間距不得大于______厘米。

6.2按照房屋防護欄工程驗收規(guī)范及技術標準要求完成本工程。質量保證期為_____年,乙方需確保安全門窗不能在無外力或者外力小于______的情況下自行掉落,否則乙方負責因防護欄掉落導致的全部安全責任。

第七條其他

7.1本合同一式二份,雙方各執(zhí)一份。

7.2本合同經雙方法人代表(委托人)簽字后生效,質保期滿后本合同自動失效。

合同定立時間:______年______月______日。

甲方:____________

乙方:____________

簽訂日期:

安裝防護欄承諾書篇十三

肇慶市有限公司:

我們在此再次聲明,貴公司公共通道照明改造項目所采購的所有燈具,本公司對貴公司作出以下承諾:

假設本公司中標貴公司的公共通道照明改造項目,本公司安裝施工前必須完善所有安裝資格證明文件,交給貴公司審核。

承諾人:(簽字或蓋章)

20××年×月×日

安裝防護欄承諾書篇十四

山東x西繼迅達(xxxxxxxx許昌)電梯有限公司(xxxx電梯有限公司),雙方就“新邦·涌金門”沿街高層電梯安裝工程(g1—1#、g1—2#、g2—4#、g2—5#、g2—6#、g2—7#共6棟樓),做出如下承諾:

1、山東新邦房地產開發(fā)有限責任公司承諾:在20xx年1月10日前,付款至該批次貨款的70%即再付款203。6萬元整(大寫:貳佰零叁萬陸仟元整)。

2、西繼xxx(許昌)電梯有限公司承諾:山東xxx兌現(xiàn)付款后立即組織該批次電梯的`生產,保證在20xx年2月10日前生產完成該批次的所有電梯;在20xx年3月10日前運輸該批次產品到達施工工地;20xx年3月11日開始施工20xx年4月30日前,完成所有電梯安裝及調試工作,達到使用要求(除驗收合格報告);20xx年5月30日前取得技術監(jiān)督局的監(jiān)測合格證;配合消防完成電梯消防監(jiān)測工作。(因g2—6#樓電梯基坑突出物,造成延誤工期順延)

3、西繼迅達(許昌)電梯有限公司承諾:該批次電梯安裝工程20xx年4月30日前未能達到使用要求(除驗收合格報告),每延誤壹日(每臺)自愿賠付給山東新邦房地產損失費500元整(大寫:伍佰元整)。該批次電梯安裝工程20xx年5月30日前未能取得合格證,每延誤壹日(每臺)自愿賠付給山東新邦房地產損失費500元整(大寫:伍佰元整)

4、西繼迅達(許昌)電梯有限公司確認:經電梯安裝廠家(施工技術人員)現(xiàn)場勘查確認,在建工程(沿街高層)已達到安裝條件(除g2—6#樓電梯基坑突出物)無任何障礙保,證此批次電梯能夠按規(guī)范安裝到位。

山東xxxxx有限責任公司xxx(xxx)

電梯有限公司(章)

法定委托人:

法定委托人:

安裝防護欄承諾書篇十五

甲方:

乙方:

經甲乙雙方平等協(xié)商,就甲方委托乙方安裝防護欄事宜達成共識,并簽訂如下合同條款:

一、工程地點: 盛世順誠商住樓xx號陽臺及廚房防護欄

二、工程項目及相關要求

1、施工項目:安裝不銹鋼防護欄

2、技術要求:

(1)主管及副管都用1.5mm厚的不銹鋼管。

(2)主管第一根用5厘米直徑的不銹鋼管,主管第二根用3.8厘米直徑的不銹鋼管,第三根用3。2厘米直徑的不銹鋼管,副管用2.5厘米直徑的不銹鋼管。

(3)副管與副管之間的`距離不得大于10厘米。

(4)乙方應做到焊疤光滑,切口合適,安裝牢固。

(5)乙方為甲方免費切除原來的防護欄。

(6)客廳正面、右面,廚房的防護欄高度為1.2米高??蛷d左面的防護欄封滿。

(7)防護欄安裝位置不得更改,與原來防護欄的位置一致。

三、承包形式

乙方包工包料,包安裝防護欄的機械設備,包安全防護。

四、工期要求

施工工期為簽訂合同之日起日歷天數(shù)2天。

五、工程價款

工程總價款: 客廳正面、右面,廚房的防護欄按每米長150元計算,客廳左面的防護欄按每平方米150元計算。

以上價款為甲方應付給乙方的全部費用(包含人工費、材料費、運雜費)。

六、付款方式

1、乙方工程完工,并經甲方驗收合格。甲方一次性付給乙方全部工程款。

2、工程結算款以人民幣現(xiàn)金的方式支付。

七、其它約定

1、甲方為乙方施工提供水、電。

八、安全責任

1、施工過程中,乙方應加強施工安全管理工作,施工中若造成人員傷亡、財產損失等事故由乙方自負全責。

2、乙方在施工期間要做好陽臺及廚房防護欄周圍安全警示防護措施,杜絕閑雜人等靠近,若因此而造成安全事故由乙方自負。

九、合同生效與終止:

本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交麗江華美物業(yè)服務有限公司一份。雙方簽字蓋章后即日生效,結清合同價款后,合同效力自行終止。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

安裝防護欄承諾書篇十六

甲方:

乙方:

經甲乙雙方平等協(xié)商,就甲方委托乙方安裝防護欄事宜達成共識,并簽訂如下合同條款:

一、工程地點:盛世順誠商住樓xx號陽臺及廚房防護欄

二、工程項目及相關要求

1、施工項目:安裝不銹鋼防護欄

2、技術要求:(1)、主管及副管都用1.5mm厚的不銹鋼管。

(2)、主管第一根用5厘米直徑的不銹鋼管,主管第二根用3.8厘米直徑的不銹鋼管,第三根用3.2厘米直徑的不銹鋼管,副管用2.5厘米直徑的不銹鋼管。

(3)、副管與副管之間的距離不得大于10厘米。

(4)、乙方應做到焊疤光滑,切口合適,安裝牢固。

(5)、乙方為甲方免費切除原來的防護欄。

(6)、客廳正面、右面,廚房的防護欄高度為1.2米高。客廳左面的防護欄封滿。

(7)、防護欄安裝位置不得更改,與原來防護欄的位置一致。

三、承包形式

乙方包工包料,包安裝防護欄的機械設備,包安全防護。

四、工期要求

施工工期為簽訂合同之日起日歷天數(shù)2天。

五、工程價款

工程總價款:客廳正面、右面,廚房的防護欄按每米長150元計算,客廳左面的防護欄按每平方米150元計算。

以上價款為甲方應付給乙方的全部費用(包含人工費、材料費、運雜費)。

六、付款方式

1、乙方工程完工,并經甲方驗收合格。甲方一次性付給乙方全部工程款。

2、工程結算款以人民幣現(xiàn)金的方式支付。

七、其它約定

1、甲方為乙方施工提供水、電。

八、安全責任

1、施工過程中,乙方應加強施工安全管理工作,施工中若造成人員傷亡、財產損失等事故由乙方自負全責。

2、乙方在施工期間要做好陽臺及廚房防護欄周圍安全警示防護措施,杜絕閑雜人等靠近,若因此而造成安全事故由乙方自負。

九、合同生效與終止:

本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交麗江華美物業(yè)服務有限公司一份。雙方簽字蓋章后即日生效,結清合同價款后,合同效力自行終止。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

安裝防護欄承諾書篇十七

甲方(授權人): 乙方(被授權人): 為保障電梯的安全運行,... 的權利義務,經協(xié)商,就電梯授權使用管理相關事宜達成如下協(xié)議: 甲方將注冊代碼為 ... 對本合同的條款進行協(xié)商修改.

2、本合同所述電梯包括乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯...

電梯安全使用協(xié)議書 電梯公司:重慶渝輝電梯有限公司安裝維修分公司 使用單位: 因開州城三期現(xiàn)場工期所需,電梯公司積極配合現(xiàn)場施工要求,現(xiàn)將 c3 號樓 2 部電 梯作為貨物轉運電梯,供運載材料所用,電梯安裝承諾書?,F(xiàn)雙經幾方對電梯進行了檢查,確認接受時電梯一 切完好,使用單位應遵守以下使用協(xié)議:

1、電梯在使用前,要對轎廂內部作妥善的保護。必須用木板對電梯轎廂四壁及地面進 行成品保護;其保護措施產生的材料費及人工費由幾家使用單位共同承擔。

電梯單位(簽字) :

日期:

使用單位(簽字) :

日期:

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