目標(biāo)總結(jié)是實(shí)現(xiàn)個(gè)人發(fā)展和職業(yè)規(guī)劃的基礎(chǔ)，我們需要定期對自己的目標(biāo)進(jìn)行總結(jié)和評估。學(xué)會(huì)拒絕和合理分配任務(wù)，可以減少時(shí)間浪費(fèi)。以下是一些優(yōu)秀的總結(jié)范文，我們可以從中學(xué)習(xí)和思考，提升自己的寫作水平。
字跡鑒定申請書篇一
申請人：
監(jiān)護(hù)人：
被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。
申請人：
日期：
字跡鑒定申請書篇二
1.申請對賣盡契約進(jìn)行書寫時(shí)間鑒定;
2.申請對陳紀(jì)旺在契約上的簽名進(jìn)行筆跡鑒定;
3.申請對陳紀(jì)旺在契約上的手印進(jìn)行真實(shí)性鑒定。
原告姜_春訴被告應(yīng)_語、陳_、陳_璋、陳_康、陳_芝、陳_如6人房屋買賣合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理，現(xiàn)被告陳_如有正當(dāng)理由懷疑原告提供的'賣盡契約系偽造。特申請法院委托專業(yè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)對上述請求事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定。
此致
_____法院
申請人:____
____年____月____日
字跡鑒定申請書篇三
申請人：王金梅，女：漢族，19xx年5月7日出生，個(gè)體，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號(hào)，現(xiàn)住鄂爾多斯市包府路55.5公里處(新廟)，身份證號(hào)，電話：.
被申請人：劉磊(劉小磊)，男，漢族，19xx年10月28日出生，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號(hào)，身份證號(hào)，現(xiàn)羈押于烏拉特后旗看守所。
請求事項(xiàng)：
請求對被申請人劉磊的精神狀況進(jìn)行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責(zé)任能力的結(jié)論。
事實(shí)及理由：
被申請人劉磊因涉嫌故意傷害罪、搶劫罪現(xiàn)在烏拉特后旗檢察院審查起訴階段。
20xx年11月26日，被申請人劉磊被人歐打致：頭部右項(xiàng)骨骨折;右額頂部頭皮血腫;頭部、左肩胛部、左側(cè)腰部皮膚裂作傷;頭部受傷后反應(yīng)遲鈍。在巴彥淖爾市中心醫(yī)院住院治療25天。劉磊受傷后經(jīng)常說話語無倫次，精神反常，目光呆滯，不能正確認(rèn)識(shí)自己的行為后果。有對其進(jìn)行精神病鑒定的必要，為了維護(hù)被申請人劉磊的合法權(quán)益，特依法向貴院提出申請，請求貴院委托省級(jí)司法鑒定部門對被申請人劉磊的精神狀況進(jìn)行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責(zé)任能力的結(jié)論。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
字跡鑒定申請書篇四
（201）初字第號(hào)
申請人：
住所地：
法定代表人譚錦添。
申請事項(xiàng)
對涉案已完工的工程量進(jìn)行司法鑒定。
事實(shí)與理由
申請人與工程有限公司建設(shè)工程施工合同糾紛，因雙方對涉案工程已完工的工程量有爭議，為查明事實(shí)，依照民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定向貴院申請對涉案已完工的工程量進(jìn)行司法鑒定。
此致
區(qū)人民法院
申請人：
2013年月日
字跡鑒定申請書篇五
吉林省通化市中級(jí)人民法院：
原告通化泓億建筑安裝工程有限公司與被告通化圣達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司因建設(shè)工程施工合同糾紛一案，因被告對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項(xiàng)目a1-a4號(hào)樓的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了變更，雙方未就底框多層結(jié)構(gòu)住宅的建筑單價(jià)進(jìn)行約定，故原告申請對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項(xiàng)目a1-a4號(hào)樓的工程造價(jià)進(jìn)行鑒定。
此致
原告：通化泓億建筑安裝工程有限公司
二〇一六年九月四日
字跡鑒定申請書篇六
致：重慶市石柱縣人民法院
第四項(xiàng)：劉久軍拒絕手術(shù)治療導(dǎo)致病情擴(kuò)大的損失大小進(jìn)行鑒定;
鑒定中需原告劉久軍提供以下資料入院到出院時(shí)醫(yī)學(xué)檢查光學(xué)影像片，如x片、ct片，若沒有，申請人愿意承擔(dān)費(fèi)用為劉久軍照ct片。另申請人要求鑒定人員系普外科醫(yī)學(xué)專家，石柱縣的醫(yī)學(xué)專家應(yīng)予回避。
因?yàn)閯⒕密娋芙^治療加重?fù)p失后果，若患者目前確實(shí)存在髖關(guān)節(jié)僵硬，具備全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指針，也應(yīng)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)后進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
申請人（蓋章）：2011年7月29日
字跡鑒定申請書篇七
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
編號(hào)：
申請人：浙江省湖州市x有限公司。
受傷害職工：沈。
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系。
申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號(hào)。
郵政編碼：313000。
聯(lián)系電話：0572-。
填表日期：x年x月xx日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制。
字跡鑒定申請書篇八
請求事項(xiàng)：
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：
20xx年3月11日20時(shí)許，被告駕駛著車主系和西安藍(lán)宇科工貿(mào)有限公司的.號(hào)車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號(hào)車因避讓不當(dāng)駛?cè)雽ο驒C(jī)動(dòng)車道，與號(hào)車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：
1、右額葉腦挫裂傷，
2、顱底骨折;
3、左枕部硬膜外血腫;
4、雙側(cè)感音神經(jīng)性聾。
于20xx年3月12日入住該醫(yī)院治療，于年月日出院共天;出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復(fù)查，診斷為：雙耳神經(jīng)性聾(聽力損失60db)，顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
字跡鑒定申請書篇九
尊敬的江山市消防部門領(lǐng)導(dǎo)：
申請人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)各悶小組人。電話：xxxx。
申請人系xx來江山市打工的農(nóng)民工，20xx年期間申請人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮(zhèn)xx村xxx家租一間房子來居住，該房子設(shè)計(jì)做飯用的液化氣瓶放在屋內(nèi)，而液化灶則放在屋外。
20xx年6月9日下午七點(diǎn)申請人跟利民燃具賀村銷售點(diǎn)買了一瓶液化氣來使用，當(dāng)晚用完氣后我們已將氣關(guān)掉，但不知什么原因，在次日凌晨4點(diǎn)多鐘時(shí)申請人起床來開房內(nèi)的燈時(shí)，屋內(nèi)不知何時(shí)泄露的'氣體突然發(fā)生爆炸，致使申請人屋內(nèi)一家三口人嚴(yán)重受傷?，F(xiàn)就住江山市人民醫(yī)院醫(yī)治。
為此，現(xiàn)申請人特依法向江山市消防部門提出申請，請求對該液化氣漏氣導(dǎo)致爆炸事故原因作出鑒定，望貴單位的各位領(lǐng)導(dǎo)能夠給予批準(zhǔn)辦理為謝。
字跡鑒定申請書篇十
申請事項(xiàng)：
申請鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。
事實(shí)與理由：
被告________向法院申請執(zhí)行異議時(shí)提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運(yùn)筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號(hào)民事判決書確認(rèn)具有真實(shí)性、合法性。為使法院依法查明本案事實(shí)，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準(zhǔn)。
申請人：________
_____年________月________日
字跡鑒定申請書篇十一
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項(xiàng)：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（gb/t16180-20__），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：___
20__年__月__日
字跡鑒定申請書篇十二
__人民法院：
申請人：____，男，__年__月__日生，漢族，農(nóng)民，____。
聯(lián)系電話：______。
請求事項(xiàng)
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘等級(jí)、出院后的.護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請人王杜輝機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人：___
20__年__月__日
字跡鑒定申請書篇十三
申請事項(xiàng)：
天津市質(zhì)量管理協(xié)會(huì)鑒定人員出庭作證。
申請理由：
申請人與天津市xxx電子工程有限公司貨款糾紛一案，經(jīng)貴院委托，由天津市質(zhì)量管理協(xié)會(huì)對原告供應(yīng)的`樓宇對講（可視）系統(tǒng)進(jìn)行產(chǎn)品質(zhì)量鑒定。天津市質(zhì)量管理協(xié)會(huì)于20xx年4月30日作出xx號(hào)鑒定結(jié)論。申請人認(rèn)為，鑒定人不具備鑒定資質(zhì)，現(xiàn)場勘驗(yàn)過程流于形式，缺乏專業(yè)水準(zhǔn)。申請人對其作出的鑒定結(jié)論有異議。根據(jù)《民事訴訟法》第一百二十五條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干》第六十條之規(guī)定，特申請人民法院通知鑒定人出庭接受質(zhì)詢。
代理人：xxx
20xx年x月x日
字跡鑒定申請書篇十四
被申請人：中國人民解放軍總醫(yī)院
申請依據(jù)：
__訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并作出京海醫(yī)鑒【__】第×8號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定機(jī)構(gòu)在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時(shí)間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時(shí)間作出診斷、什么時(shí)間作出治療等情況進(jìn)行鑒定的.情況下，遂認(rèn)定醫(yī)方醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體來說，患方認(rèn)為該鑒定結(jié)論未對如下事實(shí)進(jìn)行分析認(rèn)定：1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實(shí);2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實(shí)。另外，鑒定機(jī)構(gòu)“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學(xué)無法預(yù)防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學(xué)分冊》中相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯(cuò)誤的。
基于以上事實(shí)，申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，申請對本案進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請求人民法院給予支持。
鑒定事項(xiàng)：
被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò);若存在過錯(cuò)，過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系;過錯(cuò)在損害后果中的參與度。
此致
xx市海淀區(qū)人民法院
__年12月21日
字跡鑒定申請書篇十五
申請人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。
申請人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。
請求人民法院依法指定鑒定機(jī)構(gòu)對死者舒*紅的身體進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，確定死者的死因。
事實(shí)與理由：
申請人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進(jìn)行心臟修復(fù)手術(shù)，手術(shù)完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護(hù)室觀察了三天，主治醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，就安排申請人把女兒就轉(zhuǎn)入普通病房，于20xx年11月18日（轉(zhuǎn)入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因?yàn)椋核勒邽橛曳胃腥径劳觥Ｉ暾埲藢︶t(yī)院的醫(yī)生的行為和不負(fù)責(zé)任的態(tài)度嚴(yán)重不滿，為了查明事實(shí)，還原案件真相，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請人：
二〇xx年三月八日。
字跡鑒定申請書篇十六
性別:男;
年齡:___歲;
籍貫:___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村__號(hào)
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯(lián)系電話:
申請人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___年_月_日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__年_月_日，傷殘玖級(jí)
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__年_月_日_時(shí)左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。__年_月__日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__號(hào)工傷認(rèn)定通知書。__年_月_日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下:
1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級(jí)傷殘。
申請人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請人:
__年__月__日
字跡鑒定申請書篇十七
申請人：，男，漢族，年月日出生，上海人，現(xiàn)?。菏薪痔?hào)，聯(lián)系電話：
訴訟代理人：
申請事項(xiàng)：申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)院對陳的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人訴醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確職責(zé)，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)院對診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，請法院依法核。
1、鑒定書認(rèn)為，是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，導(dǎo)致患者的死亡，與無關(guān)。
2、因此，鑒定書認(rèn)為的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)職責(zé)比例的`司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。
此致
市區(qū)人民法院
申請人：
年月日
字跡鑒定申請書篇十八
申請人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________區(qū)__________區(qū)_____號(hào)樓_____單元_____號(hào)。
申請事項(xiàng)：_________________傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)與理由：______________年__________月__________日__________時(shí)許，_______________、__________到申請人住處，將申請人從十層樓推倒?jié)L下摔至九層樓上，并對其拳打腳踢直至鮮血滿地。_______________、__________的故意傷害行為致使申請人左鎖骨骨折、鼻骨骨折、頭面部及腰部軟組織損傷并住院治療。申請人訴_______________、__________因故意傷害人身損害賠償一案，現(xiàn)已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致
__________________人民法院
申請人：_____________
_____________年__________月__________日
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