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基本醫(yī)療申請書篇一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。
你好!
我叫馮xx，是何家亭村干塘沖組的`農(nóng)民，家中有三口人，身患腰椎盤突出已有十來年之久，現(xiàn)有骨質(zhì)增生、頸椎盤突出、骨質(zhì)增生，現(xiàn)靠醫(yī)藥、針灸維持，孩子正在上大學(xué)，家里嚴(yán)重透支，此刻生活舉步維艱，全家人的生活十分困難，特申請低保。我的家庭情景是:我本人，姓名馮嫦娥，1966年生，無工作;丈夫，姓名屈有國，1963.年生，農(nóng)民工，靠外出做苦力維持生計(jì)。
兒子，姓名屈英杰，1991年生，就讀于江西贛州醫(yī)科大學(xué)，由于我不能從事工作，丈夫又是農(nóng)民工，由于家庭收入甚微此刻生活舉步維艱。特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我相信領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人：...
20xx年xx月xx日。
基本醫(yī)療申請書篇二
xxx民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
致敬!
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
基本醫(yī)療申請書篇三
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。xx年7月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
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第一步 醫(yī)療救助實(shí)行屬地化管理，救助對象農(nóng)村低保戶、五保戶和優(yōu) 撫對象中的貧困戶，因患病住院在出院后30日內(nèi)，由本人或其 代理人向戶籍所在地的村民委員會提出申請。
第二步 經(jīng)村民代表會議
同意并張榜公示后，由村委會主任簽字并加蓋村委會印章，上 報(bào)鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府審核，鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府逐項(xiàng)審核對符合救助條件 的上報(bào)市民政局給予醫(yī)療救助。
所需材料： 表格
附件 》申請書
》本人身份證
2、本人身份證。
》證明本人身份有效的合法證明材料
3、證明本人身份有效的合法證明材料（新型農(nóng)村合
作醫(yī)療證、五保證、低保證等）
4、市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室出具的合作醫(yī)
療報(bào)銷情況證明及出院證、轉(zhuǎn)院證、醫(yī)療證斷
書、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。
尊敬的縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx-x，男，現(xiàn)年42歲，家庭人口4人，耕地1.5畝，居住xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx-x組，地處偏僻，環(huán)境惡劣，生產(chǎn)單一，經(jīng)濟(jì)落后，家庭經(jīng)濟(jì)困難，全家4口人僅靠耕種1.5畝田土維持生計(jì)。
本人常年患有哮喘、心臟等疾病，不能正常參加生產(chǎn)勞動，家庭重?fù)?dān)全依靠妻子1人承擔(dān)，每年除去田地的微薄收入外，家里幾乎沒有其他的'收入，近年看病花去不少錢，加之前幾年安排父親后事欠下一大筆債，現(xiàn)在家庭經(jīng)濟(jì)困難。近年來，我的病情越來越加重，多次求醫(yī)治療，均不見效果，最后到縣人民醫(yī)院檢查化驗(yàn)，確診本人患有肺氣腫、肺大泡、肝腹水、心臟心包增厚積液、胸腔積液等多種疾病，多次住院治療，目前病情有所好轉(zhuǎn)。為了看病治療，我早已是負(fù)債累累，可以借的親朋好友逐個借遍了，更甚的是為了幫我治病，年邁的母親和在家務(wù)農(nóng)的親弟姊妹們節(jié)衣縮食、東湊西借出錢幫助我開支醫(yī)藥費(fèi)。近2年看病先后花去醫(yī)療費(fèi)5萬多元，除合作醫(yī)療報(bào)銷外，還欠2萬余元的外債。手術(shù)后我體弱多病，還需要長期治療，我是家里的主要勞動力，不但不能從事體力勞動，而且需要有人來照料我和2個孩子，且母親還需要供養(yǎng)。目前，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活窘迫，貧困潦倒。因此，特向縣民政部門提出申請，懇請縣民政領(lǐng)導(dǎo)考慮我家的實(shí)際情況，給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金救助，本人不勝感激!
特此申請
申請人：xx-x
xx-x鄉(xiāng)xx-x村xx-x組
xx年xx月xx日
大方縣民政局：
我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門山組村民張能信，男，漢族，現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生育一男一女，男孩，張凱，1995年7月16日生。2015年5月，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于2015年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀，每星期發(fā)作3—4次，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果，白白花費(fèi)上萬元的醫(yī)藥費(fèi)，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方設(shè)法，到處借錢求醫(yī)，后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病，我于2011年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診，經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn)，確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù)，光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元（其中手術(shù)費(fèi)3600元）。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，3萬元的債務(wù)不是一個小數(shù)字，因此特向縣民政部門提出申請，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！
此致
敬禮！
申請人：張能信
2011年4月19日
尊敬的鄉(xiāng)民政領(lǐng)導(dǎo)：
本人潘蘭英，女，1948年10月出生，系忻城縣安東鄉(xiāng)安東村坡輝屯人，經(jīng)縣人民醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥。現(xiàn)經(jīng)過兩個醫(yī)院一個多月的精心治療后，病情已有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費(fèi)用560元，現(xiàn)已花去醫(yī)藥費(fèi)及各種費(fèi)用叁萬多元。由于本人家庭困難沒有固定經(jīng)濟(jì)來源，度日艱難，無法解決醫(yī)療費(fèi)用，因此特向民政部門申請醫(yī)療救助，解決自己的實(shí)際困難，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)希給予支持和救助為盼。
此致
敬禮！
申請人：潘蘭英
2011年9月22日
基本醫(yī)療申請書篇四
（二）持有《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》農(nóng)村五保對象；
（三）在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人）；
（四）縣級人民政府規(guī)定的其他符合條件的特殊困難群眾。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行重大疾病醫(yī)療救助、一般救助、臨時醫(yī)療救助、對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象補(bǔ)助資金參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四種方式。
個人到居（村）委會書面申請——居（村）委會初審報(bào)鎮(zhèn)——辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）人民政府審核——縣（區(qū)）民政局審批。具體程序是：
申請：救助對象患規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾并一般疾病，個人無力負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，且影響家庭基本生活的，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地的居（村）民委員會申請醫(yī)療救助，并提供下列材料：
1、個人申請表。
2、城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證、患者戶口簿和身份證，如不是戶主本人患病，需戶主戶口簿、身份證以及復(fù)印件。
3、醫(yī)院診斷證明原件、患者出院結(jié)算單、每日費(fèi)用清單及必要的病史材料。
4、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供社會保障卡和醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷憑證。
5、其他相關(guān)證明材料。
審批：
（一）居（村）委員會對申請人提供的材料進(jìn)行初審和調(diào)查，并將救助對象的人員名單、申請救助金額張榜公示接受社會和群眾監(jiān)督無異意后，上報(bào)街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）民政部門審核。
（二）街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）對上報(bào)的申請材料及時審核，對符合條件的，及時上報(bào)縣區(qū)民政局審批；對不符合條件的，應(yīng)將材料退回所在居（村）委員會，說明理由并書面通知申請人。
（三）縣區(qū)民政局對上報(bào)的申請材料進(jìn)行復(fù)核，對符合醫(yī)療救助條件的，核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助金額并發(fā)放。對不符合條件的，應(yīng)說明理由并書面通知申請人。
（四）為了便于城鄉(xiāng)低保對象就近看病和醫(yī)療救助的申請、審批，人戶分離的城鄉(xiāng)低保對象應(yīng)將戶口遷入定居地，并及時辦理低保對象遷移手續(xù)。對無正當(dāng)理由不辦理戶口遷移的，暫不受理醫(yī)療救助。
為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，簡化辦事程序，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用，我市從8月1日起在舞陽縣、郾城區(qū)對符合醫(yī)療救助條件的對象，可憑《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》、身份證、戶口簿等到相關(guān)證件及縣區(qū)民政局醫(yī)療求助辦公室的確證明到開展同步結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)住院，在出院結(jié)算費(fèi)用時，救助對象只需支付自負(fù)部分，應(yīng)由醫(yī)療救助支付的費(fèi)用，醫(yī)療直接與縣區(qū)民政部門結(jié)算。
基本醫(yī)療申請書篇五
尊敬的民政部門領(lǐng)導(dǎo)：
我叫張xx，人稱啞妹，現(xiàn)在向民政部門申請殘疾人生活費(fèi)補(bǔ)助。
我家現(xiàn)在住在廣東省xx市xx市西江鎮(zhèn)外塘村，家里一共五口人，分別是爸爸、媽媽、哥哥、我、弟弟。由于家庭困難，我不輟學(xué)，想出外打工，苦于聾啞，無人請我。哥哥在浙江縣xx市讀大學(xué)，每年的學(xué)雜費(fèi)生活等用都需要兩萬元多元，哥哥讀過小學(xué)、初中、高中、大學(xué)有九萬元多，爸爸媽媽都是農(nóng)民，只靠在家耕種維持全家的生活，爸爸的左手指動作不方便，媽媽又多病痛，我身邊聾啞，我的左手指很彎，父母為了我已經(jīng)花費(fèi)了很多錢，這讓本來就窮的家里上加霜。另外去年媽媽被磚砸傷頭部，又花了差多八千元，現(xiàn)在家里還欠別人的債五千元沒還，我現(xiàn)在上班工資很低沒還幫爸爸媽媽，多得中國人民政府體恤的幫助，對殘疾人有特殊關(guān)照。故向政部門申請殘疾人生活費(fèi)補(bǔ)助，懇求民政部分批準(zhǔn)。
此致!
敬禮!
申請人：xxx。
申請日期：20xx年xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇六
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下：
1。積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2。為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3。對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4。不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5。對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上，任憑處罰。
特此申請
xxx
20xx年xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇七
xx鎮(zhèn)民政辦：
我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會七組村民xx,男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中國共產(chǎn)黨有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時間，但由于年紀(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，由于心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況，我母親20xx年被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。
我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又由于心肌梗塞前后在xx縣醫(yī)院共住院五次，花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親，無法脫出身去打工掙錢。20xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。
為安葬母親我到處借款，20xx年8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1xx元的費(fèi)用，除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的`錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都由于家庭條件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇八
xxx:
我是一名下崗職工，原是我所xx室的一名科員。由于各科室的重組分流，我被裁了下來，一月只能領(lǐng)到120元的生活費(fèi)。下崗之后，我積極主動地四處尋找工作，但由于我年齡偏大，原先在辦公室工作無什么一技之長。加上我又是一名女同志，所以雖然跑了幾十個單位，但終究無人聘用。我參加過三次人才交流會，但也因以上所述原因，沒能找到工作。
我一家五口人，一個兒子在外地上學(xué)，我年邁的父母也跟我們生活。他們只有我這一個女兒，這樣家里的日常開銷很大，我和丈夫原有的一點(diǎn)積蓄，在我下崗找工作這段光陰內(nèi)，也已消耗怠盡。然而不幸的是上個月，我的丈夫又不幸出了車禍，雖保往了性命，但至今還躺在醫(yī)院的病床上，神志時好時壞，為了給他治病，短短的一個月里，我已欠下了一萬四千元的債務(wù)，親戚朋友那里幾乎借了一圈。丈夫的廠里見我們?nèi)绱说腵窘迫，給我們帶給了些幫助，工資可以照常發(fā)放。這多少讓我心里好受一些，但家里的破綻實(shí)在太大，而丈夫的病照舊需要花錢。我一個下崗的女工實(shí)在難以支撐，但我只有咬緊牙關(guān)設(shè)法渡過難關(guān)。在許多好心人的幫助下，我已在我們街區(qū)一處租了一間屋子，準(zhǔn)備開一間小賣鋪，期望借此可以有些收入，但需要有至少五千元的啟動費(fèi)，這五千元對我是個天文數(shù)字呀。我周圍的人已給了我不少的幫助，我已不能再張口向他們借錢。在萬般無奈的狀況下我想到了你們，我明白此刻一切都處在轉(zhuǎn)折的節(jié)骨眼上，你們可能會有你們的難處，但我想這五千元對你們來說可能并不算什么，可對我卻可以救活一個家庭，因此這天特向你們申請，期望能以借款的方式為我?guī)Ыo這五千元錢，另外期望在經(jīng)濟(jì)上可以給點(diǎn)困難補(bǔ)助。我想，作為一位在單位干了19年的老職工，你們會考慮的，衷心地感謝你們。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇九
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制
填表說明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；
5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；
6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供盤片）；
8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；
基本醫(yī)療申請書篇十
借款金額。
人民幣。
百
十
萬
千
百
十
元
角
分
（大寫）。
借款種類。
借款用途。
利率（月息）‰。
借款期限。
擬向你行借支上列款項(xiàng)。
（申請人簽章）。
銀行審核意見。
會計(jì)分錄。
收：付：
記帳員復(fù)核員。
行長(主任)_______?信貸科(股)長_______信貸員_______。
基本醫(yī)療申請書篇十一
鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我xxx，男，漢族，現(xiàn)年18歲，xx村人，現(xiàn)居住于xxx。
我自兩年前患腎病以來，一向四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家經(jīng)過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù)，特向民政部門申請醫(yī)療救助為謝!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇十二
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的.計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。
為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
申請單位：xxx衛(wèi)生院
xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇十三
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是x村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識；我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請單位：xxx衛(wèi)生院
xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇十四
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人：
20xx年xx月xx日
基本醫(yī)療申請書篇十五
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項(xiàng)：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請要求：
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
基本醫(yī)療申請書篇十六
申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請事項(xiàng)：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
今為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/7241808.html】
