2023年因病致貧貧困證明范文（13篇）

總結(jié)有助于我們形成良好的學(xué)習(xí)和工作習(xí)慣。避免使用太多的排比句或長(zhǎng)句，盡量采用簡(jiǎn)單明了的表達(dá)方式。總結(jié)是在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料，它可以促使我們思考，我想我們需要寫一份總結(jié)了吧。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的總結(jié)呢？以下是小編為大家收集的總結(jié)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

因病致貧貧困證明篇一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好！

我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家，我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)，母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞，同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活。

現(xiàn)在生活舉步維艱。

我本人由于長(zhǎng)期失業(yè)，沒(méi)有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒(méi)有工作，只能在照顧父母的.空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒(méi)有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话?，特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日，我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩?

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

因病致貧貧困證明篇二

您好！

為了也能夠幫家里省錢，每一天放學(xué)后我都要收集班里一天下來(lái)扔掉的汽水瓶和一拉罐補(bǔ)貼家用。由于當(dāng)時(shí)無(wú)錢醫(yī)治父親的病，家里的學(xué)習(xí)環(huán)境很差，但是我也養(yǎng)成了在困境中學(xué)習(xí)和生活的意志。

上了初中后，家里一向沒(méi)有什么起色，而且母親由于奔波勞碌病情加重，還好有老師的幫忙，我們才度過(guò)了這一段實(shí)為艱苦的時(shí)期。一波未平，一波又起，家里因?yàn)榉课莸拈_銷借了一筆債，日常開支，除去還債、所剩也就無(wú)幾了。

所以學(xué)費(fèi)一向困擾著我們。最后我以優(yōu)異的成績(jī)考入了xx學(xué)校，這是一所專為品學(xué)兼優(yōu)的貧苦孩子開的學(xué)校，學(xué)校在學(xué)費(fèi)方面的資助幫了家里很多。在這所學(xué)校，大家都是因?yàn)樯喜黄饘W(xué)而來(lái)的，從中我學(xué)到了人窮志不窮的道理。大家在一起，除了互相幫忙學(xué)習(xí)外，還積極參加學(xué)校得各種助學(xué)活動(dòng)，自我掙得自我的一些生活補(bǔ)貼。

高考已畢業(yè)，幾年的苦讀最后換來(lái)了xx大學(xué)的錄取通知書，這是一所一本的重點(diǎn)大學(xué)，大家都在慶祝我，但是我也明白，由于學(xué)校在外地，我無(wú)法照顧家中兩位病重的父母，尤其是母親，為了我的費(fèi)用，他又要?jiǎng)诼?，又要照顧病情進(jìn)一步惡化的父親，這讓我很擔(dān)憂，為了完成我的學(xué)業(yè)，圓我的大學(xué)夢(mèng)，我很期望得到你們的幫忙，我會(huì)努力拼搏，努力去實(shí)現(xiàn)我的夢(mèng)想。

感謝你們！

xx

20xx年xx月xx日

因病致貧貧困證明篇三

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是xxx單位職工xxx，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一直末能生育子女，經(jīng)多年堅(jiān)持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月終于生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的'早產(chǎn)給本來(lái)就貧困的家庭帶來(lái)了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。一個(gè)大意孩子就會(huì)有什么不測(cè)。所以我必須每一個(gè)月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職?。我想到領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請(qǐng)求，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把我會(huì)在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)懷的。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月xx日

因病致貧貧困證明篇四

縣扶貧辦公室：

我是xxx村的xxx，因?yàn)殚L(zhǎng)期受病痛折磨，家庭貧困，至今無(wú)法獲得有效治療和飼養(yǎng)生計(jì)，為此，我急需向您申請(qǐng)貧困救助。以下是我的具體情況：

我患有乙肝、胃炎等多種慢性疾病，而我所在的村子并沒(méi)有醫(yī)院，去縣城的醫(yī)院需要車費(fèi)和治療費(fèi)用，每次治療都對(duì)我們家的經(jīng)濟(jì)造成沉重的`負(fù)擔(dān)。由于沒(méi)有有效治療，我的病情反復(fù)發(fā)作，工作能力也逐漸下降。

我家是一戶四口人，父母都是農(nóng)民，家庭無(wú)固定收入。由于我的疾病，在一些重要時(shí)刻我們需要花費(fèi)很多的錢，比如我兒子考取大學(xué)和我兒子的結(jié)婚都需要家里拿錢，這都讓我們的生活更加困難，更無(wú)法獲得有效治療。

以上是我的情況及對(duì)您的救助申請(qǐng)，希望您能夠予以助力，期待您及時(shí)的回復(fù)。

此致

敬禮！

xxx

日期：xxxx年xx月xx日

因病致貧貧困證明篇五

我是x縣x村的村民，因身體原因致貧，特此向您申請(qǐng)幫助。

我從小體弱多病，經(jīng)常生病，需要大量的醫(yī)療支出。雖然我經(jīng)常到醫(yī)院治療，但是由于家庭的經(jīng)濟(jì)困難，我無(wú)法得到必要的治療和藥品，導(dǎo)致身體越來(lái)越虛弱。同時(shí)，我也無(wú)法承擔(dān)家庭的日常開銷，生活非常困難。

我家的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要來(lái)自父親的務(wù)農(nóng)收入，但是由于種植業(yè)不景氣，無(wú)法保證每年有足夠的收入來(lái)維持我們的生活。此外，我母親也是一名農(nóng)民，但是她的身體也非常虛弱，無(wú)法進(jìn)行重體力勞動(dòng)，家庭收入幾乎沒(méi)有什么增長(zhǎng)。

為了生存，我不得不放棄學(xué)業(yè)，開始在家里勉力支撐著家庭的生計(jì)。雖然我會(huì)一些基本的.技能，但是我的身體狀況使得我很難找到一份穩(wěn)定的工作，以賺取更多的收入來(lái)支持家庭。

正是由于以上種種原因，我和家人陷入了因病致貧的困境，面臨著迫切的財(cái)務(wù)困境。我深切了解自己的處境，深知自己的無(wú)能為力。因此，我不想依靠社會(huì)救濟(jì)，而是想尋求您的幫助，以便我們能夠度過(guò)難關(guān)，重新開始一個(gè)新的生活。

我希望貴單位能夠在您的權(quán)力范圍內(nèi)為我

提供

提供

我相信，您會(huì)按照自己的判斷，認(rèn)為我申請(qǐng)的幫助是合理、公正、可行的。真誠(chéng)地感謝您的幫助和支持。

此致

敬禮！

xxx

日期：xxxx年xx月xx日

因病致貧貧困證明篇六

尊敬的xx縣工會(huì)：

我叫xxx，是xx公司一名駕駛員，今年xx歲，沒(méi)有妻子和子女，只有兩位多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠，月平均工資x元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計(jì)，然而不幸的是在20xx年xx月x日，我因病入住xx市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無(wú)積蓄，短短的一個(gè)多月里，為了治病，我已欠下了萬(wàn)多元的債務(wù)，近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個(gè)療程，每一個(gè)療程需x至x萬(wàn)元的費(fèi)用，共計(jì)需多萬(wàn)元，這個(gè)天文數(shù)字我一個(gè)工人實(shí)在難以支撐呀，但我只有咬牙設(shè)法渡過(guò)難關(guān)，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實(shí)在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。

，使我參加工作以來(lái)，在困難的時(shí)候從沒(méi)有向工會(huì)開過(guò)口。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實(shí)在過(guò)重，希望在我最困難的時(shí)期能得到我們工會(huì)的集體溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此來(lái)挽救我的生命，所以特此提出申請(qǐng)，望能核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

因病致貧貧困證明篇七

尊敬的xx縣工會(huì)：

我叫xx，是xx公司一名駕駛員，今年xx歲，沒(méi)有妻子和子女，只有兩位多歲的年邁父母。我在20xx年x月x日入廠，月平均工資x元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計(jì)，然而不幸的是在20xx年xx月x日，我因病入住xx市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無(wú)積蓄，短短的`一個(gè)多月里，為了治病，我已欠下了萬(wàn)多元的債務(wù)，近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個(gè)療程，每一個(gè)療程需x至x萬(wàn)元的費(fèi)用，共計(jì)需多萬(wàn)元，這個(gè)天文數(shù)字我一個(gè)工人實(shí)在難以支撐呀，但我只有咬牙設(shè)法渡過(guò)難關(guān)，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實(shí)在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。

目前我在醫(yī)院進(jìn)行的治療，為了維持身體基本營(yíng)養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營(yíng)養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日?；居盟帯⒍挤浅０嘿F，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個(gè)家庭的全部費(fèi)用均靠我x元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅(jiān)持自己拖著年邁的身體日夜守護(hù)、親自照料我的生活起居。

相對(duì)于其他家庭，我的家庭是一個(gè)再普通不過(guò)的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神，使我參加工作以來(lái)，在困難的時(shí)候從沒(méi)有向工會(huì)開過(guò)口。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實(shí)在過(guò)重，希望在我最困難的時(shí)期能得到我們工會(huì)的集體溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此來(lái)挽救我的生命，所以特此提出申請(qǐng)，望能核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

因病致貧貧困證明篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫__，現(xiàn)年__歲，下崗職工，丈夫__，在__公司工作，兒子__，現(xiàn)年x歲，在__中學(xué)上學(xué)。今年x月初，兒子__因身體不適，經(jīng)醫(yī)院檢查，患上了再生障礙性貧血，從__縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到省立醫(yī)院治療，至今已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)數(shù)萬(wàn)元，病情仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)，后續(xù)治療遙遙無(wú)期，并將面臨更高額的醫(yī)療費(fèi)。我是__廠職工，因企業(yè)破產(chǎn)已下崗失業(yè)多年，且因身體原因幾年來(lái)一直沒(méi)有再就業(yè)。丈夫近年在__公司當(dāng)生產(chǎn)工人，工資收入較低。我公公幾年前發(fā)生意外車禍去世，現(xiàn)在還有婆婆在家務(wù)農(nóng)，因年齡較大身體不好，需要我們一家來(lái)贍養(yǎng)?，F(xiàn)在兒子的病情越來(lái)越嚴(yán)重，后續(xù)治療周期很長(zhǎng)，費(fèi)用也是越來(lái)越高，全家人僅靠丈夫一個(gè)人的工資收入來(lái)維持生活，并且為了給孩子治病已經(jīng)欠下了不少借款，生活十分困難。

鑒于此，特向政府申請(qǐng)最低生活保障，望領(lǐng)導(dǎo)給予研究批復(fù)為盼！

此致

敬禮！

__。

20__年__月__日。

因病致貧貧困證明篇九

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫__，家住__區(qū)__鄉(xiāng)x戶。由于原來(lái)家境貧寒，小學(xué)只讀到x年級(jí)，家中現(xiàn)有四口人共同生活，現(xiàn)在居住在自家的房子里，該房屋建于20__年，由__企業(yè)給予的塌陷區(qū)移遷補(bǔ)償款請(qǐng)人所蓋的搬遷樓。我家的所有收入全來(lái)自承包地所帶來(lái)的收益，拋去維護(hù)該承包地的所有費(fèi)用，年所有收入不過(guò)x千元，家中生活困難，特申請(qǐng)低保。我的家庭情況是：

我本人__，現(xiàn)年x歲，早期因種種原因患有__疾病，雖經(jīng)治療但仍有反復(fù)。

妻子__，現(xiàn)年x歲，常年身患高血壓，稍有勞作，頭暈?zāi)垦?，血壓波?dòng)極大，嚴(yán)重影響自身的生命安全，不得不在家靜養(yǎng)。

長(zhǎng)子__，現(xiàn)年x歲，未婚，幼時(shí)生病，因家境貧寒，私自抓藥喂食致使我兒智力低下，喪失了基本的勞動(dòng)能力，經(jīng)我市精神病醫(yī)院鑒定為殘疾三級(jí)。

女兒__，現(xiàn)年x歲，早在20__年就已出嫁，現(xiàn)住__區(qū)x室，無(wú)業(yè)，無(wú)任何經(jīng)濟(jì)收入。其夫，是__工人，月工資x千元左右。她有一個(gè)女兒，x周歲。她家生活也很困難，每月還得還房貸，不能給我生活費(fèi)用。

不孝養(yǎng)子__，現(xiàn)年x歲，20__年外出打工與外省一位女子相識(shí)，并于次年來(lái)家舉債為其辦理了結(jié)婚儀式，至今未辦理結(jié)婚證?；楹蟛痪?，便又外出靠賣體力為生，生活過(guò)得風(fēng)餐露宿，對(duì)我二老生老病痛不管不問(wèn)也無(wú)能力照顧。我兩個(gè)老人帶著殘疾的兒子生活過(guò)得捉襟見肘，常常是有這頓，沒(méi)下頓，生活特別艱苦?，F(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。

幸好，我聽說(shuō)中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我有理由相信偉大的'中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！?

因病致貧貧困證明篇十

尊敬的`x縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

本人xx，男，現(xiàn)年33歲，小學(xué)文化。

本人自結(jié)婚以來(lái)，一直沒(méi)有生小孩，到處求醫(yī)也沒(méi)有查出病因，20xx年領(lǐng)養(yǎng)了名小男孩，現(xiàn)在小孩也有4歲半，家有65歲老母親病臥在床，用藥物來(lái)維持；我大哥又患上精神病，他的兩個(gè)小孩也只有由我來(lái)?yè)狃B(yǎng)，現(xiàn)在兩位小孩也上初中，家境十分貧困，我身上擔(dān)子非常重，但以為自已和妻子以打工為生也可以渡過(guò)難關(guān)的。

不料，今年4月，我被診斷出雙側(cè)附睪包塊，又做了手術(shù)，從4月18日至4月30日出院，一共住了13天院，又花費(fèi)了一大筆醫(yī)療費(fèi)用及生活費(fèi)用，本來(lái)就貧困的家庭，現(xiàn)在更是雪上加霜，一家人的生活重?fù)?dān)就落在了妻子一人身上，因此，我向上級(jí)申請(qǐng)給予補(bǔ)助為謝。

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

因病致貧貧困證明篇十一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是xxx單位職工xxx，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一直末能生育子女，經(jīng)多年堅(jiān)持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月終于生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。（在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。）女兒的早產(chǎn)給本來(lái)就貧困的家庭帶來(lái)了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債；但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的.。但沒(méi)有想到的是女兒的出生不但沒(méi)有給我?guī)?lái)希望和幸福，卻是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的喜悅中的時(shí)候，一場(chǎng)婚變給了我致命的打擊。當(dāng)時(shí)孩子才滿月，前夫家因?yàn)槲疑伺畠悍潜浦译x婚。我不同意前夫就毅然辭去工作，離開我和女兒。

因?yàn)槲夷赣H早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個(gè)前夫必須先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，來(lái)回一次的路費(fèi)要200多元。孩子所有的`費(fèi)用都由我來(lái)承擔(dān)，前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點(diǎn)小病前夫都會(huì)通知我去帶孩子看病。前夫家庭對(duì)女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)責(zé)任讓我更是心驚肉跳，我怕我一個(gè)大意孩子就會(huì)有什么不測(cè)。所以我必須每一個(gè)月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職狻Ｎ蚁氲筋I(lǐng)導(dǎo)對(duì)我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請(qǐng)求，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把我會(huì)在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)懷的。

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

因病致貧貧困證明篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫__，家中x口人?，F(xiàn)住__縣__街。住房面積不到x平方米。我家月平均收入低微，家中生活困難，特申請(qǐng)城鄉(xiāng)居民低保。我的家庭情況是：

我本人，19__年生，20__年患重度胃出血曾在__鎮(zhèn)醫(yī)院留醫(yī)x天，如今胃病經(jīng)常復(fù)發(fā)，需常年服藥。由于病痛致使我無(wú)法勞作。

丈夫，__，19__年生，靠外出打工養(yǎng)家糊口。

女兒，__，19__年生，就讀__小學(xué)x年級(jí)。

家中還有年邁多病的兩位老人需要贍養(yǎng)，面對(duì)如此艱巨的重?fù)?dān)，我難以維持正常生活。因?yàn)橹尾『蜕钗乙呀?jīng)向親戚朋友借了__多元的債務(wù)。

請(qǐng)求政府根據(jù)相關(guān)政策給予我最低生活保障。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：__。

20__年x月x日。

因病致貧貧困證明篇十三

xx民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx。男，漢族，現(xiàn)年23歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx村，我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)?？人裕抵袔а?，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！

申請(qǐng)人：xx

申請(qǐng)日期：xx

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