環(huán)境保護是當前全球關注的熱點問題之一，我們應該積極采取措施。寫總結時要注意結構清晰、層次分明，使讀者能夠一目了然、易于理解。這是一些經驗分享，希望對同樣遇到問題的人們有所啟發(fā)。
工傷索賠申請書篇一
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日。
工傷索賠申請書篇二
申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
法定代表人：
電話：業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x。
二0一x年月。
工傷索賠申請書篇三
申請人：
被申請人（受傷害職工）：
請求事項。
請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由。
被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩___________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
________年____月____日。
工傷索賠申請書篇四
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的。拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹卯文。
20xx年12月25日。
工傷索賠申請書篇五
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經協(xié)商達成協(xié)議如下：
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日。
____年____月____日。
工傷索賠申請書篇六
電話：**。
被申請人：**。
地址：*。
法定代表人：*。
電話：*。
業(yè)務人員：*。
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會。
申訴人：***。
二0**年二月二十日。
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
5、《身份證》復印件一份。
工傷索賠申請書篇七
第七步，工傷認定行政復議程序(可能耗時3個月)。
工傷認定復議機關在收到申請書后，應當在兩個月內作出復議決定。不服復議決定的，可以在收到復議決定書之日起15日內向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認定行政訴訟程序(可能耗時6個月，如果責令勞動部門重新認定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個月以上)。
1.申請人對行政復議結果不服，可以在收到復議決定書后15日內向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷復議結論或者工傷認定結論，或者判決勞動行政部門重新作出工傷認定結論。一審的審判期限為3個月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構成工傷或者不構成工傷，而只能維持復議決定及工傷認定結論，或者撤銷復議決定及工傷認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。2.任何一方對一審判決不服，可以在15日內提起上訴。二審的審判期限為2個月。
二審的判決結果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認定結論;第二、維持不屬于工傷的認定結論;第三、撤銷屬于工傷或者不屬于工傷的認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。假如是上述第一種情形，下一步進入工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權程序結束;假如是第三種情形，案子將再次進入由勞動行政部門重新作出工傷認定的程序，當事人對該結論還可以繼續(xù)提起行政復議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時將出現(xiàn)一個程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時10個月以上。
我們假設法院最終維持了勞動部門認為構成工傷的認定結論，下一步進入到工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序。
第九步，勞動能力鑒定程序(耗時可能在3個月以上)。
1.勞動部門認定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動者認為其傷害有可能構成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。2.勞動能力鑒定委員會應當在60日內(情況復雜的，最多可延長30日)作出鑒定結論。3.單位或者勞動者對勞動能力鑒定結論不服的，可以在接到鑒定結論后15日內向省(自治區(qū)、直轄市)勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，該再次鑒定結論為最終結論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動仲裁程序(可能耗時3個月)。
雖然最終認定為工傷了，但是如果單位不主動支付工傷保險待遇。那么職工必須在收到工傷認定或者勞動能力鑒定結論后60日內申請勞動仲裁，要求單位依法承擔工傷保險待遇。
勞動爭議仲裁委員會受理后，應當在組成仲裁庭后60日內作出仲裁裁決。當事人對仲裁裁決不服的，可以在15日內起訴到法院。于是案件又進入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時10個月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時可能增加10個月)。
1.當事人不服勞動仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個月。2.當事人對一審判決不服的，可以在15日內向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個月。
二審法院的結果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個程序上的小循環(huán))。
二審判決的結果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請求，也可能是駁回了職工的訴訟請求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請求，那么職工的工傷賠償程序結束。
我們假設二審法院的最終結果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險待遇的請求，那么案件則進入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時6個月以上)。
如果單位不主動履行法院的生效判決，職工必須在1年內向法院申請強制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來說，法院執(zhí)行順利的話，至少3個月，不順利的話，半年、一年甚至更長。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時幾十個月(相當于八年的時間)，甚至更長。一般勞動者由于法律知識的欠缺，根本無法把程序走到完。假如聘請律師代理，按照律師收費辦法，其中涉及到一二十個收費程序，即使按照落后地區(qū)每個階段1000元的律師收費標準計算，大概要耗費一兩萬元的律師費。有的工傷賠償爭議的標的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會經歷上述程序，但是法規(guī)上如此設計的工傷賠償程序，所以如果勞動者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進行調解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠申請書篇八
申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
20xx年x月x日。
工傷索賠申請書篇九
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人xxx
xx年xx月xx日
工傷索賠申請書篇十
發(fā)貨方
收貨方
第三方托運單號
索賠公司名稱起運城市目的城市
索賠代表人姓名身份證號碼保價聲明價值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元
托運貨物清單請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失全部部分破損潮濕污染
在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發(fā)貨人索賠時）。
以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書
2.運單3.簽收單
4.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章
索賠日期
工傷索賠申請書篇十一
原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現(xiàn)住，身份證號： 電話：
被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現(xiàn)住 ，身份證號： ，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負責人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計__ 元。
2、被告某保險公司在其保險責任范圍內對上述款項承擔賠付責任;
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由：
__x1年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王某應負事故的全部責任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為。(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費。經診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。(見證據(jù)2)
原告李某于__x1年12月1日經神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費__x0元，自受傷之日起全休4個月?！?見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護原告的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
年 月 日
工傷索賠申請書篇十二
保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標的車輛的.損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
1、出示保險單證;
2、出示行駛證;
3、出示駕駛證;
4、出示被保險人身份證;
5、出示保險單;
6、填寫出險報案表;
7、詳細填寫出險經過;
8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;
9、檢查車輛外觀，拍照定損;
10、理賠員帶領車主進行車輛外觀檢查;
11、根據(jù)車主填寫的報案內容拍照核損;
12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;
13、交付維修站修理;
14、理賠員開具任務委托單確定維修項目及維修時間;
15、車主簽字認可;
16、車主將車輛交于維修站維修。
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權委托書、被保險人的有效身份證明
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)
5、有效的經濟賠償憑證
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票
7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學死亡證明
11、醫(yī)療機構護理證明、收據(jù)
12、醫(yī)療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復印件、家庭關系調查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)
15、與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其它證明和材料
其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛人信息、出險經過等，需要被保險人簽名。
工傷索賠申請書篇十三
我叫，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮(zhèn)___村，身體殘疾，在小的時候生了一場高燒不退所導致的小兒麻痹癥，右半個身體不能自理，致使家庭導致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。
幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時日。
我有理由相信偉大的`中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。請求政府根據(jù)，《農村低?！方o予我最低的生活保障。
此致
敬禮!
申請人：
______年______月______日
【延伸】
一、到戶口所在地居委會提出書面申請并填寫一式四份的特殊困難救濟申請表加蓋公章，并出具相關證明材料，（戶口雹身份證、殘疾證，檢查原件留復印件一份）
三、材料齊全后交區(qū)殘聯(lián)，由區(qū)殘聯(lián)開會討論審批。四類補助標準：重殘每月200元，低保每月100元，半年審批一次；殘疾大學生學費補助：大專每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；臨時困難根據(jù)殘疾人的實際困難給予補助（包括子女讀書、住房困難、安裝假肢、重病住院等無法支付費用）標準為1000--3000元，每年申請一次。
聯(lián)規(guī)定每周三下午為辦理殘疾人證時間），區(qū)殘聯(lián)由街道辦證材料日起計，五個工作日內辦結。
沒有專門的殘疾人補助.如果是殘疾人,一般可以領取的補助是最低生活保障金
最低生活保障金
申請辦理城市居民最低生活保障金的人員，要以戶為單位，持戶口本、居民身份證和收入證明等，向戶口所在地的居（村）委會提出書面申請。對于人戶分離的申請人員，由申請人現(xiàn)居住地的居（村）委會協(xié)助做好調查取證工作，并將有關證明提供給申請人戶口所在地的居（村）委會。申請低保家庭成員戶口不在同一地區(qū)，要向其家庭主體戶口所在地區(qū)居委會提出申請，其他不在此地的成員，應提供由其戶口所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出據(jù)的有關證明等。
如何申請最低生活保障金？
專家解答：按照國務院發(fā)布的《城市居民最低生活保障條例》，持有非農業(yè)戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘藴实?，均有權從當?shù)厝嗣裾@得基本生活物質幫助的權利。申請享受城市居民最低生活保障待遇，由戶主向戶籍所在地的街道辦事處或者鎮(zhèn)人民政府提出書面申請，并出具有關證明，填寫《城市居民最低生活保障待遇審批表》，由城市居民所在地的街道辦事處或鎮(zhèn)人民政府初審，并將有關材料和初審意見報送縣級人民政府民政部門審批。
下列三類人員可以申請城市居民最低生活保障金：
1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民；
3、在職人員和下崗人員在領取工資或最低工資、基本生活費后以及退休人員領取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標準的居民。
工傷索賠申請書篇十四
我司購置的.25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的相關手續(xù)，使之盡快投入營運，我部根據(jù)目前兩家保險公司，即中國平安財產保險股份有限公司與中國人民財產保險有限公司的報價情況評估，建議公司購置報價相對偏低的中國人民財產保險有限公司保險。
妥否，請公司領導批示。
汽車服務分公司安全車管部
20xx年11月1日
工傷索賠申請書篇十五
工程索賠通知書
商務英語索賠信函
索賠理由及依據(jù)的英語信函
交通事故索賠起訴狀
交通事故索賠起訴書
火災事故索賠糾紛上訴狀
商務英語外貿英語信函：索賠理由及依據(jù)
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【必備】辭職申請書模板五篇
工傷索賠申請書篇十六
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。
申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者______，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
工傷索賠申請書篇十七
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××
**年**月**日困
工傷索賠申請書篇十八
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××
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工程索賠通知書
商務英語索賠信函
關于仲裁申請書模板合集十篇
工傷索賠申請書篇十九
申請事項：___________________________________
申請理由：___________________________________
此致
__________（被申請的機關名稱）
申請人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址
工傷索賠申請書篇二十
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的'房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋嗬?/p>
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
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