精選工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書（模板17篇）

寫總結(jié)是一種對(duì)自己的一種負(fù)責(zé)和尊重，也是對(duì)他人的一種交流和分享。寫總結(jié)要注重實(shí)踐和反思，通過實(shí)踐和反思的結(jié)合，才能寫出更加有深度和內(nèi)涵的總結(jié)。以下是小編為大家整理的一些范文，供大家參考和借鑒。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇一

****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：年月日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇二

地址:xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請(qǐng)重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

申請(qǐng)人認(rèn)為，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的'證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

某某市人民法院

申請(qǐng)人:張律師

20xx年6月20日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇三

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在

20xx

事實(shí)及理由：

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二0xx年x月xx日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號(hào)身份證號(hào)：電話：

被申請(qǐng)人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：

x年xx月xx日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。

被申請(qǐng)人：____

被申請(qǐng)人法定代表人：_

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：__

20__年__月__日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇六

xx年xx月xx日出生

漢族

x小學(xué)學(xué)生，

現(xiàn)住

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之父）

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之母）

被申請(qǐng)人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

現(xiàn)住

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人：xx

法定代理人：xx

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇七

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

xxx

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇八

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》

第二條 職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：

子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前 妻或前 夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學(xué)（普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué)）學(xué)習(xí)的；以及年齡已超過十六歲，但殘廢無工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇九

身份證號(hào)：

出生日期：_____1年4月3日

工作單位：上海某某餐飲管理有限公司

住址：上海市某路某號(hào)某室

電話12345678郵編_________0_________

被（申）請(qǐng)人

單位名稱：某某電器（上海）有限公司

單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)

代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人

單位注冊(cè)登記地：上海市某區(qū)某路某號(hào)

電話23456789郵編_________0_________

請(qǐng)求事項(xiàng)：1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)；

2、要求被申請(qǐng)人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元；

3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元；

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人張某于20_________年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資20_________元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。20_________年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于20_________年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至20_________年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至20_________年4月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)?，F(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20_________年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬?，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。現(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按20_________元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址：

申請(qǐng)人名稱：張某被申請(qǐng)人名稱：某某電器（上海）有限公司

文書送達(dá)地址：上海市某路某號(hào)某室文書送達(dá)地址：上海市某區(qū)某路某號(hào)某室

郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00

某某勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：張某（簽名或蓋章）

20_________年_________月_________日

附：1、副本________________份；

2、證物________________件；

3、書證________________件。

注：1、申請(qǐng)書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請(qǐng)人簽名或蓋章。

2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁。

附件：

證據(jù)材料清單

（以下空白）

提交人（當(dāng)事人或代理人）簽名：張某

_____機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn)：

注：提交證據(jù)材料，需同時(shí)提交證據(jù)材料清單（一式二份）。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十

被申請(qǐng)人:，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號(hào)碼:。

申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院宣告死亡

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人系同胞兄弟，因被申請(qǐng)人從**年2月份離家出走，中間從來沒有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告被申請(qǐng)人死亡。

**縣人民法院

申請(qǐng)人:

xx年xx月xx日

[宣告死亡的構(gòu)成要件有哪些]

宣告死亡的構(gòu)成要件:

1、受宣告人失蹤。

與宣告失蹤一樣，須受宣告人離開住所或居所沒有任何音訊，處于生死不明狀態(tài)。

2、失蹤達(dá)到法定期間。

即失蹤人下落不明狀態(tài)持續(xù)存在，而達(dá)到了法律規(guī)定的期間。對(duì)此期間，民法通則第23條規(guī)定了兩類:普通期間的時(shí)間為4年，從自然人音訊消失之次日起計(jì)算，因戰(zhàn)爭(zhēng)而下落不明的，則從戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束之日起計(jì)算;特殊期間的時(shí)間為2年，該期間僅適用于因意外事故造成的自然人下落不明的情況，如飛機(jī)失事等，期間的開始為意外事故發(fā)生之日。

3、經(jīng)利害關(guān)系人申請(qǐng)。

宣告死亡須以訴為之，故須由利害關(guān)系人申請(qǐng)。依最高人民法院第24、25條的解釋，宣告死亡的申請(qǐng)人范圍與宣告失蹤的申請(qǐng)人范圍完全相同，不同的是，宣告死亡的申請(qǐng)人有順序先后的限制，即順序在前的申請(qǐng)人之申請(qǐng)權(quán)，有排他效力。

宣告死亡申請(qǐng)人的順序:

第一順序?yàn)榕渑?，如無配偶的，下一個(gè)順序遞增為第一順序，余以此類推;

第二順序?yàn)楦改浮⒆优?

第三順序?yàn)樾值芙忝?、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女;

最后一個(gè)順序是其他有民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的人。

對(duì)于宣告死亡的申請(qǐng)人順位，主要是為了優(yōu)先保護(hù)配偶、父母和子女的身份利益、倫理利益和情感利益。申請(qǐng)人的順序效力是，有在先順序時(shí)排除在后順序，同順序人權(quán)利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申請(qǐng)后，先要發(fā)出尋找失蹤人的公告，公告期為1年，因意外事故失蹤人的尋找公告，公告期為3個(gè)月。公告期間屆滿，生死不明的事實(shí)得到確認(rèn)后，由法院以判決方式宣告失蹤人死亡。判決宣告之日為被宣告人死亡的日期。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號(hào)：_______________________。

法定代表人：張____

仲裁請(qǐng)求：

請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：____________元。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請(qǐng)人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請(qǐng)人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請(qǐng)人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請(qǐng)人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。

綜上，被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請(qǐng)貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請(qǐng)。

此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：____

________年____月____日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人：_______________，性別_____，________年________月________日出生，民族_____，籍貫，住________市________街，身份證號(hào)碼：_______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人：___________公司，地址：___________。

法定代表人：_______________，任__________職務(wù)，聯(lián)系電話：_______________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：___________

________年________月________日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十三

法定代表人:唐x，該院院長。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由:

被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。

20xx年6月9日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

20xx年8月10日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十四

代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________

被訴人：_________________

法定代表人：_________________

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十五

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名

性別

出生日期年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù)?，你可以通過相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十六

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手?。?/p>

2013年1月15日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十七

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話：______________。

法定代表人：______________職務(wù)：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付___________年_______月至___________年_______月加班費(fèi)共_____________元，其中：_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元;2、休息日加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元;。以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。

申請(qǐng)人：________________

___________年_______月_____日

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