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工傷認(rèn)定書面申請書篇一
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：________________
(3)請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷死亡。
(4)事實及理由：_________________
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
__________年______月______日
工傷認(rèn)定書面申請書篇二
申請人：______________
住址：______________
委托代理人：______________
被申請人：______________
住所：______________
法定代表人：______________職務(wù)：______________
委托代理人：______________
第三人：______________
住所：______________
委托代理人：______________
申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人訴稱：______________
被申請人辯稱：______________
本委查明：______________
上述事實，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實，足以認(rèn)定。
本委認(rèn)為：______________
根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：
一、
二、
三、
(一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。
(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第五十條的規(guī)定，當(dāng)事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發(fā)生法律效力。
一方當(dāng)事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請強制執(zhí)行。
首席仲裁員：______________
仲裁員：______________
仲裁員：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是裁決書申請工傷認(rèn)定的范本。
工傷認(rèn)定書面申請書篇三
申請人：________________
住址：________________
委托代理人：________________
被申請人：________________
住所：________________
法定代表人：________________職務(wù)：________________
委托代理人：________________
第三人：________________
住所：________________
委托代理人：________________
申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人訴稱：________________
被申請人辯稱：________________
本委查明：________________
上述事實，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實，足以認(rèn)定。
本委認(rèn)為：________________
根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：________________
一、
二、
三、
首席仲裁員：________________
仲裁員：________________
仲裁員：________________
________年____月____日
工傷認(rèn)定書面申請書篇四
1、《工傷認(rèn)定申請表》一式四份。
2、勞動合同或者勞動協(xié)議或者單位有效用工證明；勞動（人事）關(guān)系有爭議的，提供勞動人事爭議仲裁部門、人民法院的事實勞動（人事）關(guān)系裁決（定）書。
3、醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書和首診病歷。患職業(yè)病申請的，提供職業(yè)病診斷證明書（或鑒定書）。
4、受傷者身份證明；委托他人代理提交材料和領(lǐng)取相關(guān)文書，則還需提交代理人身份證明和代理委托協(xié)議證明。
5、用人單位申請辦理，提交事故調(diào)查核實情況及工傷認(rèn)定意見書面材料。
6、為查明管轄權(quán)限，提交工商部門出具的用人單位工商營業(yè)登記證明或事故發(fā)生地的詳細(xì)情況。
7、為了縮短您工傷認(rèn)定申請辦理時間，提交用人單位及受傷者參加工傷社會保險的相關(guān)情況、受傷者傷害經(jīng)過書面陳述及兩名以上證人的旁證材料（要求證人簽字按手印并提交證人身份證復(fù)印件）。
1、因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
2、機動車事故傷害的，提交交警部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡結(jié)論。
4、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救死亡證明，由120送醫(yī)院的，提供院前急救病例。
5、屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交相關(guān)部門的有效證明。
6、屬于因戰(zhàn)、因工負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
1、參保單位申請必須在事故發(fā)生之日起一個月內(nèi)提出，報經(jīng)勞動保障部門同意后可延長30天。
2、非參保單位傷亡職工個人及親屬申請可在事故發(fā)生之日起一年內(nèi)提出。
1、聯(lián)系電話：
2、辦公地址：昆明市茭菱路668號（昆明市西山區(qū)人力資源和社會保障局辦公大樓六樓勞動就業(yè)和社會保障科）
昆明市西山區(qū)人力資源和社會保障局
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