論證是通過提出一系列的理由、證據(jù)和觀點，來證明或支持某一立場或觀點。如何保護環(huán)境、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展是我們面臨的共同責任。這些總結(jié)范文是對不同領(lǐng)域的學習和工作進行的概括，可以幫助我們更好地理解總結(jié)的要點。
書面調(diào)解申請書篇一
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴重感染（從內(nèi)部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴謹，術(shù)后很長一段時間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
當事人申請事項：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
書面調(diào)解申請書篇二
申請人與被申請人____一案，向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)____調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：
(糾紛各方達成共識內(nèi)容，各方當事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等)。
本調(diào)解協(xié)議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
申請人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
調(diào)解員：_________________
鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織蓋章
時間：_________________
書面調(diào)解申請書篇三
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導：
您們好！
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計3萬元誠意金，當時說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費+誤工費貳萬元整，合計8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導在百忙之中抽點時間把這件事解決，給我一個合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導幸福安康，一生平安，生意紅火，財源滾滾。
申請人：洪風菊
20xx年10月20日
書面調(diào)解申請書篇四
法定代表人：xx，電話：xxx
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)
事實與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
xxx
20xx年x月x日
書面調(diào)解申請書篇五
申請人：_________
性別：_____
地址：________________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：____________
職務(wù)：_______________
委托代理人：_______________
被申請人：____________
性別：____________
地址：_________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：_______________
職務(wù)：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
為此，向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
申請人：____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
書面調(diào)解申請書篇六
患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實：
申請調(diào)解的爭議要點及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：申請日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認填寫患方當事人應(yīng)當注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護人為患方當事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
（4）患者本人死亡的，患方當事人為數(shù)名的，只填寫一名。患方其他當事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。
4、在“申請調(diào)解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調(diào)解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫(yī)方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫(yī)方應(yīng)當賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費憑證等。
2、患方當事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當事人填寫的授權(quán)委托書。
書面調(diào)解申請書篇七
申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關(guān)系；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
書面調(diào)解申請書篇八
公安局交警大隊：
申請人：____性別____年齡___身份證號_____
聯(lián)系電話住址或單位
于___年___月__日___時__分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。
申請人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴大隊對損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
書面調(diào)解申請書篇九
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
書面調(diào)解申請書篇十
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
x年x月日
書面調(diào)解申請書篇十一
被申請人：
申請人自xx年xx月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應(yīng)按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權(quán)益，維護我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
書面調(diào)解申請書篇十二
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
xxx
20xx年xx月xx日
書面調(diào)解申請書篇十三
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
年月日
--
申請人：××市×××養(yǎng)魚場
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。
申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。
請求事項：
1、請求最高人民法院對××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權(quán)益，并使國家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實施。
2、訴訟費用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔。
事實與理由：
××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養(yǎng)魚場魚害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應(yīng)承擔民事賠償責任。該判決認定的災(zāi)害事實，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調(diào)查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認定標準》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認定標準》中有關(guān)污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計算數(shù)額的肯定意見等科學鑒定意見作為事實依據(jù)（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養(yǎng)魚場當前的合法權(quán)益，彌補了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養(yǎng)魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據(jù)和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。
基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨c理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚場造成嚴重的漁業(yè)災(zāi)害的基本事實，在許多科學的調(diào)查和鑒定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的魚害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農(nóng)業(yè)部明文下達的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談記錄”作為依據(jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是f（魚的死亡量）=m（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×n（起捕規(guī)格，公斤/尾）－f（已捕產(chǎn)量）×s（受污面積）×p（受污水產(chǎn)生物死亡率%）。××市漁政監(jiān)督管理站正是嚴格按這一公式計算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去f。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應(yīng)為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關(guān)專業(yè)部門規(guī)定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實在是難以服人的`。
書面調(diào)解申請書篇十四
尊敬的人民政府：
被申請人：xx
住址：xx
法定代表人：xx
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣xx元
事實與理由：
申請人自xxxx年x月x日入職被申請人處，擔任xx一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足?！北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應(yīng)按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權(quán)益，維護我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
xxx調(diào)解委員會
申請人：xxx
日期：xxxx年x月x日
書面調(diào)解申請書篇十五
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名：性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向xx法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日
書面調(diào)解申請書篇十六
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的'索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：
年月日
書面調(diào)解申請書篇十七
被申請人：
住址：
法定代表人：
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣xx元
事實與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足?！北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應(yīng)按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權(quán)益，維護我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
xxx調(diào)解委員會
申請人：
年 月 日
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