最新醫(yī)院委托書格式(模板18篇)

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最新醫(yī)院委托書格式(模板18篇)
時間:2023-10-31 07:46:07     小編:夢幻泡

總結(jié)是在學習和工作中的重要環(huán)節(jié),對于提高思維和分析能力以及提升綜合素質(zhì)都具有積極意義。其次,在寫總結(jié)之前,我們需要明確總結(jié)的目的和主題。以下是小編為大家整理的教育經(jīng)典名言,和大家一起反思教育的重要性。

醫(yī)院委托書格式篇一

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的` )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號:

代理人身份證號:

醫(yī)院委托書格式篇二

茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱)的代理人,其權(quán)限如下:

×××(具體說明代理的事項和內(nèi)容,包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)

法定代表人:×××

×年×月×日

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2.說明

法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時,可以通過授權(quán)委托方式,指派他人去辦理。這時,就需要制作法定代表人授權(quán)委托書,被委托人在授權(quán)的范圍進行活動,對委托人直接產(chǎn)生法律效力。

填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當注意的事項有:必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍,不能簡單寫“全權(quán)委托”,而應(yīng)當逐項寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟,就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限,有無放棄、承認訴訟請求的權(quán)利,有無反訴權(quán),有無和解權(quán)等。如果未寫明,則認為不具備這些具體權(quán)利,只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同,則應(yīng)當明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的,超過這個范圍就是無效的。

醫(yī)院委托書格式篇三

鄭州社保局:

您好!

本人 ,性別,身份證號。

目前在湖北省武穴市工作,現(xiàn)需要把以前在貴處繳納的社保金轉(zhuǎn)移到湖北省武穴市社保局。因本人在外地,不方便前去辦理。特委托代為辦理社保轉(zhuǎn)移手續(xù)。

委托人:

(簽字按手?。?/p>

被委托人: ?身份證號

(簽字按手?。?/p>

年 月 日

醫(yī)院委托書格式篇四

委托原因及事項:

本人工作繁忙,不能親自____________相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,承擔相應(yīng)的法律責任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止 ,委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人:____________

________年______月______日

通過介紹了個人委托書格式大家寫委托書就方便簡單,有了委托書受委托人做事就暢通無阻,如果有了什么意外,也有了法律依據(jù)。學寫個人委托書給生活提供了非常便利,不論什么情況,只要寫一份個人委托書可以委托人或?qū)I(yè)人事把事辦得圓滿,不留遺憾。

醫(yī)院委托書格式篇五

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的`)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名:

委托人身份證號:

代理人身份證號:

醫(yī)院委托書格式篇六

下面是本站小編整理的醫(yī)院類

委托書

格式范例,希望對大家有所幫助。

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人: (簽章)身份證號:

戶籍地:

受委托人: 身份證號:

戶籍地:

電 話:(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

個人委托書

委托人: 性別: 身份證號:

被委托人: 性別: 身份證編號:

本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,并承擔相應(yīng)的法律責任.

委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

委托人:

年 月 日

醫(yī)院委托書格式篇七

科室床號住院號:患者姓名:性別:年齡歲,

因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關(guān)。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔責任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印):身份證號:住址:

聯(lián)系電話:

簽具日期:年月日時分

代理人簽名(手印):身份證號:住址:

聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:

簽具日期:年月日時分

醫(yī)院委托書格式篇八

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號:

醫(yī)院委托書格式篇九

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院委托書格式篇十

因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔責任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

醫(yī)師簽名:_____xx

談話地點:_____年月日時分

醫(yī)院委托書格式篇十一

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準,可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:

委托人:xxx ;

性別:女;

民族:漢族

職務(wù):醫(yī)院院長,法定代表人

受托人:

1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項:

在搶救生命垂危患者等緊急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準權(quán)。

授權(quán)期限:長期。

委托人:

____年____月____日

醫(yī)院委托書格式篇十二

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導致的`所有后果均由我本人負責。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院委托書格式篇十三

委托人(患者本人):__性別:__年齡:________

有效證件號碼:________

住址:________

委托人:__性別:__年齡:__聯(lián)系電話:

有效證件號碼:________

住址:________

本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的`簽視同本人的簽。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

患者簽名:__(或手印)__年__月__日__時__分

受托人簽名:__(或手印)__年__月__日__時__分

醫(yī)師簽名:__________

談話地點:__年__月__日__時__分

醫(yī)院委托書格式篇十四

床號:xxx

住院號:xxx

患者姓名:xx

性別:xxx

年齡:xx歲

因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關(guān)。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔責任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手?。簒xxx

身份證號:xxxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

代理人簽名(手?。簒xxx

身份證號:xxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxx

與患者關(guān)系:xxxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

醫(yī)院委托書格式篇十五

其他_________________

本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

患者簽名:_________________(手印)

受托人簽名:_________________(手印)

醫(yī)院委托書格式篇十六

委托人(患者本人):__年齡

本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的.簽視同本人的簽。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

患者簽名:__(手印)__年__月__日

受托人簽名:__(手印)__年__月__日

醫(yī)院委托書格式篇十七

當我們有時無法脫身,或不能及時趕到,這是委托書就起到它應(yīng)有的作用了,下面是中國為大家準備的醫(yī)院類委托書范文,供大家參考,希望對大家有所幫助。

委托書范文一:

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國

確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

以供----之用。

此致醫(yī)院

委托人:(簽章)身份證號:

戶籍地:

受委托人:身份證號:

戶籍地:

電話:(1)(2)年月日

委托人證件影印本受托人證件影印本

委托書范文二:

個人委托書

醫(yī)院委托書格式篇十八

因____來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委托____負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關(guān)。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔責任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印):____身份證號:____住址:____

聯(lián)系電話:____

簽具日期:____年____月____日____時____分

代理人簽名(手印):____身份證號:____住址:____

聯(lián)系電話:____與患者關(guān)系:____

簽具日期:____年____月____日____時____分

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