好記性不如爛筆頭，總結(jié)是對自己的一種記錄和反思。在總結(jié)中，要注意用具體的例子和事實來支撐觀點和結(jié)論。范文中的精彩句子和段落能夠提高我們的寫作水平。
房屋舊房改造申請書篇一
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):
本人系某某鄉(xiāng)某某村某組村民,全家n口人,現(xiàn)只有一棟兩間一層的木房,建造于60年代,年久失修，極其破爛。由于本人經(jīng)濟困難，幾次想擴建和改造都一直無法做到。
現(xiàn)如今子女逐年長大，住房更顯得擁擠。為此，特向上級申請一份房屋改造的名額。萬望上級領(lǐng)導(dǎo)重視其本人的實際困難，給予解決為謝。
特此申請
xxx
20xx年x月x日
房屋舊房改造申請書篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我家位于水江至魚泉路段旁，于x x年修建平房三間〔石頭墻〕，面積約１４０平米〔包括豬圈〕。因家庭困難，房屋年久失修，部分墻體開始下陷和裂縫，屋頂漏水，居住危險。另一方面由于人口增加至七口，我家的平房已經(jīng)完全住不下。故于２０x x年１０月向水江規(guī)劃部門提交了舊房改建的申請，希望將危房部分重新修繕和在平房的基礎(chǔ)升建一層。但遲遲得不到主管部門的許可和批準。
多次找到規(guī)劃部門的工作人員和領(lǐng)導(dǎo)，得到的答復(fù)是還要領(lǐng)導(dǎo)同意，或者領(lǐng)導(dǎo)不在，說他們不是領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)申請已拖了一個多月了，真不知什么時候才能得到辦理。而另一方面我家的周圍在不斷地拆建樓房，問說是領(lǐng)導(dǎo)同意了。經(jīng)過了解說他們才符合規(guī)劃政策。
所以我和家人都非常無助和困惑？
一，這樣的申請到底需要多少個工作日，我們合理的申請為什么拖著不予辦理？
二，如果說幾個人合伙建房才叫符合政策，我們老百姓的實際困難就不應(yīng)該解決嗎？
故真誠的懇請上級領(lǐng)導(dǎo)，百忙之中關(guān)心一下像我們這樣的貧困的弱勢群體和老百姓，幫助解決一下民生問題！
此致
敬禮！
房屋舊房改造申請書篇三
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx村的村民鐘xx，家里共有6口人，其中妻子和70多歲的父母在家務(wù)農(nóng)，兩個兒子一個還在就讀大學，另一個剛畢業(yè)在找工作，我一人在外打工以維持家庭經(jīng)濟和兒子學業(yè)。
我家住房為老式的土木結(jié)構(gòu)瓦房，至今已有30多年。因家庭經(jīng)濟困難，房子長時間沒有剩余資金進行維護和維修，房屋損壞日益嚴重，一到雨季，住房多處漏雨，墻體經(jīng)歷風雨，已百孔千瘡，存在嚴重的安全隱患。
現(xiàn)向人民政府申請，希望將我戶納入危房改造項目，以得到政府的支持，我戶好將房屋拆遷重建。
xxx
20xx年x月x日
房屋舊房改造申請書篇四
發(fā)包方(以下簡稱甲方)：
承包方(以下簡稱乙方)：
第一條：工程概括
工程名稱：房屋改造工程
工程地址：沈陽市皇姑區(qū)鴨綠江東街15號
建筑面積： 20xx平方米
工程內(nèi)容：土建工程、給排水、鍋爐及采暖、防水、外墻粉飾、垃圾清運等
承包方式：總承包
第二條：合同工期
開工日期：20xx年12月5日
竣工日期：20xx年3月5日
總工期：90天
第三條：工程價款及付款方式
1、本工程合同價款為82萬元(大寫：捌拾貳萬元整)
2、付款方式：合同簽訂后付32萬元工程首付款，施工中按工程進度付工程進度款，工程完工并驗收合格后工程款付至95%，余款5%待一年質(zhì)量保證期滿無質(zhì)量問題后一次性付清。
第四條：工程質(zhì)量及驗收
1、工程質(zhì)量標準：合格
2、質(zhì)量驗收標準：按國家有關(guān)施工規(guī)范為驗收標準。
第五條：雙方責任
甲方責任：
1、 提供施工圖紙;
2、 辦理相關(guān)手續(xù);
3、 按期提供工程款;
4、 質(zhì)量檢查及驗收;
5、 提供施工用水、電及施工場地。
乙方責任：
1、 按圖紙及規(guī)范要求施工，保證工程質(zhì)量;
2、 嚴格執(zhí)行本合同制定的施工工期，按期交工;
3、 安全文明施工，非甲方原因發(fā)生一切安全責任事故自行負責;
4、 工程竣工后一年內(nèi)為質(zhì)保期，在質(zhì)保期中，乙方負責向甲方免費提供維修。
第六條：違約責任
1、 甲方不按合同約定支付工程款或不履行合同義務(wù)及不按約定履行義務(wù)的其它情況;
3、 一方違約后，賠償因其違約給另一方造成的損失。
第七條：索賠
1、 當一方向另一方提出索賠時，要有正當理由，且有索賠事件發(fā)生的時效證據(jù);
2、 甲方未能按合同約定履行自己的各項義務(wù)或發(fā)生錯誤以及應(yīng)當由甲方承擔的責任的其他情況，乙方可以向甲方索賠。
3、 乙方未能按合同約定履行自己的各項義務(wù)或發(fā)生錯誤給甲方造成經(jīng)濟損失，甲方可以向乙方索賠。
第八條：不可抗力
按合同法執(zhí)行
第九條：合同生效與終止
合同雙方簽字并蓋章后即生效，甲方和乙方履行合同全部義務(wù)，合同價款完畢后，本合同即告終止。
第十條：合同份數(shù)
本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
房屋舊房改造申請書篇五
馬石村民委員會，高祟山鎮(zhèn)人民政府：
我系邵陽市雙清區(qū)高祟山鎮(zhèn)馬石村9組村民，子女四人，兩老人常年在家，家有泥磚房自建至今快40年之久，因房屋地基不牢，幾經(jīng)修繕，常年遭風雨災(zāi)害，房屋出現(xiàn)許多裂縫，屋頂經(jīng)常出現(xiàn)漏水，房屋的檁條、門、窗木制構(gòu)件均被白蟻蛀空，目前東邊二間房屋存在嚴重安全隱患，隨時有可能危及家人的生命安全，為了兩老人及子女回家照看兩老的安全，現(xiàn)特此申請將二間危房改建，懇請村及鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)批準為感！
此致
敬禮！
申請人：
年月日
房屋舊房改造申請書篇六
高祟山鎮(zhèn)人民政府：
我系邵陽市雙清區(qū)高祟山鎮(zhèn)馬石村9組村民，子女四人，兩老人常年在家，家有泥磚房自建至今快40年之久，因房屋地基不牢，幾經(jīng)修繕，常年遭風雨災(zāi)害，房屋出現(xiàn)許多裂縫，屋頂經(jīng)常出現(xiàn)漏水，房屋的檁條、門、窗木制構(gòu)件均被白蟻蛀空，目前東邊二間房屋存在嚴重安全隱患，隨時有可能危及家人的生命安全。
為了兩老人及子女回家照看兩老的安全，現(xiàn)特此申請將二間危房改建，懇請村及鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)批準為感!
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
房屋舊房改造申請書篇七
尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：
我現(xiàn)擁有的房屋，還是80年底的老房子，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，屋頂石棉瓦風化且多處破損，修修補補又難解決漏雨漏風問題，因此導(dǎo)致家具、衣物霉爛。每逢下雨天我食不甘味夜不能寐，漫漫長夜只能在一滴滴雨水掉落在水盆聲中度過。所以向各位領(lǐng)導(dǎo)申請在現(xiàn)有房屋頂上加蓋一層鋼架隔熱層，用來解決漏雨漏風問題。請貴局批準為謝。
特此申請，敬請審核批準。
此致
敬禮!
申請人：
年 月 日
房屋舊房改造申請書篇八
xx縣規(guī)劃局：
申請人：xxx，x，現(xiàn)年xx歲，系xxxxx職工，家住xxxx。
申請請求：批準在原宅基地的地基上建造二層框架結(jié)構(gòu)帶復(fù)式設(shè)有地下室的住房并頒發(fā)規(guī)劃許可證。
申請事由：老房是上個世紀七八十年代所建。九十年代縣城改建，屋前小河填埋成路，路面抬高，我們的房屋地平面低于路面六、七十公分，每到汛期暴雨來臨時，路上的水猶如一道懸河罩在我們頭頂，時時心驚膽戰(zhàn)，夜不能寐，深受其苦。更使我們受到了嚴重水患，房屋進水，土墻被洪水浸泡后已成危房，家中物品遭水患受到嚴重損失。如今，申請人的舊房隨時有倒塌的危險，申請人一家的生命財產(chǎn)安全受到嚴重威脅。特申請貴局盡快批準申請人在原宅基地的基礎(chǔ)上建造二層框架結(jié)構(gòu)帶復(fù)式設(shè)有地下室的住房，并頒發(fā)規(guī)劃許可證。
特為申請，望準為盼。
申請人：
年 月 日
房屋舊房改造申請書篇九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我系銅仁市魚塘鄉(xiāng)團山村老屋場村民，家里共有3口人，妻子殘疾人xxx系精神病人xxx、現(xiàn)居住的房屋為磚木結(jié)構(gòu)，是上世紀1987年修建，面積為約90㎡，因家庭經(jīng)濟困難，導(dǎo)致該住房修建至今20多年未做增建和修補，因住房面積較小且又是危房，故給我及家人的生活帶來諸多不便，給生命財產(chǎn)造成嚴重威脅，加上20xx年全國罕見的特大雪凝自然災(zāi)害，剩余的墻體本身經(jīng)歷風雨，也已百孔千瘡，岌岌可危。
我知道，上級政府部門及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)時刻關(guān)心我們老百姓的生活和人生安全，但我家的危房狀況已迫在眉睫，刻不容緩。為了給妻子治病已經(jīng)長達20年，家里經(jīng)濟變得十分困難，暫時無法重新建房。
村里有些住房情況較好的村民由于有關(guān)系也已得到相應(yīng)的建房補貼，而我家這種住房條件比較惡劣卻遲遲得不到批準。為保障政府有關(guān)農(nóng)村危房改造的惠民政策的公正實施，真正做到惠民，懇請有關(guān)部門核查災(zāi)情，以便及時給予危房的經(jīng)濟救助為盼。
無論怎樣，我們深信上級主管部門會正視我家的危房改造問題，會給我們一個滿意的答復(fù)。在改革開放20多年的今天，在共產(chǎn)黨的正確領(lǐng)導(dǎo)下，中國人民都過上了溫飽、幸福的生活，尊敬的政府領(lǐng)導(dǎo)：我是中國合法、守法的公民，我已應(yīng)該去感受改革開放所帶來的溫暖。
懇請政府領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注一下我這貧苦誠實的農(nóng)民生活吧！農(nóng)民的生命已是生命??！再次代表我全家懇求政府領(lǐng)導(dǎo)抽出一點寶貴的時間，看一下我一家人那惡劣的居住環(huán)境吧！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
房屋舊房改造申請書篇十
新街鎮(zhèn)人民政府：
我本人是嚴家堡村10組18號的居民。父親早逝，母親改嫁，我正在服兵役。居住的'房屋是父親留下來的六七十年代的老式土木結(jié)構(gòu)瓦房。由于蓋房修建至今未作修補，房子已經(jīng)老化破損，房屋出現(xiàn)了裂縫，破損多處，房屋上面的瓦片已無法支撐，眼看就要倒塌，對生命財產(chǎn)造成嚴重威脅。由于房屋破壞嚴重，岌岌可危，害怕房屋倒塌傷人負民事責任，不得不將其房頂作卸除處理。由于年齡問題，要建立自己的家庭，自家危房改造迫在眉睫，刻不容緩。但個人力量單薄，無法重建房屋，所以無奈求助于黨和人民政府。
依照國家和政府有關(guān)農(nóng)村民房、危房改造的惠民政策，特向鎮(zhèn)人民政府提出將自家危房拆除，并重建為兩層混合式民用住房，特此申請2到3萬元的危房改造救助金，懇請政府核查實情，以便及時給予危房的經(jīng)濟救助為盼。無論怎樣，我深信政府會正視我家危房改造問題，給我家一個滿意的答復(fù)。
盼批準為謝！
申請人
20xx年x月x日
房屋舊房改造申請書篇十一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
所以我和家人都非常無助和困惑？
一，這樣的申請到底需要多少個工作日，我們合理的申請為什么拖著不予辦理？
二，如果說幾個人合伙建房才叫符合政策，我們老百姓的實際困難就不應(yīng)該解決嗎？
故真誠的懇請上級領(lǐng)導(dǎo)，百忙之中關(guān)心一下像我們這樣的貧困的弱勢群體和老百姓，幫助解決一下民生問題！
此致敬禮！
房屋舊房改造申請書篇十二
xx村民委員會、xx鎮(zhèn)人民政府：
我系邵陽市雙清區(qū)xx鎮(zhèn)xx村9組村民，子女四人，兩老人常年在家，家有泥磚房自建至今快40年之久，因房屋地基不牢，幾經(jīng)修繕，常年遭風雨災(zāi)害，房屋出現(xiàn)許多裂縫，屋頂經(jīng)常出現(xiàn)漏水，房屋的檁條、門、窗木制構(gòu)件均被白蟻蛀空，目前東邊二間房屋存在嚴重安全隱患，隨時有可能危及家人的生命安全，為了兩老人及子女回家照看兩老的安全，現(xiàn)特此申請將二間危房改建，懇請村及鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)批準為感！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
房屋舊房改造申請書篇十三
鎮(zhèn)人民的政府：
我是xx村xx組村民，全家x口人，全部擠著居住在近xx平方米的一座木房，該房屋建于八十年代，幾經(jīng)修繕仍能維持居住。但20xx年x月的一場暴雨，使我房屋背坡塌方，泥石均擠壓到我的房屋，暫時出外居住，且背坡上仍有裂隙，隨時都有再次塌方的危險。
今年雨季，背坡再次出現(xiàn)塌方，泥石再次擠壓我的房屋，危危在及，存在嚴重的安全隱患，已不敢居住?，F(xiàn)向人民的政府申請，希望將我戶納入危房改造項目，以得到政府的支持，我戶好將房屋遷建到安全地帶。目前，我戶已經(jīng)自備了部分建房材料，并平整了新的地基，望上級給予盡快批準為謝！
特此申請！
申請人：xxx
20xx年x月x日
房屋舊房改造申請書篇十四
鎮(zhèn)人民政府：
我是xx村xx組村民，全家x口人，全部擠著居住在近xx平方米的一座木房，該房屋建于八十年代，幾經(jīng)修繕仍能維持居住。但xxxx年x月的一場暴雨，使我房屋背坡塌方，泥石均擠壓到我的房屋，暫時出外居住，且背坡上仍有裂隙，隨時都有再次塌方的危險。
今年雨季，背坡再次出現(xiàn)塌方，泥石再次擠壓我的房屋，危危在及，存在嚴重的'安全隱患，已不敢居住。現(xiàn)向人民政府申請，希望將我戶納入危房改造項目，以得到政府的支持，我戶好將房屋遷建到安全地帶。目前，我戶已經(jīng)自備了部分建房材料，并平整了新的地基，望上級給予盡快批準為謝！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
房屋舊房改造申請書篇十五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我系銅仁市魚塘鄉(xiāng)團山村老屋場村民，家里共有3口人，妻子殘疾人xxx系精神病人xxx、現(xiàn)居住的房屋為磚木結(jié)構(gòu)，是上世紀1987年修建，面積為約90㎡，因家庭經(jīng)濟困難，導(dǎo)致該住房修建至今20多年未做增建和修補，因住房面積較小且又是危房，故給我及家人的生活帶來諸多不便，給生命財產(chǎn)造成嚴重威脅，加上20xx年全國罕見的特大雪凝自然災(zāi)害，剩余的墻體本身經(jīng)歷風雨，也已百孔千瘡，岌岌可危。
我知道，上級政府部門及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)時刻關(guān)心我們老百姓的生活和人生安全，但我家的危房狀況已迫在眉睫，刻不容緩。為了給妻子治病已經(jīng)長達20年，家里經(jīng)濟變得十分困難，暫時無法重新建房。
村里有些住房情況較好的村民由于有關(guān)系也已得到相應(yīng)的建房補貼，而我家這種住房條件比較惡劣卻遲遲得不到批準。為保障政府有關(guān)農(nóng)村危房改造的惠民政策的公正實施，真正做到惠民，懇請有關(guān)部門核查災(zāi)情，以便及時給予危房的經(jīng)濟救助為盼。
無論怎樣，我們深信上級主管部門會正視我家的危房改造問題，會給我們一個滿意的答復(fù)。在改革開放20多年的今天，在共產(chǎn)黨的正確領(lǐng)導(dǎo)下，中國人民都過上了溫飽、幸福的生活，尊敬的政府領(lǐng)導(dǎo)：我是中國合法、守法的公民，我已應(yīng)該去感受改革開放所帶來的`溫暖。
懇請政府領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注一下我這貧苦誠實的農(nóng)民生活吧！農(nóng)民的生命已是生命啊！再次代表我全家懇求政府領(lǐng)導(dǎo)抽出一點寶貴的時間，看一下我一家人那惡劣的居住環(huán)境吧！
xxx
20xx年xx月xx日
房屋舊房改造申請書篇十六
鎮(zhèn)巴縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局：
申請人：李耀發(fā)，男，現(xiàn)年66歲，系鎮(zhèn)巴縣公安局退休干部，家住xx。
申請請求：批準在原宅基地的地基上建造六層磚混結(jié)構(gòu)的住房并頒發(fā)規(guī)劃許可證。
申請事由：我是經(jīng)洋鎮(zhèn)北門社區(qū)城北“7.24”特大暴雨洪澇災(zāi)害的受災(zāi)戶。全家共11口人，現(xiàn)住房位于城北廣場北端、公路西側(cè)的低洼地帶，房屋全為土木結(jié)構(gòu)，且是上個世紀六七十年代所建。九十年代縣城新街改建后，公路路面抬高，我們的房屋地平面低于公路四、五十公分，每到汛期暴雨來臨時，公路上的水猶如一道懸河罩在我們頭頂，時時心驚膽戰(zhàn)，夜不能寐，深受其苦。去年7月24日深夜一場突如其來的特大暴雨，山洪泥石流傾瀉而來，更使我們受到了嚴重水患，房屋進水，土墻被洪水浸泡后已成危房。受災(zāi)后，我當即向貴局遞交了舊房改建申請，但至今沒有得到回復(fù)。
如今又是汛期來臨，申請人的舊房隨時有倒塌的危險，申請人一家的生命財產(chǎn)安全受到嚴重威脅。特申請貴局盡快批準申請人在原宅基地的基礎(chǔ)上建造六層磚混結(jié)構(gòu)住房，并頒發(fā)規(guī)劃許可證。
特再次申請，望準為盼。
申請人：xxx
20xx年x月x日
房屋舊房改造申請書篇十七
寶慶鄉(xiāng)人民政府：
我是堰溝村七組村民，全家5口人，全部擠著居住在近90平方米一座土木草房，該房屋建于八十年代，幾經(jīng)修繕仍能維持居住。但20xx年x月一場暴雨，使我房屋背坡塌方，泥石均擠壓到我房屋，暫時出外居住，且背坡上仍有裂隙，隨時都有再次塌方危險。
今年雨季，背坡再次出現(xiàn)塌方，泥石再次擠壓我房屋，危危在及，存在嚴重安全隱患，已不敢居住?，F(xiàn)向人民政府申請，希望將我戶納入危房改造項目，以得到政府支持，我戶好將房屋遷建到安全地帶。目前，我戶已經(jīng)自備了部分建房材料，并平整了新地基，望上級給予盡快批準為謝！
特此申請！
申請人：xxx
20xx年x月x日
房屋舊房改造申請書篇十八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
所以我和家人都非常無助和困惑？
一，這樣的申請到底需要多少個工作日，我們合理的申請為什么拖著不予辦理？
二，如果說幾個人合伙建房才叫符合政策，我們老百姓的實際困難就不應(yīng)該解決嗎？
故真誠的懇請上級領(lǐng)導(dǎo)，百忙之中關(guān)心一下像我們這樣的貧困的弱勢群體和老百姓，幫助解決一下民生問題！
房屋舊房改造申請書篇十九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
所以我和家人都非常無助和困惑？
一，這樣的申請到底需要多少個工作日，我們合理的申請為什么拖著不予辦理？
二，如果說幾個人合伙建房才叫符合政策，我們老百姓的.實際困難就不應(yīng)該解決嗎？
故真誠的懇請上級領(lǐng)導(dǎo)，百忙之中關(guān)心一下像我們這樣的貧困的弱勢群體和老百姓，幫助解決一下民生問題！
此致敬禮！
房屋舊房改造申請書篇二十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
所以我和家人都非常無助和困惑？
一，這樣的申請到底需要多少個工作日，我們合理的申請為什么拖著不予辦理？
二，如果說幾個人合伙建房才叫符合政策，我們老百姓的實際困難就不應(yīng)該解決嗎？
故真誠的懇請上級領(lǐng)導(dǎo)，百忙之中關(guān)心一下像我們這樣的貧困的`弱勢群體和老百姓，幫助解決一下民生問題！
房屋舊房改造申請書篇二十一
尊敬各級人民政府：
我是xx縣鳳城鎮(zhèn)xx村xx組村民xxx，我家住房為老式木結(jié)構(gòu)瓦房，乞今已有90余年歷史，是父母遺留給我和弟弟共同財產(chǎn)（兄弟兩家各半座）。我共有家7口人，全部擠著居住在近40平方米半座木房，由于建造時期資金短缺，房屋質(zhì)量欠佳。年長月久房屋損壞更加嚴重，現(xiàn)在房子即將倒塌，木質(zhì)墻體本身經(jīng)歷風雨，也已百孔千瘡，岌岌可危不敢住人，以至兩個20余歲孩子打工回來只能寄宿舍在鄰居家，故現(xiàn)鄭重向上級領(lǐng)導(dǎo)提出危房改造這一申請。
我知道，上級政府部門及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)時刻關(guān)心我們老百姓生活和人生安全，而我家危房狀況已迫在眉睫，刻不容緩。加之家里經(jīng)濟困難，暫時無法重新建房，懇請有關(guān)部門實地核查，以便及時給予危房經(jīng)濟救助，確保政府有關(guān)農(nóng)村危房改造惠民政策公正實施，真正做到惠民。我深信上級主管部門會正視我家危房改造問題，敬請上級政府核查批準為盼。
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：xxx
日期
房屋舊房改造申請書篇二十二
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
本人黃xx，男，漢族，家庭人口4人。
我居住房屋位于xx市打錫巷56號，房屋為磚木結(jié)構(gòu)1982年建成，面積約為114o，因家庭經(jīng)濟困難，導(dǎo)致該房屋修建至今30多年未做增建和修補，又因經(jīng)歷19xx年20xx年等多次洪澇自然災(zāi)害，部分墻體開始下陷和裂縫，屋頂漏水。又遇前段時間鄰居火燒房子，現(xiàn)要求將自己的房屋改建，懇請上級政府給予批準為盼。
特此申請
此致
敬禮！
申請人
20xx年x月x日
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