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調(diào)解協(xié)議委托書篇一
委托人： 性別： 身份證號碼：
受托人： 性別： 身份證號碼：
我與受托人系xx關(guān)系。
因個人日常工作繁忙原因，特全權(quán)委托人 為合法代理人;代表委托人 辦理“”房屋出租事宜。房屋所有權(quán)人為“ ”;建筑面積 平 方米，套內(nèi)建筑面積 平方米;房產(chǎn)證號“ 號”(房屋買賣合同編號： )。
具體委托辦理“”房產(chǎn)事項(xiàng)如下：
一、代為辦理上述房產(chǎn)的租賃手續(xù);
二、代收上述房產(chǎn)出租的全額價款;
三、凡與上述房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的一切事務(wù)等等均全部委托受托人全權(quán)代辦;
四、受托人 代表委托人 簽署的一切有關(guān)文件，委托人 均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的責(zé)任一概由委托人 承擔(dān); 本委托為不可撤消之委托。
本委托無論委托人 發(fā)生婚變或其他意外等等情況，均長期有效;
本委托經(jīng)委托人 簽字并按手印后生效; 本委托自上述所有事項(xiàng)全部辦理完畢后自行失效。
委托人：
委托日期：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議委托書篇二
乙方：________________
甲乙雙方因家庭瑣事于20____年11月22日產(chǎn)生糾紛，繼而產(chǎn)生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方透過協(xié)商自愿達(dá)成和解協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)________元(小寫________)，協(xié)議簽訂之日全部付清。
2、甲乙雙方協(xié)議達(dá)成后不得因此事再產(chǎn)生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。
3、本協(xié)議系雙方真實(shí)意思體現(xiàn)，任何一方不得違約。
4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，司法機(jī)關(guān)備案一份，簽字之日起生效。
甲方：____
乙方：____
調(diào)解人：____
年____月____日____
年____月____日____
年____月____日
調(diào)解協(xié)議委托書篇三
乙方： ×××
丙方： ××× 年 月 日，甲方派遣×××（系 班組員工）到××××××××××××工地工作時不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復(fù)出院，甲方已墊付醫(yī)藥費(fèi)和其他費(fèi)用共計(jì) 元?，F(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方與浙江城建建筑勞務(wù)有限公司的勞動關(guān)系于 年 月 日解除。
二、勞動關(guān)系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪待遇、生活護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)（含后續(xù)治療、康復(fù)治療、二次手術(shù)費(fèi)等）、意外傷害賠償、未結(jié)工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元。
三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內(nèi)支付人民幣 元。余款（人民幣 元）待乙方配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的索賠報(bào)銷事宜后5個工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項(xiàng)以銀行出具的轉(zhuǎn)賬憑證為準(zhǔn)（注：甲方可委托其他公司或個人支付。） 乙方指定銀行帳號: 。
四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的索賠報(bào)銷事宜，索賠報(bào)銷款由甲方收益。
五、乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)力。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)力。
七、除甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付款項(xiàng)外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設(shè)單位（以及該工地所有相關(guān)單位和人員）提出任何條件和要求。 八、雙方無其他任何爭議。丙方×××（系 班組負(fù)責(zé)人）為本協(xié)議見證人；甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任。
九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示。
十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。
甲方： 乙方： 丙方：
日期： 日期： 日期：
調(diào)解協(xié)議委托書篇四
本授權(quán)書聲明：系 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托瀘 的為本公司合法代理人，以本公司的名義全權(quán)負(fù)責(zé)與 。代理人在合同談判、合同簽訂、合同履行及裝修款收取過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，本法定代表人予以承認(rèn)。
代理人相關(guān)資料信息如下：
身份證號碼：
銀行開戶戶名： 開戶銀行：
銀行賬號： 代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
特此委托。
委托單位(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
代理人(簽字)
年月日
調(diào)解協(xié)議委托書篇五
申請人： 姓名 住所： 聯(lián)系電話：
被申請人：姓名 住所： 聯(lián)系電話：
第三人： 姓名 住所： 聯(lián)系電話：
申請人與被申請人 （ 案由） 一案，向 鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織申請調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：
（糾紛各方達(dá)成共識內(nèi)容，各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等）。
本調(diào)解協(xié)議書自各方當(dāng)事人簽收之日起生效，各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
申請人：
被申請人：
第三人：
調(diào)解員：
鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織蓋章
時間：
調(diào)解協(xié)議委托書篇六
趙xx，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會大河邊村村民
趙xx，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民
大河鎮(zhèn)大水昝煤礦
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報(bào)案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作??鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處，死者親屬申請法律援助并獲得批準(zhǔn)，自愿達(dá)成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;
六、本協(xié)議書雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。
當(dāng)事人簽字：
調(diào)解單位：xx法律援助工作站
20xx年10月10日
調(diào)解協(xié)議委托書篇七
甲方：
乙方：
甲、乙彼此因履行2** 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?，F(xiàn)彼此經(jīng)過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進(jìn)行調(diào)解。
彼此一致(可選擇)：
1、選定 先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時確認(rèn)如下事項(xiàng)(可選擇)：
1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，彼此同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，彼此同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
代表(簽字)： 代表(簽字)：
二00 年 月 日
調(diào)解確認(rèn)函(格式)
調(diào)解協(xié)議委托書篇八
事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。
根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：
2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛; 3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人： 乙方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：
調(diào)解人：
戶縣第八中學(xué) 20xx年9月22日
二
當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)×萬余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。×××在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由×××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;
2)×××一次性補(bǔ)償×××誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)、
調(diào)解員(簽名)
年月日(人民調(diào)解委員會印)
調(diào)解協(xié)議委托書篇九
甲方：
公民身份號碼：
甲方父親：
公民身份號碼：
甲方母親：
公民身份號碼：
乙方：
公民身份號碼：
甲方于xx年xx月xx日對乙方進(jìn)行人身侵害，并拍攝乙方裸體照片，郵寄給乙方未婚夫，涉嫌罪。甲方的侵害、侵權(quán)行為致乙方與未婚夫原定的結(jié)婚計(jì)劃被取消，乙方還要向其未婚夫賠償彩禮。甲方的侵害、侵權(quán)行為嚴(yán)重的損害了乙方的生命健康權(quán)、人格權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，乙方原定結(jié)婚計(jì)劃落空給乙方造成了嚴(yán)重的精神損害?，F(xiàn)雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就調(diào)解方案達(dá)成一致，于xx年xx月xx日地訂立本調(diào)解協(xié)議。
雙方于此聲明在協(xié)商過程中，對《民法典》、《中華人民共和國刑事訴訟法》規(guī)定的賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)均已有完整、正確的認(rèn)知和理解。本協(xié)議條款均屬雙方在此基礎(chǔ)上平等磋商所達(dá)成，是雙方真實(shí)意思表示。雙方均認(rèn)可本協(xié)議公平有效，不存在任何重大誤解、欺詐、脅迫或乘人之危的情形。乙方確認(rèn)對自己的身體狀況、因此次事故所造成傷勢及日后該傷勢可能的發(fā)展和后果均已有充分的了解，并清楚訂立本調(diào)解協(xié)議的法律后果，乙方系在慎重考慮上述因素的前提下自愿訂立本調(diào)解協(xié)議。
甲方以方式于xx年xx月xx日前一次性向乙方支付賠償款人民幣?????????元，（小寫：????????????），該款項(xiàng)對應(yīng)的項(xiàng)目包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、名譽(yù)損失費(fèi)、精神損害撫慰金、乙方賠償彩禮等。乙方
乙方同意收到上述款項(xiàng)后不再就前述甲方侵害、侵權(quán)行為向甲方及甲方親屬以任何方式（包括但不限于向派出所報(bào)案、提起訴訟、投訴、信訪等等）另行索賠。雙方達(dá)成和解。
如甲方未能按前述時間和數(shù)額及時、足額地支付賠償款，視為甲方違約。雙方同意甲方在此情況下應(yīng)向乙方另行支付違約金人民幣???????元，（小寫：?????????）。
甲方父母對本協(xié)議約定的甲方向乙方應(yīng)付款項(xiàng)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，乙方有權(quán)直接要求甲方父母支付上述款項(xiàng)。
本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各持一份，自甲、乙雙方在協(xié)議上簽名、捺印之時起生效。本協(xié)議為清潔文本，除簽名外，任何手寫增添涂改無效。
甲方：???????????????????????????????乙方：
甲方父親：
甲方母親：???????????????????????????簽訂日期：
如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。
調(diào)解協(xié)議委托書篇十
20xx年6月27日，甲方胡，乙方李在昌邑市公園道一號工地發(fā)生打架斗毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經(jīng)內(nèi)部調(diào)解，決定一次性解決，醫(yī)藥費(fèi)、路費(fèi)、餐費(fèi)、藥費(fèi)5005元，飯費(fèi)422元，車費(fèi)70元，超市購物票78.9元，共計(jì)5575.9元。
一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;
四、協(xié)議簽字后，雙方保證不再以任何理由，任何借口向上級司法機(jī)關(guān)上訴;
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)人存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方簽字：乙方簽字：
調(diào)解人：
時間：20xx年月日
調(diào)解協(xié)議委托書篇十一
乙方：____________
甲、乙雙方系夫妻關(guān)系，為了家庭和睦團(tuán)結(jié)，經(jīng)協(xié)商雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育，余額歸自己所有。
二、乙方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育;余額歸自己所有。
三、各方的父母的贍養(yǎng)費(fèi)由各方自行解決。
四、家庭需要添置大件時，共同協(xié)商出資，購買后歸雙方共同共有。
五、今后遇生活費(fèi)、教育費(fèi)等費(fèi)用增長，雙方根據(jù)當(dāng)時各自的收入情況另行協(xié)商變更本協(xié)議相應(yīng)條款。
六、雙方支付女兒的教育費(fèi)至女兒完成學(xué)業(yè)為止。
甲方：_____________
乙方：_____________
_____年____月____日
調(diào)解協(xié)議委托書篇十二
申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話)。
被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話)。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名，職務(wù))。
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申請人到被申請人處就診，因 _________________ (寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
此致
_________________ 縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：_________________
調(diào)解協(xié)議委托書篇十三
訴訟請求：_________________
請求法院撤銷市鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的人民調(diào)解協(xié)議書
事實(shí)與理由：_________________
原告的妻子章__________與被告于20__年4月18日在鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的主持下簽署了一份調(diào)解協(xié)議書，其中雙方就20__年4月16日發(fā)生的交通事故糾紛簡要說明，由其原告賠償被告計(jì)76萬元整。20__年4月27日吳江交警大隊(duì)做出同等責(zé)任的事故認(rèn)定書，原告現(xiàn)認(rèn)為簽署該協(xié)議時吳江交警大隊(duì)尚未對交通事故做出認(rèn)定。且原告認(rèn)為該份調(diào)解書明顯顯失公平，損害了原告的合法權(quán)益，原告無奈，請求法院予以撤銷。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
調(diào)解協(xié)議委托書篇十四
乙方：蘭州__大酒樓，地址蘭州市__路__號。
負(fù)責(zé)人：張__，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州__物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市__路__號。
法定代表人：劉__，該公司董事長。
二00七年_月__日凌晨，蘭州__酒樓雇員肖__、曾__、王__、曹__與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒__打傷，造成鄒__右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖__等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒__傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認(rèn)為除直接肇事者外，自身也有一定責(zé)任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金_萬元，其中五天內(nèi)先付_萬元(含以前已交付部分)，余下_萬元六月底前付清。七月_日前付_萬元，八月_日前付_萬元，九月_日前付完最后_萬元。逾期未付，乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟。
六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)
乙方(蓋章)
丙方(蓋章)
調(diào)解員(簽字)
人民調(diào)解委員會(蓋章)
2017年_月_日
調(diào)解協(xié)議委托書篇十五
趙，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會大河邊村村民
趙，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民
大河鎮(zhèn)大水昝煤礦
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報(bào)案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作醫(yī)學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處，死者親屬申請法律援助并獲得批準(zhǔn)，自愿達(dá)成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;
六、本協(xié)議書雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。
當(dāng)事人簽字：
調(diào)解單位：法律援助工作站
20xx年10月10日
調(diào)解協(xié)議委托書篇十六
甲方：吳 ? ? ? ? ? ? ? 乙方：王
丙方：夏 ? ? ? ? ? ? ? 丁方：劉
因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致，達(dá)成調(diào)解協(xié)議如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔(dān)四萬元，丙丁支付六萬元。
2、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責(zé)任，甲方不得再向乙方主張權(quán)利。甲方立即向法院提交解除財(cái)產(chǎn)保全申請書，解除對乙方的財(cái)產(chǎn)保全。
3、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。20__年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20__年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項(xiàng)，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權(quán)向法院申請強(qiáng)制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。
4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。
甲方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?乙方： ? ? ? ? ? ? ?
丙方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?丁方：
簽訂日期：20__年7月27日
調(diào)解協(xié)議委托書篇十七
20xx年3月21日19時左右，_____在市區(qū)解放大道由西向東行走過橫線道時，_____駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的_____相撞，造成_____受傷的交通事故。
經(jīng)公安交警部門事故認(rèn)定，_____負(fù)事故的全部責(zé)任，_____不負(fù)事故責(zé)任。
_____受傷后經(jīng)醫(yī)院住院治療10天，花去醫(yī)療費(fèi)7000元，雙方在賠償數(shù)額上發(fā)生爭議，于20xx年4月15日，向交通事故調(diào)解中心申請調(diào)解，中心受理后于當(dāng)月16日進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)中心調(diào)解雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
2、__________________________
4、__________________________
5、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿調(diào)解達(dá)成，一經(jīng)簽訂不得反悔本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，調(diào)解中心存檔一份，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：__________________________
乙方：__________________________
20xx年_月_日
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