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醫(yī)療糾紛免責協議書篇一
甲方：
乙方：
依據《中華人民共和國合同法》本著平等、互利原則，根據甲方需求，更好的滿足服務于患者出發(fā)，就“頸腰疼痛?？啤焙献麟p方平等協商后達成以下協議：
一、共建項目：頸腰疼痛?？疲?/p>
業(yè)務范圍：頸、腰椎、四肢關節(jié)疼痛、康復理療、中醫(yī)科
二、管理方式：
合作?？萍{入醫(yī)院的統(tǒng)一管理，科室實行獨立經濟核算，實行自負盈虧。
三、甲方權利與義務：
2、提供掛號、收費、住院、醫(yī)療保險等手續(xù)辦理和票據;
3、收費室、財務室、臨床輔助檢查科室、供應室等為?？铺峁┓?
5、負責?？朴龅降尼t(yī)政、藥政、物價、稅務、工商、醫(yī)保等部門的檢查及驗收;
6、負責?？漆t(yī)保的項目申請;
7、不得新增加與?？茦I(yè)務沖突的同類醫(yī)療服務項目，允許乙方購進藥品。
五、乙方職責：
1、負責?？频男蜗蟛邉澓褪袌鲩_拓;
2、按?？菩枰?，聘請專家、教授參與專科工作;
4、負責市場開拓費用以及乙方工作人員的工資;
5、負責?？撇∪说脑\治，在治療過程中熟練掌握、運用醫(yī)保政策。
六、結算及利益分配：
甲、乙雙方對?？频氖找姘凑毡緟f議之約定進行分配，甲方同意在院內財務系統(tǒng)中為?？圃O立專門賬目，獨立核算，專科門診收入與自費住院收入在每月10號前結算給乙方，醫(yī)保結算費用以到賬時間3日內結算給乙方。甲方不得以任何理由拒絕核算付款，甲方未及時結賬，甲方支付乙方按1%/天收取滯納金。
甲方收入的費用：
甲方每年收取10萬元科室成本折舊費，按營業(yè)額總收入的10%業(yè)務管理費。水電費乙方負責，物業(yè)費甲方負責。
乙方收入的費用：
1，臨床輔助檢查費(包括檢驗、b超、心電圖、放射、)乙方收取25%;外檢項目乙方自己負責。
2，藥品管理費：
七、?？普絾訒r交風險押金10萬元。
八、醫(yī)療糾紛和事故約定：
合作項目運營嚴格遵守法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴格按照醫(yī)療技術操作規(guī)程進行醫(yī)療工作，依法行醫(yī)，按章收費，杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。確有醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生，甲乙雙方協商解決，一般醫(yī)療糾紛(2萬元以內)由甲方出面。乙方參與解決糾紛問題，費用由乙方承擔，重大醫(yī)療事故糾紛其費用分擔甲方10%，乙方90%。
九、協議期滿及協議終止：
1、本協議期滿后，經雙方協商同意后可延長協議期限，但應在本協議期滿前兩個月內提出或在相同條件下乙方有優(yōu)先決定權。
2、在下列情況下本協議終止：
(1)、本協議合作期滿，其中一方不同意續(xù)簽時;
(2)、?？瓢l(fā)生嚴重虧損，無力繼續(xù)經營時;
(3)、一方因發(fā)生自然災害、戰(zhàn)爭等不可抗拒因素時;
(4)、一方嚴重違約導致專科無法經營時;
3、由于?？瞥掷m(xù)虧損無法經營時，乙方需終止本協議，提前30個工作日書面告知甲方，則不視為違規(guī)行為，從告知甲方之日起，不得接診新病人，并積極處理已就診病人的治療和復診工作，不得遺留糾紛隱患。
4、由于甲方的原因提前終止本協議，甲方應收購乙方所購置的醫(yī)療設備。
十、違約責任及爭議解決：
本協議經雙方簽字、蓋章后即產生法律效應，本協議簽訂后雙方應嚴格誠信履行協議中雙方約定的各項條款，當一方終止或不能履行本協議時，另一方有權追究違約責任，其賠償不得低于?？瞥闪r投資的金額。
十一、其他：
1、如果雙方合作經營?？瓢l(fā)展良好，甲乙雙方可深入合作其他?？?
3、未盡事宜，雙方可另行協商簽訂補充協議，具有同等法律效應;
十二、本合同壹式兩份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，由雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為捌年，自20__年月日至20__年月日止。
甲方：
乙方：
甲方
乙方
年月日
為推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,更好地為患者顧客提供優(yōu)質的醫(yī)療服務,同時促進雙方的長期發(fā)展。經友好協商，雙方一致同意達成戰(zhàn)略合作，充分利用雙方在品牌、人力、資金、信息與技術、經營管理經驗、硬件設施等各方面的優(yōu)勢與資源條件，在股權、經營、技術、設備、師資、醫(yī)療、科教研各方面展開深度合作，共同探索混合所有制醫(yī)院的經營與發(fā)展，實現優(yōu)勢互補、共謀發(fā)展。依據國家有關政策法規(guī)，雙方特訂立本戰(zhàn)略合作協議書。
一、合作雙方
(一)甲方：(內文中簡稱：甲方)身份證號：
住址：
聯系方式：
(二)乙方：(內文中簡稱：乙方)法人：
委托代表：
聯系方式：
二、合作項目：
(內文中簡稱：本項目)
三、合作目標：
雙方展開長期深度合作，從本合作項目的籌建開始，不斷提升本項目的綜合能力和經營績效，直至實現永續(xù)經營與發(fā)展。具體階段性目標如下：
(一)按照現代企業(yè)制度，就本項目達成明確的股權合作協議。目標達成時間：
(二)完善明確本項目的章程，指導約束本項目的長期經營。目標達成時間：
(三)本項目的籌建(規(guī)劃與建設)。目標達成時間：
(四)本項目的正常開業(yè)。目標達成時間：
(五)本項目通過三乙醫(yī)院評審。目標達成時間：
(六)本項目通過三甲醫(yī)院評審。目標達成時間：
(七)本項目的`臨床教學基地建設：
1.本項目成為乙方的實習醫(yī)院。目標達成時間：
2.本項目通過有關主管部門評審，成為乙方的教學醫(yī)院。目標達成時間：
3.本項目通過有關主管部門評審，成為乙方的附屬醫(yī)院。目標達成時間：
(八)本項目的其他發(fā)展目標，待雙方共同協商補充。
四、合作原則
(一)“遵守現代企業(yè)制度”原則:
本項目為獨立經營法人實體，甲乙雙方均應遵守國家法律法規(guī)以及共同訂立的章程，對于經營發(fā)展中面臨的問題和困難，應本著平等互諒、互惠共贏的原則、遵照現代企業(yè)制度展開經營管理。
(二)“有利于本項目”原則：
雙方采取混合所有制的股權深度合作模式，對醫(yī)院機構的公民合營、校企合作具有重要的探索意義。面對復雜問題時，應以“有利于本項目”為原則：如資產歸屬、行政隸屬關系、財政撥款、職工身份。
(三)“優(yōu)勢互補、共謀發(fā)展”原則。
通過本項目，雙方形成緊密的政產學研合作關系，實現優(yōu)勢互補，資源共享，促進雙方的共同跨越發(fā)展，為培養(yǎng)更多的高素質醫(yī)療人才和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作貢獻。
五、合作內容：
(一)股權合作：
1.甲方出資：
1)出資形式：
2)股權比例：
2.乙方出資：
1)出資形式：
2)股權比例：
(二)經營管理：按照現代企業(yè)管理制度，雙方訂立章程，組成董事會、委派經營管理層。依法依規(guī)展開日常經營管理。
分。按照股權比例，共同享有品牌的使用、處臵及收益權。
(四)利益分配：依照現代企業(yè)會計制度，并按照股權比例，共同享有經營利益分配。
(五)臨床教學基地建設：按照合作目標，分步實現。
(六)其他：雙方協商補充
六、雙方的權利和義務
(一)甲方的權利和義務
1.發(fā)揮自身優(yōu)勢，為本項目醫(yī)院的前期籌建與長遠發(fā)展爭取政府部門及各行業(yè)合作伙伴的支持，落實前臵審批、土地、規(guī)劃、建設等各項工作。
2.加強人才隊伍建設，按照附屬醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院標準引進和聘用人才。
3.按照三級甲等醫(yī)院的標準，根據本項目醫(yī)院規(guī)劃需要，投入所需資金，完善教學科研和醫(yī)療硬件設施達到三級甲等醫(yī)院要求，為本項目醫(yī)院的長遠發(fā)展奠定基礎、創(chuàng)造發(fā)展動力。
4.共同參與本項目醫(yī)院申報三級甲等醫(yī)院的各項工作。
5.建立甲乙雙方雙控專用賬戶，確保本項目醫(yī)院每年按不低于業(yè)務總收入的%投入自身的教學科研工作。
6.對乙方派往本項目醫(yī)院參加指導工作的人員給予相應的報酬，標準由本項目醫(yī)院制定。
醫(yī)療糾紛免責協議書篇二
甲方（醫(yī)療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的`醫(yī)療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、治療經過：
2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇三
甲方：
乙方：
鑒于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協議相關數據如下：
某市20xx年度職工平均工資：元。
某市20xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方： 院乙方：
代表：
日期： 日期：
醫(yī)療糾紛免責協議書篇四
甲方：_______________醫(yī)院
乙方：_______________
鑒于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協議相關數據如下：某市201_____年度職工平均工資：_______________元。某市201_____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元。某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_______________元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_______________醫(yī)院
乙方：______________代表：______________
日期：______________日期：______________
醫(yī)療糾紛免責協議書篇五
最新醫(yī)療糾紛協議書范本：
甲方：______________(法定代表人：______________,職務：______________)
乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)
鑒于患者曾于__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》、《民法典》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經充分協商，達成如下協議。
一、甲方同意于本協議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。
二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協議作為其主張權利的依據;乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。
三、本協議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方：__________
__ 年 ___ 月 ___ 日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇六
乙方：___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協議相關數據如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院
乙方代表：________
日期：_____年____月____日
日期：_____年____月____日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇七
農民，家住__________市辦事處院內(死者之夫)。
__________區(qū)衛(wèi)生院院長，家住__________衛(wèi)生院。
請求事項：
一、要求__________市人民檢察院依法起訴玩忽職守者王__________，追究被告的刑事責任。
二、要求__________區(qū)衛(wèi)生院償付安葬費壹仟元及死者之子__________撫恤金貳仟伍佰元。
事實和理由：
_____________年__________月__________日凌晨__________時__________分，控告人之妻張__________因產前大出血被送至__________區(qū)衛(wèi)生院急診(前胎曾作剖腹產術)，該院院長王__________聽取了經管醫(yī)師吳__________診斷病情后的匯報。吳__________提出由婦產科唯一的醫(yī)師凡__________參加剖腹產手術的建議，并通知天明即作手術(因當夜停電)。__________月__________日上午_____時，被告王__________來到病房見張下肢浮腫已至腹股溝部，宮底在臍下四指，無宮縮等癥狀，在場保健員朱__________建議即行手術，同日下午5時，產婦全身水腫，宮縮無進展，病情嚴重，經管醫(yī)師吳__________建議立即轉院或即行剖腹產手術。但是，被告王__________對醫(yī)護人員的上述正確意見均置若罔聞，未采取任何具體措施。被告明知產婦病情嚴重，唯婦產科醫(yī)師凡__________參加會診，方能保障安全，否則應當立即轉院。但被告不顧產婦家屬的請求，仍安排凡__________繼續(xù)下鄉(xiāng)搞計劃生育工作。更為嚴重的是__________日上午__________時，產婦宮縮加強，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然讓凡__________下鄉(xiāng)，而未采取及時的搶救措施。至10時，產婦岌岌可危，王方派人尋找凡__________。同日下午1時4o分凡仍未歸，產婦張__________終因未被及時剖腹，子宮破裂合并低血容量休克，于1時45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____縣醫(yī)療事故鑒定小組認定產婦張__________之死為“一級醫(yī)療責任技術事故”。
被告王__________，身為醫(yī)院院長，竟玩忽職守，對病危產婦漠不關心，不積極組織會診小組，讓婦產科唯一醫(yī)師離院下鄉(xiāng)，置病危產婦于不顧;不采納醫(yī)護人員的合理建議，及時為產婦作剖腹產手術或及時轉院，致使產婦張__________長達36個小時之久未得到及時醫(yī)治，以致病情惡化死亡。后果嚴重，影響極壞。有關機關給予其行政處分并不能代替政法機關依法追究其刑事責任。為了保障公民的生命安全，維護醫(yī)療衛(wèi)生正常秩序，根據《中華人民共和國刑法》第187條，《中華人民共和國刑事訴訟法》第53條第一款及第13條第二項之規(guī)定，特告于你院，請依法立案、偵查、起訴。
此致
__________省__________市人民檢察院
具狀人：_________________李__________
代書人：_________________市法律顧問處律師__________
附：
1、《__________市衛(wèi)生局_____衛(wèi)字[84]第05》一份。
2、_____縣醫(yī)療事故鑒定小組《鑒定報告》一份。
3、本案刑事附帶民事訴狀另呈于__________市人民法院。
4、證人凡__________，女，40歲，__________區(qū)衛(wèi)生院婦產科醫(yī)師，家住本院。證人吳__________，男，40歲，__________區(qū)衛(wèi)生院外科醫(yī)師，家住本院。證人朱__________，女，31歲，__________區(qū)衛(wèi)生院保健員，家住本院。
__________年_____月_____日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇八
乙方：_____
于_____年__月__日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、治療經過：______________________________
2、甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3、補償數額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣____
4、甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金貳拾萬元。
9、本協議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
日期：______________日期：______________
醫(yī)療糾紛免責協議書篇九
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：
一、雙方一致同意，本協議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，
充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：___________ 乙方：___________
____年____月____日 ____年____月____日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十
答辯人：______________醫(yī)院(醫(yī)療機構名稱，要全稱)，_______________(詳細地址)，(負責人)：_________________姓名_______________，職務_______________。
答辯人因_______________(患者姓名)申請醫(yī)療事故技術鑒定一案，提出如下答辯：
此處為正文部分(正文部分主要陳述反駁的意見和理由，可分兩段寫，一段寫事實，一段寫理由)
事實：_____________
理由：_____________
此致
_______________市醫(yī)學會
答辯人：______________醫(yī)院
______年______月_____日
附：本案病歷材料一部
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十一
乙方：___
鑒于患者___曾于200_年_月_日至200_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協議相關數據如下：
某市201_年度職工平均工資：___元。
某市201_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：___元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：___元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
代表：___________
日期：___________日期：___________
醫(yī)療糾紛協議書3
甲方：_______________ (以下簡稱甲方)
乙方：_______________ (以下簡稱乙方)
因______年______月______日______時______分，甲方駕車行至______路段時，因______，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方______，經甲乙雙方本著人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫(yī)療賠償及后續(xù)處理情況協議如下：
一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產生的住院費、后續(xù)的治療費以及其他費用甲方一次給付乙方人民幣______元(大寫：______元)。
二、乙方同意接受甲方一次經濟補償，無論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。
三、在甲方報銷醫(yī)療費用時，乙方有義務將所有的'醫(yī)療費用票據、病案材料、其他費用票據等、各相關證件全部提供給甲方，并保證票據材料的真實性，若因乙方原因造成甲方報銷失敗，乙方應負全部責任。
四、本協議為一次性終結處理協議，本協議為本著人道、平等、自愿的情況下協商的結果，是雙方真實意思的表現，雙方簽字后本協議立即生效，雙方均承諾及確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：__________________
乙方簽字：__________________
_________年______月______日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十二
甲方：______________(法定代表人：______________,職務：______________)
乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)
鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經充分協商，達成如下協議。
一、甲方同意于本協議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。
二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協議作為其主張權利的依據;乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應無條件返還甲方支付的'補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。
三、本協議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方：__________
__________年___月___日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十三
乙方：_________________
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
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醫(yī)療糾紛免責協議書篇十四
甲方：
乙方：
鑒于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協議相關數據如下：
某市____年度職工平均工資：元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京______醫(yī)院
乙方：
代表：
日期：日期：
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十五
甲方：
乙方：
鑒于患者___________曾于___________年___________月___________日至___________年___________月___________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協議相關數據如下：
某市20__年度職工平均工資：___________元。
某市20__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：___________元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：___________元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：___________院乙方：___________
代表：___________
日期：___________日期：___________
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十六
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協會的`參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
(略)
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：(略)
五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。
七、本協議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
日期：__________
乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十七
乙方(患者方)：_________性別：______年齡：______
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：________)于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、治療經過：________________
2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元
4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金貳拾萬元。
9.本協議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。
10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________(蓋章)乙方：________(簽字)(患者本人)
甲方代表：________(簽字)患者家屬：____________
日期：____年____月____日日期：____年____月____日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十八
地址：________________
乙方（患者）：________；
性別____；
身份證號：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：________元（大寫：________元）
第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協議地點________
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
醫(yī)療糾紛免責協議書篇十九
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名：性別：年齡：住址：住院號：
經過調解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：本協議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不
醫(yī)療糾紛免責協議書篇二十
乙方：______
鑒于患者______曾于200__年__月__日至200__年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協議相關數據如下：
__市200__年度職工平均工資：元。
__市200__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
__市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京______醫(yī)院
___年__月__日
乙方：
___年__月__日
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