最優(yōu)傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本(匯總20篇)

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最優(yōu)傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本(匯總20篇)
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平等和公正是構(gòu)建和諧社會(huì)的基石。有效的時(shí)間管理對(duì)于提高工作效率至關(guān)重要。在這里,我們匯總了一些精選的總結(jié)報(bào)告,以供大家參考和學(xué)習(xí)。

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇一

申請(qǐng)事項(xiàng):

傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí),因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故,致使申請(qǐng)人的兩腳趾被截除,現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的.上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

此致

____人民法院

申請(qǐng)人:______

____年___月___日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇二

申請(qǐng)事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定

申請(qǐng)事由:申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請(qǐng)人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn))勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書(shū)》晴人社工傷認(rèn)定字(20___)070號(hào))認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng),誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇三

申請(qǐng)人:

傷殘等級(jí)鑒定

貴院依法受理的申請(qǐng)人與________、________等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:________

________年________月________日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇四

被申請(qǐng)人(被上訴人):xxx

申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)人因道路交通事故損害賠償糾紛一案,不服被申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果,特申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。

傷殘?jiān)u定是一個(gè)復(fù)雜的工作,鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù),認(rèn)真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系,實(shí)事求是地評(píng)定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條,人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序,全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。一審?fù)忂^(guò)程中,申請(qǐng)人明確提出對(duì)被申請(qǐng)人李樹(shù)彬十級(jí)傷殘的.司法鑒定意見(jiàn)書(shū)不能認(rèn)可,申請(qǐng)重新鑒定,但是原審法院并未依法全面審查客觀事實(shí),未批準(zhǔn)申請(qǐng)人該項(xiàng)申請(qǐng),判決認(rèn)可了李樹(shù)彬的十級(jí)傷殘。

因此,特請(qǐng)求二審法院依法批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人李樹(shù)彬的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。

申請(qǐng)人:xxx

日期:20xx年xx月xx日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇五

申請(qǐng)人:xxx,女,19xx年2月13日生,漢族,身份證號(hào)碼:……。住江蘇省縣xxx號(hào)。

手機(jī):xxxxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

事實(shí)和理由

20xx年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折?,F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無(wú)法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

此致

申請(qǐng)人:

年月日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇六

請(qǐng)求對(duì)_______構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。(此處應(yīng)寫(xiě)明對(duì)身體哪個(gè)部位進(jìn)行傷殘,如有多處受傷,應(yīng)一一例明)

(此處應(yīng)當(dāng)客觀簡(jiǎn)要的闡明申請(qǐng)傷殘鑒定的事實(shí)和理由,一般第一段載明事實(shí),第二段載明理由。)

申請(qǐng)人訴 __等因_______一案,已經(jīng)由人民法院立案審理,為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

__市__人民法院

申請(qǐng)人:___

__年 __月 __日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇七

申請(qǐng)人:xx,男,19xx年xx月xx日生,漢族,農(nóng)民,xx。

聯(lián)系電話:xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人王杜輝機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

**縣人民法院

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇八

申請(qǐng)人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。

監(jiān)護(hù)人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。

被申請(qǐng)人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:__監(jiān)護(hù)人:__

二0xx年xx月xx日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇九

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

大家好!學(xué)生高志華,男,四川省達(dá)州市開(kāi)江縣人,就讀于貴院電商系20xx級(jí)會(huì)電6班。我出生在一個(gè)貧窮而又落后的小山村。家中有四口人,父母文化淺薄,在家務(wù)農(nóng),弟弟正在讀小學(xué)。由于多年的勞累,父母兩人身體狀況極差,全年收入十分微薄。家中一年省吃?xún)€用的錢(qián)大多都供給了我和弟弟讀書(shū)。

今年,我得到四川托普信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院的錄取通知書(shū)的時(shí)候,全家人都很高興,因?yàn)槲耶吘故俏覀兇遄永锒嗄暌院蟛趴既〉囊粋€(gè)大學(xué)生。但是大學(xué)學(xué)費(fèi)對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)真是一個(gè)天文數(shù)字。為此家中面臨著巨大的學(xué)費(fèi)壓力,家中實(shí)在是拿不出足夠的錢(qián)來(lái)送我上大學(xué),可是我又不想因?yàn)樨毨Ф鴨适洗髮W(xué)的機(jī)會(huì),我知道當(dāng)今社會(huì)如果沒(méi)有知識(shí)沒(méi)有文化是無(wú)法生存的。為了我能完成學(xué)業(yè),親戚朋友湊足了入學(xué)的相關(guān)費(fèi)用,但入學(xué)后的生活費(fèi)用幾無(wú)來(lái)源。故申請(qǐng)學(xué)院考慮到我的家庭情況,能給予各種補(bǔ)助,幫助我順利完成學(xué)業(yè)。懇望批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

20xx年9月15日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十

監(jiān)護(hù)人:________

被申請(qǐng)人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由________年________日________日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。

由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

________年________月________日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十一

xx人民法院:

申請(qǐng)人:

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人與xxx交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能,現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人:

日期:

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十二

申請(qǐng)人:__________,男,漢族,________年____月____日生,住__________縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào)。身份證號(hào)碼:______________。

監(jiān)護(hù)人:__________,男,漢族,________年____月____日生,住__________縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號(hào)碼:______________。聯(lián)系電話:_______。

被申請(qǐng)人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

____日____日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人:__________

__________年__________月__________日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十三

法定代表人:_________

地址:_________

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王______的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由:

王______系申請(qǐng)人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20______年2月7日上班時(shí)間,王______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王______進(jìn)行治療。王______于20______年4月1日自行委托廣東______司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王______的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

________市______區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:______

_________年_________月_________日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十四

二0xx年x月x日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)范本格式、注意事項(xiàng):傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。立案后,傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)材料交一份給人民法院。

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折,傷殘鑒定《傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)格式》。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:

年 月 日

寫(xiě)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)注意事項(xiàng):

1、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

2、立案后,傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以本人簽名,也可由訴訟代理人代為申請(qǐng)。

你好,就你描述的問(wèn)題,律師答復(fù)如下:

首先,因人身傷害引起的損害賠償,參照《侵權(quán)責(zé)任法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》以及《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的'解釋》。

其次,確認(rèn)人身?yè)p害事實(shí)后,確認(rèn)造成人身?yè)p害的相應(yīng)的責(zé)任,根據(jù)責(zé)任大小來(lái)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第四,對(duì)于人身?yè)p害的傷殘等級(jí)確認(rèn)后,主要賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi),住院費(fèi),護(hù)理費(fèi),營(yíng)養(yǎng)費(fèi),誤工費(fèi),一次性傷殘補(bǔ)助金,精神損害賠償?shù)取?/p>

第五,據(jù)當(dāng)?shù)氐纳夏甓嚷毠て骄べY,以及受害人的年齡、戶(hù)籍來(lái)確認(rèn)各項(xiàng)賠償責(zé)任。

第六,人身?yè)p害賠償,可以聘請(qǐng)律師,律師費(fèi)用也由將來(lái)的加害方承擔(dān)。

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十五

__人民法院:

申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、家庭住址:

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人與__x交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能,現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

__人民法院

申請(qǐng)人:__x

日期:20__年x月__日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十六

申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求xx法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能,為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)xx法院

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十七

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)事項(xiàng):

傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí),因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故,致使申請(qǐng)人的'兩腳趾被截除,現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

申請(qǐng)人:

20xx年xx月xx日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十八

申請(qǐng)人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx,家庭住址xxx,聯(lián)系電話xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人:xxx

xx年xx月xx日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇十九

申請(qǐng)人:____________,男,______族,________年____月____日生,住________________________。身份證號(hào)碼:______________.

監(jiān)護(hù)人:____________,男,______族,________年____月____日生,住________________________。身份證號(hào)碼:______________.聯(lián)系電話:_______.

被申請(qǐng)人:__________________醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:________________________。

申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

____日____日下午二點(diǎn)多,原告在__________________醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往__________________醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到____________市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人:____________

監(jiān)護(hù)人:____________

_______年____月____日

傷殘申請(qǐng)書(shū)樣本篇二十

1、 傷殘等級(jí)

2、 誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

3、 護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

4、 后續(xù)治療費(fèi)

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理。申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的請(qǐng)求進(jìn)行鑒定。

此致

xxx人民法院

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)日期:

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