最熱醫(yī)院退費(fèi)委托書大全(14篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-28 05:39:04
最熱醫(yī)院退費(fèi)委托書大全(14篇)
時間:2023-10-28 05:39:04     小編:文軒

總結(jié)可以幫助我們更清晰地認(rèn)識自己的成長和不足之處。如何適應(yīng)日新月異的變化和挑戰(zhàn)?以下的文章介紹了一些運(yùn)動訓(xùn)練中常見的問題和解決方法,希望對你有所啟發(fā)。

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇一

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:

委托人:xxx;

性別:女;

民族:漢族

職務(wù):醫(yī)院院長,法定代表人

受托人:

1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項:

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的.,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限:長期。

委托人:

____年____月____日

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇二

請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號:

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇三

請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的`)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇四

以供----之用。

此__致__醫(yī)院

委托人:__(簽章)身份證號:________

戶籍地:__________

受委托人:__身份證號:________

戶籍地:__________

__年__月__日

委托人證件影印本__受托人證件影印本

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇五

因____來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印):____身份證號:____住址:____

聯(lián)系電話:____

簽具日期:____年____月____日____時____分

代理人簽名(手印):____身份證號:____住址:____

聯(lián)系電話:____與患者關(guān)系:____

簽具日期:____年____月____日____時____分

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇六

當(dāng)我們有時無法脫身,或不能及時趕到,這是委托書就起到它應(yīng)有的作用了,下面是中國為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院類委托書范文,供大家參考,希望對大家有所幫助。

委托書范文一:

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國

確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

以供----之用。

此致醫(yī)院

委托人:(簽章)身份證號:

戶籍地:

受委托人:身份證號:

戶籍地:

電話:(1)(2)年月日

委托人證件影印本受托人證件影印本

委托書范文二:

個人委托書

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇七

法定代表人:________________

職務(wù):________,職稱:________________

姓名:________,工作單位:________________

職務(wù):________,職稱:________________

現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_____________________因_____________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

代理人____________的代理權(quán)限為:_________________

代理人____________的代理權(quán)限為:________________

委 托 單 位:________________(蓋章

法定代表人:________________(簽名)

____年____月____日

委托人: ;身份證號碼: ;聯(lián)系電話 .

受托人: ;身份證號碼: ;聯(lián)系電話 .

就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關(guān)村證券清理組”)個人債權(quán)人申報登記債權(quán)的事宜,委托人對受托人授權(quán)如下:

1、 授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報債權(quán)的有關(guān)資料;

2、 授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權(quán)的其他事宜。

本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。

委托人(簽字):

受托人(簽字):

--年 月 日

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇八

本授權(quán)委托申明:我系____________法定代表人,現(xiàn)委托____________為我公司授權(quán)代理人辦理退的安全生產(chǎn)押金共______萬元退入以下賬戶,戶名:______開戶行:______,賬號:______我單位予以承認(rèn)。

特此委托

單位蓋章:____________

法人蓋章:____________

委托人:____________

受委托人:____________

____________年______月______日

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇九

床號:xxx

住院號:xxx

患者姓名:xx

性別:xxx

年齡:xx歲

因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手?。簒xxx

身份證號:xxxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

代理人簽名(手?。簒xxx

身份證號:xxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxx

與患者關(guān)系:xxxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇十

受委托人:__________身份證號碼:__________

委托人擬轉(zhuǎn)讓其名下的小汽車(車牌號:__________,車架號:__________發(fā)動機(jī)號:__________;以下簡稱“汽車”),現(xiàn)委托__________全權(quán)處理汽車轉(zhuǎn)讓及相關(guān)事宜。委托人授予受委托人的權(quán)限如下:

一、代為與他人簽訂汽車轉(zhuǎn)讓合同或者協(xié)議;

二、代為收取汽車轉(zhuǎn)讓價款并出具收款收據(jù);

四、代為繳納與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的、并依法或依約定應(yīng)由委托人繳納的.稅費(fèi);

五、代為簽收與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的文書;

六、其他與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的行為。

本授權(quán)委托書的效力自委托人簽字之日起至汽車轉(zhuǎn)讓完成之日止。

委托人:__________

_____年_____月_____日

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇十一

委托人(患者本人):__性別:__年齡:________

有效證件號碼:________

住址:________

委托人:__性別:__年齡:__聯(lián)系電話:

有效證件號碼:________

住址:________

本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的`簽視同本人的簽。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名:__(或手印)__年__月__日__時__分

受托人簽名:__(或手印)__年__月__日__時__分

醫(yī)師簽名:__________

談話地點(diǎn):__年__月__日__時__分

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇十二

請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇十三

委托人:

被委托人:律師事務(wù)所

因與一案進(jìn)行訴訟,特委托律師事務(wù)所為委托人的'代理人,代理權(quán)限為:特別授權(quán)(代為起訴、有權(quán)承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求、提起反訴、進(jìn)行和解、有權(quán)提起上訴、申請執(zhí)行)

此致

人民法院

委托人:

年月日

(本委托書一式二份,份本一份,由律師事務(wù)所保存,正本一份由委托人交到法院)

本委托書用于經(jīng)濟(jì)、民事、行政案件。

醫(yī)院退費(fèi)委托書篇十四

請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號:

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