最新物品賠償協(xié)議書（模板13篇）

總結(jié)是自我反省的良機，寫一篇吧！總結(jié)要注意邏輯性，內(nèi)容之間要有明確的關(guān)聯(lián)?？偨Y(jié)范文的風格和表達方式各有特點，可以根據(jù)自己的喜好和需要選擇適合的范本。

物品賠償協(xié)議書篇一

身份證號：____

乙方：_____

身份證號：_____

調(diào)解方：

因乙方加層導致該房屋承重墻體多處斜裂縫，甲方要求乙方賠償，經(jīng)鎮(zhèn)國家信息訪問

一、乙方一次性賠償因甲方房屋受損的款項人民幣5000.00元(大寫：伍仟元整)。

二、甲方今后加蓋防雨層時，其瓴子安在共墻上，乙方不得阻攔。

三、甲方房屋今后再出現(xiàn)任何問題，乙方概不負責。

四、甲乙雙方不得為此事再起糾紛和扯皮，不得上訪。此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，調(diào)解方留存一份，雙方簽字生效。

甲方：_______

乙方：_______

調(diào)解方：_______

_____年_____月_____日

物品賠償協(xié)議書篇二

甲方：

乙方：

__年x月x日時分許，在經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方對乙方進行道義上的賠償處理?，F(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行賠償義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷害一事向甲方要求其他任何費用或稱擔任何責任。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

十、其它：

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

見證人：(簽字)

__年x月x日

物品賠償協(xié)議書篇三

如何擬寫物品賠償

協(xié)議書

甲方：

代表人：

身份證號：

電話：

乙方：

代表人：

身份證號：

電話：

20xx年2月25日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。

六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期：年月日--------

甲方：寧夏xx市紙業(yè)有限責任公司

法定代表人：劉

乙方：高

丙方：汪

甲方雇用乙方高汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時，和丙方汪駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經(jīng)賀蘭縣交警隊現(xiàn)場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協(xié)議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為元，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關(guān)系。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協(xié)議簽訂后，由甲方持本協(xié)議書和撤訴

申請書

6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。

甲方：寧夏xx市紙業(yè)有限責任公司

法定代表人：劉委托代理人：

乙方(簽字)：

丙方(簽字)：

協(xié)議簽訂時間：

簽訂地點：

甲方：

乙方：

中間人：

甲方雇用乙方xxx的汽車運送xxx，從xxx運至xxx，車輛行駛至xxx，因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開，貨物全部散落外泄，給甲方造成約xxx經(jīng)濟損失。經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議：

1、乙方同意賠償甲方貨物損失費人民幣：xxx元整。

2、以上賠償費由甲方和乙方在協(xié)議簽字時，一次性付清。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為壹萬貳仟肆佰元整，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、自雙方簽字之日起，乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運的損失費用。

5、自雙方簽字之日起，甲方不得再向乙方追究貨物損失的責任。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，中間人一份，具有同等法律效力。

甲方代表：

乙方代表：

中間人：

年月日

物品賠償協(xié)議書篇四

聯(lián)系電話：_________________;

聯(lián)系電話：_________________;

鑒于：_________年_____月_____日，甲方因致使乙方，后在醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

二、付款期限：甲方應于本協(xié)議簽訂之日一次性將全部賠償款支付給乙方。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的四倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天150元)、公證費、律師費。

四、乙方今后不得再因此事向乙方主張權(quán)利，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

日期：_________________日期：_________________

物品賠償協(xié)議書篇五

尊敬的領(lǐng)導：您好!

我是這次犯下錯誤的員工xxx，很抱歉我身為一名員工，卻沒有做到一名員工應盡的責任和義務，導致這次犯下了如此嚴重的錯誤。我想我不是一個合格的員工，如果是一個合格的酒店員工一定是不會發(fā)生這樣的錯誤，而是時刻保持警惕，提高自己的注意力，來面對工作中遇到的每一個問題。然而我卻沒有做到，反而丟失了物品，我想我這次的錯誤辜負了您的信任和您一直以來對于我的期望。雖然您對我并沒有什么大聲責罵，但是也正是這樣讓我更加的愧疚。希望您這次能夠給予我嚴格的懲罰，讓我能夠銘記住自己這次犯下的錯誤，也讓其他的員工知道如果犯下了這樣的錯誤會有怎么樣的懲罰，從而讓我們以后都長記性，不再犯這樣類似的錯誤。

我來到酒店也有幾個月的時間了，一直都是努力的工作，從未在自己的工作中出現(xiàn)過任何的差錯，不管是遲到還是早退這些最基本的規(guī)章制度我都是始終牢記在心，然而第一次犯錯就是如此嚴重的錯誤。我想我這次的錯誤原因也有著自己心態(tài)的問題，認為自己工作了那么久都沒出錯，我已經(jīng)能夠完全的應付工作中出現(xiàn)的問題，就算是松懈一點也沒有問題的，不會出現(xiàn)錯誤的。也正是我這種膨脹，大意的心態(tài)導致自己這次犯下了這樣的錯誤，沒有盡到一名員工該盡的責任。而您在事情發(fā)生之后就讓我寫一篇檢討來交給您，而現(xiàn)在我也明白了您的苦心。在寫檢討的過程中我重新回想了好多次自己的行為，發(fā)現(xiàn)了自己很多不足的地方也知道了自己犯下錯誤的根本原因?，F(xiàn)在我已經(jīng)深深的醒悟了，也明白了自己犯下的那些錯誤的原因，并因此感到深深的愧疚和自責?？上б磺卸家呀?jīng)發(fā)生了也都不能夠重來，如果可以重來的話我一定不會再犯下這樣的錯誤，而是提高自己的警惕，時刻銘記酒店的規(guī)章制度來提醒自己。雖然無法挽回這次的錯誤和損失，但是我也再這里向您保證，自己以后絕對不會再犯這種低級的錯誤，一定時刻銘記領(lǐng)導您的教導，讓自己時刻遵守酒店的規(guī)章制度做一個好員工。也希望領(lǐng)導您能夠原諒第一次犯下錯誤，懵懂無知的我，雖然是因為我的原因?qū)е洛e誤的發(fā)生。但是在未來的日子里我會盡自己的努力來回報酒店，以此彌補自己的錯誤，希望領(lǐng)導您原諒。

此致

敬禮!

檢討人：xxx

20xx年x月x日

物品賠償協(xié)議書篇六

甲方：

乙方：

身份證號碼：

乙方是甲方的員工，于 年 月 日在工作期間發(fā)生受傷事故，后經(jīng) 市勞動和社會保障局認定為工傷，經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為 級傷殘?，F(xiàn)乙方與甲方就補償其受傷事宜，經(jīng)協(xié)商達成一致意見，由本會根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，制作此調(diào)解協(xié)議書：

一、 甲方已為乙方參加社保，社?；鹬Ц兑曳降尼t(yī)療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。

二、 甲、乙雙方現(xiàn)協(xié)商一致，乙方繼續(xù)留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應得的一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療金的請求。根據(jù)《廣東省工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方協(xié)商由甲方支付人民幣 元[大寫 ]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規(guī)定應付的所有工傷待遇項目：一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產(chǎn)經(jīng)營，造成甲方損失的，乙方需賠償。

三、 乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。

四、 本協(xié)議是甲、乙雙方在平等、自愿基礎上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。

五、 根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。

六、 本協(xié)議生效后，甲、乙雙方解除工傷保險關(guān)系，乙方以后不得就此次工傷事故提出一切法律程序。

七、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，勞動部門備案一份。

甲方(蓋章)：

乙方(簽名)：

代表簽名：

年 月 日

物品賠償協(xié)議書篇七

原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。

身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。

身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

訴訟請求：

一、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計________元。

二、判令被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經(jīng)______路段，因______車速過快___轉(zhuǎn)彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后，被告立即送原告到_______醫(yī)院搶救治療。原告治療先后花費醫(yī)療費用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認定書，認定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動車在道路上行駛應當遵守有關(guān)交通安全的規(guī)定。非機動車應當在非機車道內(nèi)行駛；沒有非機動車道的道路上，應當靠車行道的右側(cè)行駛”之規(guī)定，負事故全部責任。

綜上，因被告違反交通安全法規(guī)定，應當賠償原告的損失。被告應賠償原告醫(yī)療費_____元，誤工費_________元，交通費______元，護理費______元，住宿費______元，住院伙食費______元，請求精神賠償費_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。

此致

____________人民法院

具狀人：_______

___年___月___日

附：賠償清單______份。

物品賠償協(xié)議書篇八

甲方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就年月日，甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事，自愿達成如下和解協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫(yī)療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 。

二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。

三、甲方對于造成乙方受傷的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。

四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。

五、見證人對上述協(xié)議的簽訂與履行進行見證。

六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

日期：

物品賠償協(xié)議書篇九

甲乙雙方因___年___月___日在______發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達成協(xié)議如下：

一、甲方損失：車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。

乙方損失：醫(yī)藥費1173元、誤工費75。39元（7天×10.77元）、護理費75.39元（7天×10.77元）、住院火食補助費42元（每天6元）、交通費60元。

二、甲方一次性賠償乙方1345元（已過付545元）整，其它責任雙方互不追究。

三、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。

甲方：簽字_________

（身份證號）_________

乙方：簽字_________

（身份證號）_________

____年___月___日

物品賠償協(xié)議書篇十

身份證：______________________________

乙：_____________________

身份證：______________________________

乙方于__________年_______月_____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元（大寫：____________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元（大寫：____________）。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

____________年________月_____日

物品賠償協(xié)議書篇十一

乙方：_______________

風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經(jīng)治醫(yī)師、經(jīng)治科室主任、該機構(gòu)醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關(guān)理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權(quán)提出不同意繼續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市200×年度職工平均工資：___________元

某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元

第二條賠償項目及計算方法

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

物品賠償協(xié)議書篇十二

甲方：

乙方：__，(性別)__，(民族)__，身份證號碼：__，系__的__(親屬關(guān)系)。

李元浩，于20__年8月日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于__年__月__日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名__年齡__出生日期__

家庭住址：______

身份證號碼：______

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，元人民幣;

二、甲方愿一次性補償乙方元人民幣作為補助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。

四、乙方保證于20__年8月日前對李元浩遺體進行火葬。

五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：有限公司(蓋章)

乙方：(捺印)

委托代理人：

日期：日期：

物品賠償協(xié)議書篇十三

甲方：工程有限公司 法定代表人：， 職務：

乙方： 之父， 身份證號碼：

之母，身份證號碼：

乙方之子系甲方單位的工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于年月死亡。，，歲，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： ;

母親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： 。

為妥善處理工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的`基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣元(大寫：整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者的尸體運回市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。

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