自由是每個(gè)人的追求,但在現(xiàn)實(shí)中我們會(huì)面臨各種限制,如何在限制中保持自由度是一個(gè)值得思考的問題??偨Y(jié)應(yīng)該是對(duì)過去工作的一種客觀評(píng)價(jià),可以提出不足之處并給出改進(jìn)的建議。下面是一些總結(jié)寫作的技巧和要點(diǎn),請(qǐng)大家參考。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇一
近年來,醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲給廣大民眾造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了解決這一問題,我國(guó)推出了醫(yī)?;?,旨在為民眾提供經(jīng)濟(jì)支持和保障,使他們能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過自己的親身體驗(yàn),我深刻地感受到了醫(yī)?;鸬闹匾院妥饔茫卜e累了一些心得體會(huì)。
首先,醫(yī)?;馂閺V大民眾解決了經(jīng)濟(jì)壓力。在過去,許多家庭因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過高而不得不選擇不就醫(yī)或者節(jié)衣縮食,這無疑給患者和家庭帶來了巨大的苦惱。而現(xiàn)在有了醫(yī)?;鸬闹С?,民眾能夠享受到更加實(shí)惠的醫(yī)療費(fèi)用,極大地減輕了他們的負(fù)擔(dān)。醫(yī)保基金的存在使很多人敢于及時(shí)就醫(yī),不再拖延疾病的治療,從而提高了治愈率和生活質(zhì)量,這是醫(yī)?;鸾o予人們的最大福利。
其次,醫(yī)?;鸬慕ㄔO(shè)使得醫(yī)療資源的平等分配更加合理。在醫(yī)?;鸬闹С窒?,所有參保人員都能夠享受到相同的醫(yī)療待遇,無論是富裕人家還是貧困家庭,都能夠得到相應(yīng)的醫(yī)療保障。這種平等的醫(yī)療資源分配不僅有助于減少社會(huì)資源的浪費(fèi),更體現(xiàn)了社會(huì)的公正和尊重。正是有了醫(yī)?;鸬闹С郑S多困難家庭才能夠得以向疾病宣戰(zhàn),走出了困境,融入社會(huì)。
第三,醫(yī)?;鸸膭?lì)了公立醫(yī)院的發(fā)展。在以前,一些公立醫(yī)院由于政府補(bǔ)貼不足,設(shè)備陳舊,醫(yī)生素質(zhì)較差,導(dǎo)致患者無法得到滿意的醫(yī)療服務(wù)。但是,有了醫(yī)?;鸬慕槿耄⑨t(yī)院得到了資金的有效支持,使得其設(shè)備升級(jí),醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)也得到了加強(qiáng)。因此,越來越多的患者選擇到公立醫(yī)院就診,不再擔(dān)心質(zhì)量問題和費(fèi)用不透明的情況,這無疑對(duì)于提高公立醫(yī)院的發(fā)展有著積極的推動(dòng)作用。
第四,醫(yī)?;鸬膶?shí)施也促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提升。隨著醫(yī)?;鸬某霈F(xiàn),各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,以保證能夠獲得醫(yī)?;鸬闹Ц丁_@使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面有了更高的要求,提升了醫(yī)生和醫(yī)院的治療水平和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí),醫(yī)?;鸬膶?shí)施也促使了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的激烈競(jìng)爭(zhēng),為患者提供了更多更好的選擇。這種市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)不僅提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,也降低了醫(yī)療費(fèi)用。
最后,醫(yī)?;鸬慕ㄔO(shè)也需要進(jìn)一步完善。雖然醫(yī)?;鹨呀?jīng)在我國(guó)取得了一定的成效,但是仍然存在一些問題和局限性。例如,基金的籌集模式還比較簡(jiǎn)單,主要依靠社會(huì)福利彩票、醫(yī)藥銷售等形式,沒有形成多元化的籌集途徑。此外,在基金的使用方面,仍然有一些行業(yè)不合理的現(xiàn)象,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開檢查和藥品等問題仍然存在。因此,我們需要進(jìn)一步完善醫(yī)?;鸬慕ㄔO(shè),提高其資金的籌集、使用以及審計(jì)的透明度。
綜上所述,醫(yī)?;鹪诒U先嗣袢罕姷幕踞t(yī)療需求,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升等方面起到了重要作用。通過對(duì)醫(yī)?;鸬挠H身體驗(yàn),我認(rèn)識(shí)到醫(yī)保基金對(duì)于改善醫(yī)療資源分配的平等、鼓勵(lì)公立醫(yī)院發(fā)展、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的重要意義。我相信,在全社會(huì)共同努力下,醫(yī)?;饘⒅鸩酵晟疲瑸楦嗟娜嗣袢罕娞峁└玫尼t(yī)療保障。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇二
第一段:介紹醫(yī)?;鸬母拍詈椭匾裕s200字)
醫(yī)保基金是一種由政府或相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)立的用于支付醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)基金。它的重要性在于為社會(huì)提供了健康保障,特別是對(duì)于那些貧困、老年或患有嚴(yán)重疾病的人來說,醫(yī)?;鹂梢源_保他們獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)?;鸬慕⒑凸芾硇枰?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人共同參與,共同努力保障醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。
第二段:分析醫(yī)?;鸬膬?yōu)點(diǎn)和挑戰(zhàn)(約300字)
首先,醫(yī)?;鸬膬?yōu)點(diǎn)之一在于提高了居民的醫(yī)療保障水平。通過繳納醫(yī)?;穑用窨梢韵硎艿较鄬?duì)負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù),不用再為高昂的醫(yī)療費(fèi)用而困擾。此外,醫(yī)?;疬€能提供保險(xiǎn)補(bǔ)償,減輕居民的經(jīng)濟(jì)壓力。但醫(yī)?;鹨裁媾R一些挑戰(zhàn)。首先,醫(yī)保基金的籌集和管理需要大量的資金和人力。其次,醫(yī)?;疬€需要解決不同地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不均的問題。最后,醫(yī)?;疬€需要解決欺詐和濫用等問題,以確保資金的有效使用。
第三段:總結(jié)個(gè)人參與醫(yī)保基金管理的體會(huì)(約300字)
在過去一年的醫(yī)?;鸸芾碇?,我作為一個(gè)參與者有著許多體會(huì)。首先,我深刻理解到醫(yī)?;鸬慕ㄔO(shè)和管理需要各個(gè)部門的合作。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人都應(yīng)該承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任,并共同努力確保醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)性發(fā)展。其次,我意識(shí)到保持醫(yī)?;鸬墓叫允侵陵P(guān)重要的。每個(gè)人都應(yīng)該平等地享受到醫(yī)?;鹚鶐淼母@⑶裔t(yī)療資源的分配應(yīng)該更加公正合理。最后,我也真切感受到了醫(yī)?;饘?duì)于個(gè)人和家庭的重要性。在醫(yī)?;鸬谋U舷拢覀兛梢愿臃判牡孛鎸?duì)疾病和醫(yī)療費(fèi)用的壓力。
第四段:展望醫(yī)?;鸬奈磥戆l(fā)展和改進(jìn)空間(約200字)
隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,醫(yī)?;鹨残枰粩喔倪M(jìn)和完善。首先,醫(yī)?;鹂梢约訌?qiáng)對(duì)預(yù)防和健康管理的支持,通過提供健康咨詢和相關(guān)健康服務(wù),減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療支出。其次,醫(yī)保基金可以更加注重老年人的健康保障,通過完善養(yǎng)老院和社區(qū)醫(yī)療設(shè)施來提供更好的醫(yī)療服務(wù)。最后,醫(yī)?;鹂梢岳没ヂ?lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù),提高管理和監(jiān)督的效果,防止欺詐和濫用行為的發(fā)生。
第五段:總結(jié)醫(yī)保基金對(duì)社會(huì)和個(gè)人的重要性(約200字)
醫(yī)?;饘?duì)于社會(huì)和個(gè)人的重要性不可忽視。它為社會(huì)提供了全民的醫(yī)療保障,讓貧困、老年和患病的人們能夠獲得及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保基金的建設(shè)和管理需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的共同努力,只有通過各方的合作,醫(yī)?;鸩拍芙】悼沙掷m(xù)發(fā)展。我們應(yīng)該珍惜醫(yī)?;疬@一社會(huì)福利,同時(shí)也應(yīng)該更加關(guān)注醫(yī)保基金的改進(jìn)和完善,以提供更好的醫(yī)療保障。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇三
根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于開展“打擊欺詐騙保
維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號(hào))精神,今年4月份為全國(guó)打擊欺詐騙保集中宣傳月,為加強(qiáng)我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管,堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參保人員法制意識(shí),形成全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍,結(jié)合我省實(shí)際,現(xiàn)制訂實(shí)施方案如下。
一、活動(dòng)主題
打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全。
二、宣傳內(nèi)容
(一)打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全的重要意義;
(二)醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀;
(三)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)渠道和途徑;
(四)欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇四
(一)突出黨建引領(lǐng),為民服務(wù)意識(shí)不斷增強(qiáng)。
20xx年,章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心,牢記使命”主題教育,對(duì)內(nèi),完善規(guī)章制度,嚴(yán)格紀(jì)律規(guī)矩,加強(qiáng)黨員隊(duì)伍管理,不斷夯實(shí)政治基礎(chǔ);持續(xù)推行“三五”工作模式,開展“三亮三比”活動(dòng),提升服務(wù)效能。對(duì)外,扎實(shí)開展開展黨組織、在職黨員“雙進(jìn)”社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng),舉辦知識(shí)講座、健康義診活動(dòng),強(qiáng)化為民服務(wù)意識(shí)。
20xx年,章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭(zhēng)創(chuàng)省級(jí)文明單位,政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)、智慧醫(yī)保服務(wù)等多項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)被《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》、“學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)”、“_客戶端”等平臺(tái)刊發(fā)推廣,多項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)在濟(jì)南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣,實(shí)際工作中多次收到群眾的感謝信、表?yè)P(yáng)件和錦旗。
(二)強(qiáng)化執(zhí)行力,惠民政策全面落實(shí)到位。
(三)優(yōu)化經(jīng)辦流程,服務(wù)效能不斷提升
(四)堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)
新冠疫情期間,章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠,開辟就醫(yī)綠色通道,為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護(hù)傘;向區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)保資金3150萬(wàn)元,協(xié)調(diào)上級(jí)部門預(yù)撥1428萬(wàn)元,確保了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無資金壓力。復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間,實(shí)施階段性降低繳費(fèi)比例,延緩繳費(fèi)申報(bào)期,全年降費(fèi)減費(fèi)7000余萬(wàn)元。
全面落實(shí)醫(yī)保扶貧政策,貧困人員免繳參保,發(fā)放精準(zhǔn)扶貧護(hù)理券,實(shí)施“一站式”救助;在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對(duì)一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動(dòng),發(fā)放、張貼宣傳畫7000份,確保醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保,醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享;摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員,對(duì)符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理;對(duì)達(dá)不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者,主動(dòng)調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù),統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診,切實(shí)減輕貧困人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。截止目前,全區(qū)17212名扶貧對(duì)象全部享受醫(yī)保待遇,完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務(wù),開展“一站式”即時(shí)結(jié)算救助11547人次,救助金額萬(wàn)元,為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇,為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
(五)打擊欺詐騙保,基金安全得到進(jìn)一步保障
多措并舉,持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度,成立案審委員會(huì),規(guī)范辦案流程;嚴(yán)格“五級(jí)聯(lián)審制度”,主動(dòng)邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金內(nèi)審,成立“醫(yī)保專家?guī)臁保屍墼p騙保無所遁形。20xx年,共檢查協(xié)議定點(diǎn)藥店222家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達(dá)到100%,約談并責(zé)令限期改正14家,暫停醫(yī)保結(jié)算4家,解除協(xié)議1家,扣減、追回醫(yī)保基金萬(wàn)元。
(六)提升醫(yī)保隊(duì)伍素質(zhì),深化醫(yī)保政策推廣
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇五
第一段:引入醫(yī)?;鸬谋尘昂椭匾裕?00字)
醫(yī)保基金作為社會(huì)保障體系的重要組成部分,旨在保障人民群眾的基本醫(yī)療需求,提供全民健康保障。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化問題的加劇,醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升,醫(yī)?;鸬闹匾匀找嫱癸@。通過建設(shè)和完善醫(yī)?;鹬贫龋梢杂行д{(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置,降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān),提升人民群眾的就醫(yī)獲得感和滿意度。
第二段:醫(yī)?;饘?duì)個(gè)人及家庭的影響(200字)
醫(yī)保基金對(duì)個(gè)人及家庭來說,意義重大。借助醫(yī)?;?,個(gè)人在得病時(shí)可以享受到合理的醫(yī)療保障和更加公平的醫(yī)療資源分配。這不僅能夠緩解個(gè)人和家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn),還能夠提高就醫(yī)的可及性,為更多的人提供及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí),醫(yī)保基金的建立和運(yùn)作過程中,也讓個(gè)人和家庭意識(shí)到養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣的重要性,為社會(huì)建設(shè)富有活力的健康群體提供了保障。
第三段:醫(yī)保基金對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響(200字)
醫(yī)?;饘?duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響不容忽視。首先,醫(yī)保基金的建立和運(yùn)行可以有效降低整體的醫(yī)療開支,減輕政府財(cái)政的壓力,為國(guó)家經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展提供保障。其次,通過醫(yī)?;鸬恼{(diào)節(jié)作用,可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置,提升整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率,推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展,為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)注入新動(dòng)力。此外,醫(yī)?;鸬拈L(zhǎng)期積累也為國(guó)家應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了堅(jiān)實(shí)的后盾,維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定和安全。
第四段:醫(yī)?;鸬膯栴}和改進(jìn)措施(300字)
然而,醫(yī)?;鹪诮ㄔO(shè)過程中也面臨著一些問題。其中,醫(yī)?;鸬幕I資和使用方面存在著不合理和不透明的情況。一些地區(qū)的醫(yī)保基金使用不當(dāng),出現(xiàn)濫用、浪費(fèi)等現(xiàn)象。為此,需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管,改善使用管理制度,確保醫(yī)?;鹫嬲糜诒U先嗣竦慕】怠4送?,還需要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的改革和監(jiān)管,提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率,降低整體醫(yī)療費(fèi)用。
第五段:個(gè)人對(duì)醫(yī)保基金的呼吁和展望(200字)
作為個(gè)人,我們也應(yīng)該關(guān)注醫(yī)?;鸬慕ㄔO(shè)和運(yùn)行,并積極參與其中。通過加強(qiáng)健康管理和提高自身的健康素養(yǎng),降低醫(yī)保基金的使用壓力。同時(shí),我們也希望政府能夠加強(qiáng)監(jiān)管,提高透明度,確保醫(yī)?;鸬墓胶侠硎褂谩N覀兤诖t(yī)保基金能夠更好地服務(wù)于人民群眾的健康需求,進(jìn)一步推進(jìn)社會(huì)公平正義,實(shí)現(xiàn)全民健康的美好愿景。
總結(jié):醫(yī)?;鹱鳛榛踞t(yī)療保障的重要組成部分,對(duì)于個(gè)人、家庭和整個(gè)社會(huì)來說都具有重要意義。在建設(shè)和完善醫(yī)?;鹬贫冗^程中,我們就可以更好地保障人民的健康,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,為社會(huì)的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。因此,我們個(gè)人應(yīng)該關(guān)注醫(yī)?;鸬慕ㄔO(shè)和管理,并積極參與其中,共同為建設(shè)健康中國(guó)貢獻(xiàn)力量。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇六
在縣委縣政府和局機(jī)關(guān)的指導(dǎo)下,醫(yī)保辦嚴(yán)格執(zhí)行咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定,扎實(shí)推進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求?,F(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結(jié)暨下半年工作打算匯報(bào)如下:
1、醫(yī)保擴(kuò)面
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險(xiǎn)順利實(shí)施、醫(yī)保繳費(fèi)方式多樣化和門診特殊病報(bào)銷方式調(diào)整的有利時(shí)機(jī),我們切實(shí)加強(qiáng)了政策宣傳和參保動(dòng)員工作:
職工醫(yī)保:我們按照參保單位性質(zhì),劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關(guān)破企業(yè)四大塊,分別指定專人負(fù)責(zé)政策宣傳、醫(yī)保擴(kuò)面和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦事宜,由于職工醫(yī)保運(yùn)行年限長(zhǎng),各項(xiàng)業(yè)務(wù)熟練,除了個(gè)別私營(yíng)企業(yè)(員工多為農(nóng)村居民,且參加新農(nóng)合),基本上應(yīng)保盡保。同時(shí)對(duì)于傷殘軍人、復(fù)原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對(duì)越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保,我們指定專人負(fù)責(zé)資料審核歸檔和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保:一是將擴(kuò)面人員分組包抓六個(gè)居民社區(qū)和12個(gè)鎮(zhèn)(中心),定期分析擴(kuò)面難點(diǎn),研究推進(jìn)措施,確保擴(kuò)面工作有序進(jìn)行。二是在城區(qū)廣場(chǎng)、居民社區(qū)、企業(yè)和學(xué)校,集中宣傳醫(yī)保政策,發(fā)放政策單頁(yè)和參保續(xù)保提示卡,增強(qiáng)群眾參保的積極性;對(duì)沒有按時(shí)續(xù)保的人員,及時(shí)電話催促,收效較好。三是有序推進(jìn)進(jìn)城落戶村居民參保工作,同時(shí)做好在校學(xué)生參保續(xù)保工作。
上半年,職工參保19383人,居民參保30610人,城鎮(zhèn)醫(yī)保累計(jì)參保49993人,完成市上下達(dá)參保任務(wù)47100人的。
2、基金征繳
我們對(duì)于醫(yī)?;鹗罩У墓芾?,嚴(yán)格按照有關(guān)制度及程序進(jìn)行,按月及時(shí)上解市醫(yī)保中心財(cái)政專戶。(財(cái)政配套資金按計(jì)劃分季度上解,不足部分年底統(tǒng)一補(bǔ)足。)
上半年,城鎮(zhèn)醫(yī)?;鹫骼U萬(wàn)元(其中職工醫(yī)?;鹫骼U萬(wàn)元,居民醫(yī)?;鹫骼U萬(wàn)元),完成市上下達(dá)基金征繳任務(wù)2301萬(wàn)元的。
3、醫(yī)療保障體系
目前,以“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為主,“大額醫(yī)療補(bǔ)助、門診大額慢性病補(bǔ)助、門診特殊病補(bǔ)助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險(xiǎn)”為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)健全;職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)萬(wàn)元,居民醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)30萬(wàn)元;職工、居民大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷年度最高支付限額達(dá)40萬(wàn)元;完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作
我縣共有10家定點(diǎn)醫(yī)院和19家定點(diǎn)藥店,在對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作中,我們嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議加強(qiáng)管理,堅(jiān)持周周檢查,適時(shí)指導(dǎo),督促整改存在問題,不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前,我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi),已經(jīng)實(shí)現(xiàn)參?;颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院診療“一卡通”,直接在定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷結(jié)算。轉(zhuǎn)往西安定點(diǎn)醫(yī)院的參保職工,辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后,持醫(yī)保卡在指定醫(yī)院入院治療并直接報(bào)銷結(jié)算。(參保居民在西安指定醫(yī)院治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報(bào)銷。)
我們?cè)趨⒈@U費(fèi)與待遇享受等業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個(gè)方面,嚴(yán)格執(zhí)行省市規(guī)定的各項(xiàng)操作流程,不斷規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為;嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?;颊叨c(diǎn)住院報(bào)銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策,及時(shí)兌付報(bào)銷費(fèi)用,全力維護(hù)參保群眾切身利益。
上半年,門診特殊病鑒定通過176人,門診大額慢性病審批通過9人,通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報(bào)銷補(bǔ)助;同時(shí)居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次;職工大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷15人次,一定程度上緩解了參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
上半年,城鎮(zhèn)醫(yī)保基金累計(jì)支付萬(wàn)元,其中職工醫(yī)?;鹬С鋈f(wàn)元,居民醫(yī)?;鹬С鋈f(wàn)元。
5、其他工作
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風(fēng)行動(dòng)”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作,及時(shí)上報(bào)活動(dòng)信息,答復(fù)投訴咨詢。同時(shí)按照二級(jí)值班要求切實(shí)做好單位24小時(shí)值班工作,保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動(dòng)中,積極開展政策業(yè)務(wù)培訓(xùn),修訂完善單位工作制度,進(jìn)一步嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度,完善了科室工作日志記載、周工作匯報(bào)和周考勤通報(bào)等工作;同時(shí),結(jié)合組織開展的“三嚴(yán)三實(shí)”專題教育活動(dòng),認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)相關(guān)文件和縣上領(lǐng)導(dǎo)重要講話精神,不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務(wù)水平,增強(qiáng)了為參保群眾服務(wù)的自覺性和主動(dòng)性。
在平安建設(shè)工作中,我辦注重把黨風(fēng)廉政建設(shè)、精神文明建設(shè)、思想道德建設(shè)與平安建設(shè)工作有機(jī)結(jié)合,及時(shí)對(duì)全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn),制定風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案,與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責(zé)任書,建立安全生產(chǎn)工作記錄,嚴(yán)格崗位責(zé)任,全力維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。
在黨建工作中,我辦認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十八屆三中、四中全會(huì)和省、市、縣紀(jì)委有關(guān)會(huì)議精神,嚴(yán)格制度落實(shí),狠抓支部建設(shè),切實(shí)解決醫(yī)患群眾反映的突出問題,有力地推動(dòng)了醫(yī)保工作的健康發(fā)展,堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任,以開展“三嚴(yán)三實(shí)”專項(xiàng)教育活動(dòng)為契機(jī),按照黨風(fēng)廉政建設(shè)總體要求,切實(shí)轉(zhuǎn)變思想觀念,改進(jìn)工作作風(fēng),規(guī)范服務(wù)行為,提高工作效率和服務(wù)水平,扎實(shí)開展政風(fēng)行風(fēng)工作,推動(dòng)醫(yī)保各項(xiàng)工作的落實(shí)。
一是健全黨建機(jī)制,推進(jìn)黨務(wù)公開。認(rèn)真按照黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制工作要求,建立健全管理機(jī)制,進(jìn)一步建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)制度、“黨務(wù)公開”制度、黨員結(jié)對(duì)幫扶制度,不斷促進(jìn)窗口服務(wù)建設(shè),提升在群眾心中的滿意度,樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅(jiān)持把黨務(wù)公開工作列入重要議事日程,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真研究部署,精心組織實(shí)施,充分利用信息公開平臺(tái)等形式開展黨務(wù)公開工作,營(yíng)造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責(zé)”的履行和落實(shí)。針對(duì)單位服務(wù)對(duì)象廣、層次多的特點(diǎn)和窗口服務(wù)的特殊性,始終堅(jiān)持黨建與業(yè)務(wù)共推動(dòng),同安排、同部署、同檢查、同落實(shí),有力推動(dòng)各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇七
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下:
我院成立以虛擬莊甄院長(zhǎng)為組長(zhǎng),以副院長(zhǎng)虛擬莊賈為副組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組,對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),查找不足,積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分,深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策,是保障職工基本醫(yī)療,提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作,成立專門的管理小組,健全管理制度,多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署,定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃,定期總結(jié)醫(yī)保工作,分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料;公布咨詢與投訴電話;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù),妥善處理參?;颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?;颊呔歪t(yī)購(gòu)藥;簡(jiǎn)化流程,提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別,杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象,制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn),貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳,以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件,使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄,成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上,注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制,實(shí)行院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制,把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解,責(zé)任到人,將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移,深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán),經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度,并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí),提高自身的專業(yè)技術(shù)水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,為患者服好務(wù),同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng),增強(qiáng)自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細(xì)記錄這一現(xiàn)象進(jìn)行了整改。定期對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分,科主任審核初評(píng),醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng),病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控,醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強(qiáng)化安全意識(shí),醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育,提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí),規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程,建立健全醫(yī)患溝通制度,采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流,耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程,方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局,增加服務(wù)窗口,簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié),縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)。及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制,規(guī)范服務(wù)用語(yǔ),加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn),杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強(qiáng)婦科門診的私密性,合理安排患者就診,實(shí)行一醫(yī)一患一診室,充分保護(hù)患者的隱私,使得診療活動(dòng)更加人性化、舒適化。對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心,護(hù)理細(xì)心,操作精心,解答耐心。
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理,使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí),根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求,病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理,嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,規(guī)范臨床用藥,經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定,自覺使用安全有效,價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品,“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目,經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由,并填寫了“知情同意書”,經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度,每日費(fèi)用發(fā)給病人,讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處,讓參保人明明白白消費(fèi)。
醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理,及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙,保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民,有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對(duì)這一現(xiàn)象,我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院,有事請(qǐng)假。強(qiáng)化住院患者請(qǐng)假制度,做到每個(gè)住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動(dòng),我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中,我們將進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保的各項(xiàng)政策和要求,強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),提高服務(wù)水平,嚴(yán)把政策關(guān),從細(xì)節(jié)入手,加強(qiáng)管理,處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對(duì)外窗口服務(wù)的關(guān)系,把我院的醫(yī)保工作做好,為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)!
今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通,努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障,通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,增強(qiáng)參保人員、社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇八
醫(yī)保基金是老百姓的看病錢、救命錢,關(guān)系著千家萬(wàn)戶的幸福生活。為進(jìn)一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),維護(hù)全區(qū)醫(yī)保基金安全,我局按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署,在全區(qū)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng),確保醫(yī)?;鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用。
”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理實(shí)施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局 **市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)?關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?;饘徲?jì)反饋問題依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取醫(yī)?;饐栴}”專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》等文件,明確職責(zé)分工,層層壓實(shí)責(zé)任,以規(guī)范醫(yī)?;鹗褂眯袨闉槟繕?biāo),統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作。
二是開展專項(xiàng)整治。
1、開展專項(xiàng)行動(dòng)。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng),聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為,開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”行動(dòng),對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查實(shí)行全覆蓋。對(duì)區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底,經(jīng)飛行檢查、**舉報(bào)、“秋季攻堅(jiān)”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題開展“清零行動(dòng)”,全面排查清零了醫(yī)?;鸨O(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)中心進(jìn)行內(nèi)控管理,中心根據(jù)醫(yī)
………此處隱藏部分文章內(nèi)容………
同志們,保證醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵所在,醫(yī)保基金透支了,醫(yī)療保障就是空談?;鸨O(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務(wù),醫(yī)?;鹗侨嗣竦木让X,絕不是“唐僧肉”。在新的一年里,縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門,繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也要切實(shí)提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)自律,堅(jiān)決杜絕欺詐騙保行為。任何定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保違規(guī)行為,一經(jīng)查實(shí),堅(jiān)決從嚴(yán)、從重頂格處理,涉嫌違法犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理,絕不姑息。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇九
根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作方案》的通知文件精神,充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)控及約束作用,加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度,為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)?;鸢踩蛥⒈H藛T權(quán)益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實(shí)際,縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)、相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為組員的縣醫(yī)?;饘m?xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理自查工作?,F(xiàn)將我縣自查情況報(bào)告如下:
(1)、設(shè)置內(nèi)控機(jī)構(gòu)和人員。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機(jī)構(gòu),以李青松局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)辦公室,由同志具體負(fù)責(zé)內(nèi)控相關(guān)工作。
(2)、建立健全內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求,不斷的完善縣醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度,從醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個(gè)方面實(shí)施控制,制定各項(xiàng)制度,使部門和崗位設(shè)置及職責(zé)分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機(jī)制,嚴(yán)格實(shí)行授權(quán)管理,設(shè)置初審與復(fù)核分離,業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。
(3)、建立基金運(yùn)行分析制度。加強(qiáng)醫(yī)?;疬\(yùn)行分析,及時(shí)掌握醫(yī)?;疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)制定防范措施,確保醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行。
(1)、建立健全內(nèi)部審計(jì)制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作,進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平,確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)扎實(shí)推進(jìn),健康發(fā)展,根據(jù)《xxx審計(jì)條例》、《審計(jì)關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》以及國(guó)家和省、州醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,結(jié)合實(shí)際,制定內(nèi)審監(jiān)督制度。
(2)、定期開展內(nèi)部審計(jì)工作:醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計(jì)小組(即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組),對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計(jì)。
(1)、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作制定了《縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查流程。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查過程中,按照《縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理》的工作要求開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查工作。
(2)、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理過程中,按照文件要求對(duì)我縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、14家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?;藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗(yàn)。
(3)、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求,對(duì)涉及違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理要求進(jìn)行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控”平臺(tái)進(jìn)行登記,按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。
(4)、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時(shí),對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)扣款通知書,同時(shí)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額萬(wàn)元。2019年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額萬(wàn)元,年度考核違約金繳納萬(wàn)元。
(1)、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約情況是否進(jìn)行全面檢查。2018年以來,對(duì)縣內(nèi)19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查,履約檢查率100%。
(2)、對(duì)定點(diǎn)零售藥店履約情況是否進(jìn)行全面檢查。2018年以來,對(duì)縣內(nèi)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查(其中1家是2019年新納入定點(diǎn)零售藥店),履約檢查率100%。
(1)、待遇認(rèn)定是否流程嚴(yán)謹(jǐn)、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則,嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)政策行使職權(quán),遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費(fèi)用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限,分項(xiàng)目審核支付的原則,分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算崗位。對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按照支付范圍,支付標(biāo)準(zhǔn),審核流程進(jìn)行初審、復(fù)核,送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后,匯總交接財(cái)務(wù)室支付。
(2)、待遇審核、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付單,按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用資料按初審、復(fù)核等進(jìn)行逐個(gè)審核,再報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批后,交財(cái)務(wù)科進(jìn)行費(fèi)用支付。審核人員對(duì)參保患者提供的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)(包括參保人員姓名、性別、年齡、病種),防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批,審核部門嚴(yán)格按照審批標(biāo)準(zhǔn)審查,按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理,相關(guān)資料存檔備查。
(1)、嚴(yán)格執(zhí)行總額控制等付費(fèi)制度情況。為加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革力度,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理,根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號(hào)及相關(guān)文件精神,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費(fèi)總額控制服務(wù)協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費(fèi)在803萬(wàn)元,城鎮(zhèn)職工控費(fèi)在146萬(wàn)元。
(2)、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)?;饘?shí)行收支兩條線管理,??顚S?。醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)會(huì)計(jì)嚴(yán)格區(qū)分,分開核算,財(cái)務(wù)崗位實(shí)行分工負(fù)責(zé)制,設(shè)置負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)、出納三個(gè)崗位,相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督,不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過程。財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對(duì)待遇支出進(jìn)行審核簽字,出納人員負(fù)責(zé)待遇支付的初審錄入,會(huì)計(jì)人員負(fù)責(zé)待遇支付的復(fù)審授權(quán)。
(3)、按有關(guān)規(guī)定撥付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費(fèi)用)。嚴(yán)格按照國(guó)家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)操作流程,撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì),確保支付金額正確后交由財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審核簽字,在每月25號(hào)前完成系統(tǒng)支付。
(1)、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位,包括機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)(含國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、民辦非企業(yè)單位及其職工,必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個(gè)人提供:1、單位名稱、組織機(jī)構(gòu)代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號(hào);3.單位的繳費(fèi)險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率、繳費(fèi)等數(shù)據(jù);4.職工名冊(cè)及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費(fèi)等情況;由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理,b崗復(fù)核結(jié)束。完成參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。
(2)、對(duì)終止參保人員的個(gè)人賬戶和待遇支付及時(shí)作出處理情況。對(duì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,參保人員移民或死亡的,個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時(shí)一并申請(qǐng)個(gè)人賬戶支付(參保單位職工醫(yī)療、生育保險(xiǎn)增減變動(dòng)申報(bào)表、醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號(hào)戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字)
靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)個(gè)人賬戶支付(a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請(qǐng)書、本人銀行卡復(fù)印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復(fù)印件、辦理人身份證辦理人(法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母)與當(dāng)時(shí)人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復(fù)印件)
(1)、定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況。暫未進(jìn)行定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況,下一步將按照上級(jí)部門相關(guān)要求,定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況。
(2)、收繳部門與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門按規(guī)定定期對(duì)賬。暫未進(jìn)行收繳部門與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門定期對(duì)賬,下一步將按照上級(jí)部門相關(guān)要求,制定相應(yīng)的規(guī)章制度。
(1)、嚴(yán)防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明,相互制約,通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進(jìn)行全過程監(jiān)督,提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力,保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整,維護(hù)參保者的合法權(quán)益。
(2)、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)保密制度,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。
通過本次醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作的自查自糾,充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障工作是一項(xiàng)持續(xù)、持久的工作。增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心,通過自查,找到自身工作的短板。在下一步的工作中,將密切配合上級(jí)部門,把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十
4月6日,自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)在桂林市召開2021年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì),總結(jié)交流各地基金監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn),百色市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)何璇在會(huì)上作交流發(fā)言。2020年,百色市醫(yī)療保障局在市委、市政府和自治區(qū)醫(yī)療保障局的領(lǐng)導(dǎo)下,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),率先在全區(qū)范圍內(nèi)探索衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督聯(lián)動(dòng)監(jiān)管、第三方配合聯(lián)查、紀(jì)委監(jiān)委介入的“共管聯(lián)辦”機(jī)制,檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1085家,處理違規(guī)違約546家,拒付、追回醫(yī)?;?197.7萬(wàn)元,全市醫(yī)保支出不合理增長(zhǎng)有效控制。據(jù)悉,2020年百色脫貧攻堅(jiān)順利通過國(guó)檢,百色市基本醫(yī)療保障無整改反饋問題,醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管工作獲得自治區(qū)主管部門的肯定,百色市醫(yī)療保障局分別獲得2020年全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)脫貧攻堅(jiān)成效突出單位、全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)基金監(jiān)管工作成效突出單位等榮譽(yù)。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十一
今年以來在局領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署,在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作,以基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)為契機(jī),加大“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”宣傳力度,以打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作為重點(diǎn),不斷完善制度、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù),促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我市醫(yī)?;鸨O(jiān)管情況總結(jié)如下:
為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,保障醫(yī)?;鸷侠砗弦?guī)使用,市醫(yī)療保障局按照《20xx年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)議》、《20xx年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)議》和本市工作實(shí)際,制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制,提升醫(yī)保服務(wù)水平,加強(qiáng)行業(yè)自律。
今年 4 月,組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。一是組織 24 個(gè)督導(dǎo)小組深入到 24 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街)村屯,向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)保基金監(jiān)管政策。二是以各定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地,懸掛宣傳條幅,張貼宣傳海報(bào),發(fā)放宣傳折頁(yè)進(jìn)行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電子屏幕滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保案例以及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號(hào)傳播功能,采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式,宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容,以增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法律意識(shí),自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署,及時(shí)制定出臺(tái)《20xx 年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作實(shí)施方》明確了領(lǐng)導(dǎo)組織、目標(biāo)任務(wù)和完成時(shí)限。二是自查自糾、取得實(shí)效。組織并督促各定點(diǎn)單位深刻認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作面臨的新形勢(shì)、新要求,及時(shí)開展自查自糾工作,全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況,規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,主動(dòng)自覺整改到位。三是真抓實(shí)干、全面督導(dǎo)。5-6月份,組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個(gè)專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組利用一月余的時(shí)間,對(duì) 3 家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、52 家定點(diǎn)醫(yī)院和 105 家定點(diǎn)零售藥店自查整改情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。以強(qiáng)化外部監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機(jī)制為重點(diǎn);以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù);以現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導(dǎo)檢查。本次督導(dǎo)檢查共抽查門診處方 6583份,慢性病手冊(cè) 3893 份,住院病歷 5022 份,電話回訪 713 人次,現(xiàn)場(chǎng)查房 420人次。四是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng),加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?;鹦袨殚_展聯(lián)合抽查復(fù)查工作的通知》要求,制定下發(fā)了《20xx 年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作方案》文件,按照文件要求,與市衛(wèi)生健康局抽調(diào) 20 余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分 5 組對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?;鹦袨?、履約情況開展抽查復(fù)查工作,本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方 100 余份,病歷 9657 份。五是積極配合飛檢,認(rèn)真核查移交數(shù)據(jù),9月份配合省局圓滿完成對(duì)我市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院飛行檢查任務(wù),同時(shí)組織專業(yè)骨干 10 名完成對(duì)省局交辦的對(duì)其他地區(qū)的飛檢任務(wù);對(duì)于省局飛行檢查組移交給的定點(diǎn)醫(yī)院的疑點(diǎn)數(shù)據(jù),高度重視,制定了工作方案,成立了由分管局長(zhǎng)任組長(zhǎng),局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)等 18 人的專項(xiàng)檢查組,現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)疑似違規(guī)病歷,并對(duì)照《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使用手冊(cè)》逐一對(duì)涉及的違規(guī)問題進(jìn)行核查;同時(shí)調(diào)取醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等,查看醫(yī)保政策落實(shí)情況等。
(一)持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作,不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)
(二)做好飛行檢查工作。積極配合國(guó)家以及省局完成醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查任務(wù),適時(shí)組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
(三)建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
(四)完善誠(chéng)信體系,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
(五)強(qiáng)化宣傳曝光力度。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十二
醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作關(guān)聯(lián)眾多部門,涉及諸多行業(yè),貫穿醫(yī)?;鹗?、管、支運(yùn)行管理全流程,鏈接醫(yī)藥服務(wù)各環(huán)節(jié),因此,為保證醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作卓有成效開展,就必須建立健全醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系,按照《_辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))要求,著力打造“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”。
中國(guó)_代表最廣大人民的根本利益,因此從本質(zhì)上來說,黨的領(lǐng)導(dǎo)就是幫助人民群眾認(rèn)識(shí)自己的利益,并且團(tuán)結(jié)起來為自己的利益而奮斗。黨的領(lǐng)導(dǎo)不是靠行_力來實(shí)現(xiàn)的,而是靠代表人民群眾的利益,保持黨同群眾的密切聯(lián)系,制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策,并通過向人民群眾作宣傳教育工作,使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策,靠人民群眾的信任和擁護(hù)來實(shí)現(xiàn)的。黨章規(guī)定,黨的領(lǐng)導(dǎo)主要是政治領(lǐng)導(dǎo)、思想領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)。 政治領(lǐng)導(dǎo),在具體工作中,主要是指堅(jiān)持黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方,發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。 思想領(lǐng)導(dǎo),就是堅(jiān)持以馬列主義、_思想、_理論、“三個(gè)代表”重要思想、_新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想作為黨和國(guó)家各項(xiàng)事業(yè)的指導(dǎo)思想,教育和武裝廣大黨員和人民群眾,向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策,把黨的主張變成人民群眾的自覺行動(dòng)。 組織領(lǐng)導(dǎo),就是通過黨的各級(jí)組織、黨的干部和廣大黨員,組織和帶領(lǐng)人民群眾為實(shí)現(xiàn)黨的任務(wù)和主張而奮斗。
完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管黨建工作,就是加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)。完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管黨建工作制度,就是按照《_辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))規(guī)定,“以_新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神,按照_、_決策部署,加快推進(jìn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革”,“堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo),不斷完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。督促醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè),充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制, 加強(qiáng)對(duì)其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé),筑牢監(jiān)管底線”。
主要包括如下內(nèi)容:
首先,明確檢查形式。即:“推行‘雙隨機(jī)、一公開’監(jiān)管機(jī)制,建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機(jī)、一公開”真正落到實(shí)處,國(guó)家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定,“建立醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫(kù),制定隨機(jī)抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫(kù),人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術(shù)人員、律師、會(huì)計(jì)師、審計(jì)人員、新聞媒體人員等,健全動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制”。
第三,積極借助外力。即:“積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管,建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度,推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi),提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性”。
由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場(chǎng)景多樣、情況復(fù)雜,唯有借助現(xiàn)代信息技術(shù)、實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的高質(zhì)量和高效率。為此,國(guó)家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。
首先,高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。_在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用”,在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(_第735號(hào)令)中要求“實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”。同時(shí),國(guó)家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào))中對(duì)各省級(jí)醫(yī)保部門建設(shè)智能監(jiān)控的實(shí)施路徑給出了原則性的指導(dǎo)意見,即:“全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況,加強(qiáng)督促指導(dǎo),依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)需求,構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
其次,積極推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉(zhuǎn)變。通過“加強(qiáng)部門間信息交換和共享”,利用醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)及人工智能,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金使用全環(huán)節(jié)、全流程、全場(chǎng)景監(jiān)控,從而“推進(jìn)異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算,實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變”。
首先,暢通投訴舉報(bào)渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確規(guī)定,“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道,依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴,并對(duì)舉報(bào)人的信息保密”,并在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中要求,“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制,加強(qiáng)隱私保護(hù),切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)文中要求“制定具體辦法,規(guī)范舉報(bào)線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制,明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)向舉報(bào)人反饋線索受理及查處情況,不斷提高舉報(bào)人對(duì)舉報(bào)處理的滿意度”。
其次,建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定,“將每年4月定為全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月,推動(dòng)打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長(zhǎng)效化”,明確要求“各地要采取多種措施,集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí),自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報(bào),發(fā)放宣傳折頁(yè),播放統(tǒng)一制作的動(dòng)漫宣傳片等,運(yùn)用群眾喜聞樂見的宣傳形式,加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳”(醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào))。
第三,完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。_在國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)文中明確要求,“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)……完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金,促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督”。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào))中給出的規(guī)定是,“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例,對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì),最高額度不超過10萬(wàn)元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的,可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的,按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象;聯(lián)名舉報(bào)的,按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金”。
信用管理是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下監(jiān)督管理的基礎(chǔ),__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度,推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制。
首先,建立健全醫(yī)保信用記錄評(píng)價(jià)制度。國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)文件明確規(guī)定,“建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制,將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)”。
其次,不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)文件明確要求,“加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作,依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒”,用黃華波的話來說,就是“完善醫(yī)保領(lǐng)域‘黑名單’制度,將嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個(gè)人列入‘黑名單’,定期向社會(huì)公開發(fā)布;逐步建立個(gè)人懲戒制度,將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國(guó)家信用管理體系,發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力,實(shí)現(xiàn)‘一處違規(guī),處處受限’”。
第三,積極推進(jìn)行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓(xùn),不斷提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀(jì)守法履約的自覺性和主動(dòng)性,按照國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)文件規(guī)定,“鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè),制定并落實(shí)自律公約,促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復(fù)雜程度彰顯了實(shí)行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會(huì)監(jiān)督的必要性和重要性,只有實(shí)行全方位、全領(lǐng)域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督,才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能,維護(hù)醫(yī)保基金安全,推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十三
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號(hào))和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號(hào))要求,決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作,特制定本工作方案。
以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義為指導(dǎo),堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合,堅(jiān)持目標(biāo)牽引、問題導(dǎo)向,以20xx年全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點(diǎn),開展集中治理,嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金等各類欺詐騙保行為,追回醫(yī)?;饟p失,保障醫(yī)?;鸢踩?;進(jìn)一步強(qiáng)化管理,規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度,規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)與收費(fèi)行為,不斷建立健全醫(yī)?;鸨O(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制。
兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、意外傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
(一)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)(詳見附件1)。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作;重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保繳費(fèi)、違規(guī)拖欠醫(yī)保費(fèi)用,以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)(詳見附件2)。重點(diǎn)治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院(過度醫(yī)療保障),虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
(三)定點(diǎn)零售藥店治理重點(diǎn)(詳見附件3)。藥品管理不規(guī)范,信息系統(tǒng)不完善,信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、盜刷、代刷醫(yī)??ā⑦`規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價(jià)格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,局長(zhǎng)任組長(zhǎng),副局長(zhǎng)、副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員,領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及兩類定點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作,研究解決專項(xiàng)治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股,負(fù)責(zé)制定專項(xiàng)治理工作方案并組織實(shí)施,對(duì)全區(qū)專項(xiàng)治理工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查,收集總結(jié)匯報(bào)工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作開展時(shí)間為20xx年5-10月,分為3個(gè)實(shí)施階段。
(一)自查自糾階段(5月-6月)
5月30日前,完成部署發(fā)動(dòng)工作。結(jié)合實(shí)際制定工作方案,明確自查自糾問題清單,明確專項(xiàng)治理重點(diǎn)。工作方案報(bào)市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前,全面組織兩類機(jī)構(gòu)開展完成自查自糾工作(自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為20xx年1月1日至20xx年5月31日)。兩類機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格對(duì)照問題清單,全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制辦法,加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督,防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為,主動(dòng)退回涉及違規(guī)資金,剖析違規(guī)原因,明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人,形成書面報(bào)告報(bào)醫(yī)療保障部門,并作出不再違法的書面承諾(承諾書范本見附件4、附件5)。
(二)檢查復(fù)核階段(7月-9月)
嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?;鸨O(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求,對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核,確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實(shí)情況列為檢查復(fù)核的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位,仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的,依法從嚴(yán)頂格處理,并公開曝光。
(三)總結(jié)整改階段(9月-10月)
專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況,認(rèn)真進(jìn)行總結(jié),舉一反三,查找漏洞,健全制度,并督促兩類機(jī)構(gòu)認(rèn)真整改到位,迎接省、市對(duì)我區(qū)專項(xiàng)治理工作的復(fù)核驗(yàn)收。
(一)高度重視,精心組織。打擊欺詐騙保,維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障部門一項(xiàng)長(zhǎng)期的重要工作。局機(jī)關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想,提高認(rèn)識(shí),增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感。要緊密聯(lián)動(dòng)紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門,形成部門合力,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認(rèn)真部署,精心組織,周密安排,層層落實(shí),切實(shí)保障專項(xiàng)治理工作順利開展,取得實(shí)效。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十四
各區(qū)、縣(市)人民政府,市政府各部門、各直屬單位:
為加強(qiáng)醫(yī)療保障(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)基金監(jiān)管工作,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為,根據(jù)《_社會(huì)保險(xiǎn)法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來,我市醫(yī)?;疬\(yùn)行總體較為平穩(wěn),但在經(jīng)濟(jì)存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長(zhǎng)趨勢(shì)的背景下,醫(yī)?;鸬陌踩?、可持續(xù)運(yùn)行問題不容忽視。當(dāng)前,仍有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))存在過度醫(yī)療、收費(fèi)不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為,必須進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作,這既是重要的民生保障問題,更是重要的政治責(zé)任,各級(jí)政府及相關(guān)部門一定要充分認(rèn)識(shí)強(qiáng)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管的重要性,切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感,積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為,確保醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運(yùn)行。
(一)規(guī)范協(xié)議管理,增強(qiáng)履約意識(shí)。
1.加強(qiáng)協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱協(xié)議)的談判,細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容,積極推進(jìn)協(xié)議管理記分制,加強(qiáng)對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況的檢查,對(duì)違反協(xié)議內(nèi)容的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行記分,并按照所記分值給予責(zé)令整改、通報(bào)批評(píng)、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的分析,發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的,應(yīng)及時(shí)通過補(bǔ)充協(xié)議等形式明確雙方費(fèi)用管控的權(quán)利義務(wù)。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容,制定考核辦法,明確考核要求,并按自然年度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況實(shí)施檢查考核。強(qiáng)化年度檢查考核的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制,將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分;對(duì)年度檢查考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議,對(duì)連續(xù)兩年檢查考核不合格的,解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評(píng)定機(jī)制。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標(biāo)與醫(yī)保年度檢查考核評(píng)定相結(jié)合,對(duì)醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對(duì)其當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付,同時(shí)按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費(fèi)按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標(biāo)和次年度年終考核清算的超支分擔(dān)比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進(jìn)在總額預(yù)算管理下的drgs(疾病診斷相關(guān)分組)點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式改革探索。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù),主要按drgs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi);對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù),逐步推行按床日付費(fèi);對(duì)門診醫(yī)療服務(wù),探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù),實(shí)行按人頭付費(fèi);探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
5.加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進(jìn)一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵(lì)和約束機(jī)制,將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況,與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對(duì)違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師,按規(guī)定進(jìn)行扣分并給予相應(yīng)處理,對(duì)嚴(yán)重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師,醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議,相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會(huì)。
(二)堅(jiān)持問題導(dǎo)向,突出精準(zhǔn)發(fā)力。
1.強(qiáng)化藥品支付管理,堅(jiān)決遏制藥品價(jià)格虛高問題。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,不斷擴(kuò)大政策覆蓋面,積極推進(jìn)藥品耗材招標(biāo)改革,加強(qiáng)非招標(biāo)藥品和中藥飲片的支付管理,參照同類招標(biāo)藥品中標(biāo)價(jià)或市場(chǎng)公允價(jià)格,可以協(xié)議的形式約定非招標(biāo)藥品的支付限額。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持合理治療、合理用藥,為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查,對(duì)不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價(jià)藥的情形按規(guī)定予以查處,追回醫(yī)保基金。對(duì)價(jià)格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項(xiàng)整治,堅(jiān)決打擊有組織的串聯(lián)抬價(jià)、回扣及減免自理自付費(fèi)用等違規(guī)行為。
2.加強(qiáng)規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理,及時(shí)更新病情等信息,建立健全退出管理標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)規(guī)定病種門診結(jié)算管理,公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔(dān)規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù),不斷改善服務(wù)質(zhì)量,保障用藥需求。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量,合理布局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查實(shí)有違約行為的,按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強(qiáng)對(duì)規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導(dǎo)和管理,規(guī)范其就醫(yī)購(gòu)藥行為,引導(dǎo)其就近就醫(yī)購(gòu)藥;對(duì)以不正當(dāng)利益誘導(dǎo)規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu),堅(jiān)決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限,促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,嚴(yán)格把握住院人員出入院指征;嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的收費(fèi)管理,不得將養(yǎng)老費(fèi)用串換成醫(yī)療費(fèi)用;不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi);不得減免應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自理自付費(fèi)用或按定額包干形式收費(fèi)。嚴(yán)格規(guī)范診療用藥行為,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療,不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進(jìn)行重復(fù)檢查,不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復(fù)項(xiàng)目。
(三)強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法,嚴(yán)查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象,聚焦重點(diǎn),分類打擊,對(duì)應(yīng)施策。對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療等行為;對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為;對(duì)其他社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為;對(duì)定點(diǎn)零售藥店,重點(diǎn)查處空刷盜刷醫(yī)??ā⒋畵Q藥品、虛假小額結(jié)算等行為;對(duì)參保人員,重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)等行為;對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督檢查,重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。
2.加強(qiáng)對(duì)違法違規(guī)行為的處罰。對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)有騙保行為的,由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?;?,處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。對(duì)公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的,將有關(guān)線索移送紀(jì)委(監(jiān)委),查實(shí)后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理,同時(shí)有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定,對(duì)其作出相應(yīng)的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機(jī)、一公開”檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系,爭(zhēng)取用3年時(shí)間完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。通過購(gòu)買服務(wù)的方式,借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作,提升醫(yī)?;鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員,促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督管理,發(fā)動(dòng)社會(huì)力量共同監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道,各地財(cái)政要按有關(guān)規(guī)定落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金,對(duì)舉報(bào)相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)?;穑ㄙY金)的行為,經(jīng)查實(shí)后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。
(四)優(yōu)化智慧監(jiān)管,推進(jìn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng),對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過程監(jiān)管,多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十五
簽發(fā)人:
xx 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督所 關(guān)于 2017 年度自查總結(jié)的報(bào)告
根據(jù)《xx 衛(wèi)生和計(jì)化生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā) 2017 年度衛(wèi)生計(jì)生工作目標(biāo)考核方案的通知》(x 衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2018〕10號(hào))文件精神,我所認(rèn)真對(duì)照《2017 年度委屬事業(yè)單位目標(biāo)考核細(xì)則 》及實(shí)際工作目標(biāo)、工作任務(wù)要求,對(duì)我所衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督工作全面開展自查:
生監(jiān)督工作指標(biāo)。
一、建立健全我所各項(xiàng)管理制度,工作安排有計(jì)劃,工作促進(jìn)有措施,工作完成有總結(jié);及時(shí)完成公文管理、檔案管理、財(cái)務(wù)管理。公文管理做到及時(shí)、認(rèn)真、規(guī)范處理各類公文,來文閱辦及時(shí),行文準(zhǔn)確規(guī)范。檔案管理,做到資料收集全面、歸檔整齊、分類合理、存放有序。
二、2017 年度我所共完成衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督檢查
元(簡(jiǎn)易程序 7 件,一般程序 28 件),執(zhí)法文書書寫規(guī)范,執(zhí)法行為合理合規(guī),案件及時(shí)錄入,執(zhí)法質(zhì)量有所提高。
三、我所根據(jù)重慶市 2017 年綜合監(jiān)督專項(xiàng)檢查行動(dòng)實(shí)施方案要求,順利開展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物、學(xué)校衛(wèi)生(春秋季傳染病、雙考)等 3 項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)督檢查行動(dòng),并按要求及時(shí)上報(bào)了監(jiān)督檢查結(jié)果。
血、計(jì)劃生育等單位資料;按時(shí)(每月 3 日前)收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管信息,匯總協(xié)管巡回資料,上報(bào)月報(bào)表,按時(shí)匯總上報(bào)協(xié)管季度、年度報(bào)表;按時(shí)報(bào)送飲用水、學(xué)校、非法行醫(yī)、非法采供血、職業(yè)病診治、食品安全信息報(bào)告表(村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為月報(bào)表);2017 我所開展衛(wèi)生計(jì)生法律法規(guī)和協(xié)管服務(wù)工作宣傳 8 次,每個(gè)場(chǎng)鎮(zhèn)都有固定宣傳欄;每季度開展衛(wèi)生監(jiān)督巡查,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理資料并歸檔,及時(shí)準(zhǔn)確將監(jiān)督檢查資料錄入國(guó)家系統(tǒng),查處違法行為;認(rèn)真督促公共場(chǎng)所、集中式供水單位辦理衛(wèi)生許可證和從業(yè)人員健康證,并建立衛(wèi)生檔案;認(rèn)真組織對(duì)轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員、個(gè)體診所、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和公共場(chǎng)所、學(xué)校、協(xié)管信息員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),開展醫(yī)療衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)培訓(xùn) 8 次。通過這些努力,我所轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作水平得到進(jìn)一步提高。
五、建立健全我所內(nèi)部管理規(guī)章制度,強(qiáng)化內(nèi)部工作管理,有崗位職責(zé)、責(zé)任追究制、工作紀(jì)律管理制度以及考勤記錄等;認(rèn)真開展投訴舉報(bào)調(diào)查處理,有投訴舉報(bào)處理記錄,并按時(shí)向投訴舉報(bào)人反饋調(diào)查處理結(jié)果;堅(jiān)持嚴(yán)格、公正、文明執(zhí)法,切實(shí)提高服務(wù)滿意度水平,樹立良好衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法形象;全年完成上報(bào)各類衛(wèi)生信息 10 篇,發(fā)表了 9篇;做好專項(xiàng)稽查工作,制定專項(xiàng)工作實(shí)施方案及總結(jié),順利完成專項(xiàng)稽查任務(wù)。
件,處罰金額
元罰款,并責(zé)令其限期改正。
(二)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管培訓(xùn)和宣傳力度進(jìn)一步加大。2017 年 4 月、5 月分別在轄區(qū)內(nèi)四個(gè)場(chǎng)鎮(zhèn)設(shè)立咨詢臺(tái)、發(fā)放宣傳手冊(cè)的形式對(duì)各專業(yè)進(jìn)行了全履蓋的宣傳,有效的普及了轄區(qū)內(nèi)人民群眾對(duì)衛(wèi)生協(xié)管知識(shí)的全了解。2017 年 4月、5 月、10 月分別在 x 中心衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x 鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)衛(wèi)生協(xié)管員和信息員進(jìn)行了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生協(xié)管報(bào)表填寫說明的系統(tǒng)培訓(xùn),促使各協(xié)管員和信息員能全面掌握衛(wèi)生協(xié)管各方面的知識(shí)。
三、2018 工作思路
一、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高全所衛(wèi)生監(jiān)督員的法律素質(zhì)、政治素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。完善內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)著裝風(fēng)紀(jì)、勞動(dòng)紀(jì)律、學(xué)習(xí)制度建設(shè),實(shí)現(xiàn)單位管理制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。
無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)和違法發(fā)布醫(yī)療廣告的查處力度。
三、認(rèn)真貫徹執(zhí)行娛樂場(chǎng)所、美容美發(fā)等公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督檢查;加強(qiáng)農(nóng)村飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測(cè)工作的督查和指導(dǎo),進(jìn)一步規(guī)范學(xué)校衛(wèi)生及傳染病防治管理工作,促進(jìn)學(xué)校衛(wèi)生規(guī)范化管理。
2018 年 1 月 26 日
抄送:墊江縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
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