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工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇一
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的`主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
20xx年7月26日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇二
申請(qǐng)人：姚某某，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。
被申請(qǐng)人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。
訴訟請(qǐng)求：
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)46950元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個(gè)月)。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)86000元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)19個(gè)月×4000元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)2xxx0元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。xxx0年6月10日13時(shí)許，申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中，付某將申請(qǐng)人推倒在地，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。xxx1年3月25日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【xxx1】xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。xxx1年9月18日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初【xxx1】xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人，亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)公正裁決。
此致
廣州市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
xxx3年月日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇三
被申請(qǐng)人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào)。
法定代表人：徐xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由：
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
xxx2年9月12日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號(hào)碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;
2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;
3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;
5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;
8.生活費(fèi)：3個(gè)月x4800元/月=14400元;
9.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：260元;
10.交通費(fèi)：500元。
四、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未依法繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號(hào)樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請(qǐng)人在上白班過(guò)程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí)，申請(qǐng)人在使用電鋸時(shí)，雙手被電鋸鋸傷。申請(qǐng)人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);
2、肌腱吻合術(shù)。
201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會(huì)保障局于作出編號(hào)為13583號(hào)工傷認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定事務(wù)中心確定申請(qǐng)人停工留薪期為5個(gè)月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為陸級(jí)。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對(duì)工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。
綜上，申請(qǐng)人在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請(qǐng)人理應(yīng)依法支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請(qǐng)人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，向貴委提出申請(qǐng)，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁院
申請(qǐng)人：
時(shí)間：
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人：趙xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于xxx8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇六
住址：湖南省常寧市______號(hào)
電話：______
被申請(qǐng)人：__市______辦公設(shè)備廠
住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)
法定代表人：______電話：______
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于____年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒(méi)有休息。
____年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車(chē)間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定為工傷。__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
敬禮！
__市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
____年
____
月____
日工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）
被申請(qǐng)人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號(hào)。
法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，以上共計(jì)：×××元。
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
1、2掌腕關(guān)節(jié)開(kāi)放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號(hào)工傷認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。2013年8月13日，申請(qǐng)人被鑒定為7級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無(wú)奈向貴委申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
×××市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名)：
年月日
張三損失清單
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付
2、交通費(fèi)：×××元
3、鑒定費(fèi)：×××元
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元
5、護(hù)理費(fèi)：×××元
4、再次鑒定費(fèi)：×××元
5、停工留薪工資：申請(qǐng)人工資× m個(gè)月=×××元
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×n個(gè)月=×××元
7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×k個(gè)月=×××元
8、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元
總計(jì)：×××元
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇八
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào)。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g82509號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽(yáng)市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)×××元（部分已付）、交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)×××元、住宿費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計(jì)：×××元。
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
[2013]26號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。
2014年07月23日，申請(qǐng)人被鑒定為六級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無(wú)奈向貴委申請(qǐng)仲裁。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
彭陽(yáng)縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名)：
年月日
路裕瑞損失清單
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付
2、交通費(fèi)：×××元
3、鑒定費(fèi)：×××元
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元
5、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：×××元
6、住宿費(fèi)：×××元
7、護(hù)理費(fèi)：×××元
8、再次鑒定費(fèi)：×××元
9、后續(xù)治療費(fèi)：
10、輔助器具費(fèi)：
11、精神損害撫慰金×××元
12、殘疾賠償金×××元
13、停工留薪工資：申請(qǐng)人工資× m個(gè)月=×××元
14、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×n個(gè)月=×××元
15、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×k個(gè)月=×××元
16、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元
17、傷殘津貼：×××元
總計(jì)：×××元
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
事實(shí)與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
附：
1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十一
申請(qǐng)人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人：羅__
仲裁請(qǐng)求：
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉(cāng)庫(kù)f1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十二
申請(qǐng)人：________________，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請(qǐng)人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請(qǐng)人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人________________年——_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十三
被申請(qǐng)人：_________________
(以上寫(xiě)明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
撤銷_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(_____________)……號(hào)裁決。
事實(shí)和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出……號(hào)裁決：________________(寫(xiě)明裁決結(jié)果)。(寫(xiě)明申請(qǐng)撤銷裁決的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十四
申訴人：____________，身份證號(hào)：_____________________________，住址：______省（市）_______市（區(qū)）_______路（街）_______號(hào)。
被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（區(qū)）__________路（街）____________號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫(xiě)）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
--------
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫(xiě)全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。
法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
事實(shí)和理由：
此致!
xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十五
申訴人：，身份證號(hào)：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)元(已給足的項(xiàng)目能夠不寫(xiě))。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
省(市)市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫(xiě)全稱，不可錯(cuò)一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。
法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
事實(shí)和理由：
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十六
工傷待遇爭(zhēng)議勞動(dòng)仲裁
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元;
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元;
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元;
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別________________。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十七
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車(chē)旅費(fèi)_______元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的'請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十八
案情簡(jiǎn)介：趙家傳，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開(kāi)封市正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開(kāi)封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無(wú)奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請(qǐng)工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁院進(jìn)行仲裁，開(kāi)庭時(shí)對(duì)方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請(qǐng)人承包，被申請(qǐng)人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無(wú)施工資質(zhì)，亦無(wú)用工資格，故趙家傳只能與被申請(qǐng)人成立勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)過(guò)本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對(duì)方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請(qǐng)求。
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