最新工程款代付協(xié)議書(實用13篇)

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工程款代付協(xié)議書篇一

乙方（委托付款方）：______

雙方本著自愿、平等的原則，達成以下代付款協(xié)議。

1、乙方委托甲方向收款方：支付貨款，收款人開戶銀行為：，金額：______元（大寫：______元整）

2、甲方應在付款賬戶中保留足夠余額，保證乙方能夠及時準確支付款項。

3、乙方提供收款方信息有誤或因其它原因未能支付相關貨款所造成的損失、糾紛，由乙方自行承擔。

4、乙方對委托付款金額有異議，可向收款人進行查詢。甲方對收費金額的.真實性、準確性不負有審查和鑒別責任。

5、以下事項發(fā)生變更時，乙方應及時以書面形式通知甲方。（1）收款人名稱；（2）收款人開戶銀行及賬號。因乙方未能將變更情況及時通知甲方，甲方仍按原收款方戶名、賬號等付款引發(fā)爭議的，甲方不承擔任何責任。

6、雙方對本協(xié)議的規(guī)定發(fā)生爭議時，應本著互讓互利的原則，通過協(xié)商解決；協(xié)商無效，可向人民法院提出訴訟請求。

7、本協(xié)議未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商，可另擬協(xié)議補充條款，與本協(xié)議具有同等法律效力。

8、本協(xié)議如與國家新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)定抵觸，以國家新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)定為準。

9、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字并加蓋公章之日起生效。甲、乙雙方如需終止本協(xié)議，應提前30日書面通知對方，并履行終止協(xié)議手續(xù)。乙方在辦理完成終止協(xié)議手續(xù)的同時，停止該項委托付款業(yè)務。

甲方（委托付款方）______（簽章）

乙方（付款方）______（簽章）

______年______月______日

工程款代付協(xié)議書篇二

（下稱“本協(xié)議”）

本協(xié)議由以下各方在__年_月_日在_地區(qū)簽訂。

甲方：（供貨委付方全稱）

乙方：（受貨代付方全稱）

丙方：（供方受款方全稱）

現(xiàn)甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方代為甲方支付甲方所欠丙方款項的相關事宜，達成如下付款協(xié)議：

一、乙方代替甲方支付款項，乙方同意在__年_月_日向丙方支付甲方貨款共計人民幣___元（大寫：人民幣___元整）。

二、乙方向丙方支付本協(xié)議第一條所述的款項后，即視為乙方對甲方履行完畢相應金額（具體金額以丙方實際收到的乙方代為支付的款項為準）的付款義務，甲方將根據(jù)實際收款情況，向乙方開具符合法律規(guī)定的發(fā)票。

三、因乙方代為付款而導致甲乙雙方可能發(fā)生的債權債務關系及發(fā)票關系，由甲乙雙方另行約定，丙方無須向乙方償還本協(xié)議第一條所述的款項，亦無須向乙方開具任何形式的發(fā)票。

四、本協(xié)議僅就代付款事項進行確認，不免除乙方對仍未支付貨款（即到期貨款本金-乙方代甲方并實際支付至丙方的金額）的付款責任，不免除乙方就全部到期貨款本金（包括由乙方代為支付的金額）應承擔的延期付款違約金等責任，乙方仍對全部到期且未支付的`貨款及因延期支付產(chǎn)生的違約金承擔付款責任。_五、因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，各方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，各方均同意提交至甲方所在地人民法院裁決。_六、本協(xié)議一式肆份，甲方執(zhí)兩份，乙丙雙方各持一份，自三方蓋章之日起生效。

甲方：____乙方：____丙方：_簽字（蓋章）：__簽字（蓋章）：__簽字(蓋章)：

工程款代付協(xié)議書篇三

被授權人：xx（身份證號：xxxx）現(xiàn)授權委托xxx到銀行股份有限公司支行代為辦理我公司/單位員工代發(fā)工資等事宜，授權其全權辦理上述事項及其相關手續(xù)。

授權人對被授權人辦理的所有手續(xù)予以認可，并承擔由此產(chǎn)生的法律責任。

被授權人為本單位工作人員。

委托期限：　_年_月_日至_年_月_日。

委托單位：名稱

法定代表人：

被授權人：

　_年_月_日

工程款代付協(xié)議書篇四

本協(xié)議由以下各方在__年_月_日在_地區(qū)簽訂。

甲方：（供貨委付方全稱）________

乙方：（受貨代付方全稱）________

丙方：（供方受款方全稱）________

現(xiàn)甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方代為甲方支付甲方所欠丙方款項的相關事宜，達成如下付款協(xié)議：

一、乙方代替甲方支付款項，乙方同意在__年_月_日向丙方支付甲方貨款共計人民幣___元（大寫：人民幣___元整）。

二、乙方向丙方支付本協(xié)議第一條所述的款項后，即視為乙方對甲方履行完畢相應金額（具體金額以丙方實際收到的乙方代為支付的款項為準）的付款義務，甲方將根據(jù)實際收款情況，向乙方開具符合法律規(guī)定的發(fā)票。

三、因乙方代為付款而導致甲乙雙方可能發(fā)生的債權債務關系及發(fā)票關系，由甲乙雙方另行約定，丙方無須向乙方償還本協(xié)議第一條所述的款項，亦無須向乙方開具任何形式的發(fā)票。

四、本協(xié)議僅就代付款事項進行確認，不免除乙方對仍未支付貨款（即到期貨款本金—乙方代甲方并實際支付至丙方的金額）的付款責任，不免除乙方就全部到期貨款本金（包括由乙方代為支付的金額）應承擔的延期付款違約金等責任，乙方仍對全部到期且未支付的貨款及因延期支付產(chǎn)生的違約金承擔付款責任。_五、因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，各方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，各方均同意提交至甲方所在地人民法院裁決。_六、本協(xié)議一式肆份，甲方執(zhí)兩份，乙丙雙方各持一份，自三方蓋章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

丙方：_________

簽字（蓋章）：__________

簽字（蓋章）：__________

簽字（蓋章）：________

工程款代付協(xié)議書篇五

協(xié)議在法律上是合同的同義詞。只要協(xié)議對

買賣合同

協(xié)議書

甲方：南京電氣有限公司

乙方：江蘇營建設有限公司丙方：南京混凝土有限公司甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商，達成如下協(xié)議：丙方用在甲方廠區(qū)建設上的混凝土貨款，由乙方委托甲方代付。本協(xié)議未盡事宜協(xié)商解決。本協(xié)議一式兩份，甲、乙兩方各執(zhí)一份。

甲方(簽章)：_________乙方(簽章)：

_________年____月____日_________年____月____日

本協(xié)議由以下各方在年月日在地區(qū)簽訂。

甲方：(我分公司全稱)

乙方：(經(jīng)銷商全稱)

丙方：(代付款人全稱)

現(xiàn)甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就丙方代為支付乙方所欠甲方款項的相關事宜，達成如下付款協(xié)議：

一、丙方代替乙方支付款項，丙方同意在年月日向甲方支付共計人民幣元(大寫：人民幣元整)。

二、丙方向甲方支付本協(xié)議第一條所述的款項后，即視為乙方對甲方履行完畢相應金額(具體金額以甲方實際收到的丙方代為支付的款項為準)的付款義務，甲方將根據(jù)實際收款情況，向乙方開具符合法律規(guī)定的發(fā)票。

三、因丙方代為付款而導致乙丙雙方可能發(fā)生的債權債務關系及發(fā)票關系，由乙丙雙方另行約定，甲方無須向丙方償還本協(xié)議第一條所述的款項，亦無須向丙方開具任何形式的發(fā)票。四、本協(xié)議僅就代付款事項進行確認，不免除乙方對仍未支付貨款(即到期貨款本金-丙方代乙方并實際支付至甲方的金額)的付款責任，不免除乙方就全部到期貨款本金(包括由丙方代為支付的金額)應承擔的延期付款違約金等責任，乙方仍對全部到期且未支付的貨款及因延期支付產(chǎn)生的違約金承擔付款責任。

五、因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，各方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，各方均同意提交至甲方所在地人民法院裁決。

六、本協(xié)議一式肆份，甲方執(zhí)兩份，乙丙雙方各持一份，自三方蓋章之日起生效。

甲方：乙方：丙方：

簽字：簽字：簽字：

代付款協(xié)議

甲方(付款方)：乙方(委托付款方)：

雙方本著自愿、平等的原則，達成以下代付款協(xié)議。1、乙方委托甲方向收款方：支付貨款，收款人開戶銀行為:，金額：元(大寫：元整)2、甲方應在付款賬戶中保留足夠余額，保證乙方能夠及時準確支付款項。3、乙方提供收款方信息有誤或因其它原因未能支付相關貨款所造成的損失、糾紛，由乙方自行承擔。4、乙方對委托付款金額有異議，可向收款人進行查詢。甲方對收費金額的真實性、準確性不負有審查和鑒別責任。5、以下事項發(fā)生變更時，乙方應及時以書面形式通知甲方。(1)收款人名稱;(2)收款人開戶銀行及賬號。因乙方未能將變更情況及時通知甲方，甲方仍按原收款方戶名、賬號等付款引發(fā)爭議的，甲方不承擔任何責任。6、雙方對本協(xié)議的規(guī)定發(fā)生爭議時，應本著互讓互利的原則，通過協(xié)商解決;協(xié)商無效，可向人民法院提出訴訟請求。7、本協(xié)議未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商，可另擬協(xié)議補充條款，與本協(xié)議具有同等法律效力。8、本協(xié)議如與國家新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)定抵觸，以國家新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)定為準。9、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字并加蓋公章之日起生效。甲、乙雙方如需終止本協(xié)議，應提前30日書面通知對方，并履行終止協(xié)議手續(xù)。乙方在辦理完成終止協(xié)議手續(xù)的同時，停止該項委托付款業(yè)務。

甲方(委托付款方)乙方(付款方)(簽章)(簽章)

法定代表人：主要負責人：(或授權代理人:)(或授權代理人:)

年月日年月日

工程款代付協(xié)議書篇六

內(nèi)蒙古產(chǎn)權交易中心：

轉讓方：__________________

受讓方：__________________

于____年____月____日簽訂的《產(chǎn)權交易合同》（合同編號）,通過貴中心結算的轉讓價款為人民幣萬元xx，現(xiàn)我方委托將轉讓價款人民幣萬元xx付至貴中心結算賬戶。如果該公司沒有按照《產(chǎn)權交易合同》約定時間付款，我方將履行付款責任，并承愿承擔相關違約責任。

特此委托

受讓方__________________（簽章）

____年____月____日

工程款代付協(xié)議書篇七

委托方：以下簡稱(甲方)

受托方：以下簡稱(乙方)

甲乙雙方按照誠實信用原則，依據(jù)《律師法》、《民法通則》和《合同法》及其它法律、法規(guī)的有關規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商就甲方委托乙方收款事宜達成以下條款，共同遵照執(zhí)行：

第一條甲方委托乙方的事項為：委托收款。

甲方委托乙方采取合法手段及措施，代為收取甲方在生產(chǎn)經(jīng)營過程中的酒款委托期限自20____年4月1日至20____年7月31日。

第二條甲方保證：

1、其委托乙方的收款事項不得違犯國家相關法律法規(guī)，不得侵害他人的合法權益;

2、向乙方提供委托收款真實、全面的背景情況，以及有效的線索;

3、積極配合乙方的'工作，根據(jù)乙方的需要及時提供相關信息資料及支持幫助。

第三條乙方保證：

1、自本協(xié)議簽訂日起，在委托收款取得實質性進展時應及時向甲方通報;

2、對甲方委托的委托收款及在調(diào)查過程中知悉的甲方的商業(yè)秘密進行保密。

3、乙方所代為收取的甲方賬款均應在收到后的五個工作日內(nèi)轉入甲方賬戶，甲方賬戶為：

第四條本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

第五條如出現(xiàn)下列情況，乙方有權單方面解除本協(xié)議：

1、甲方違反其在第二章中的保證與承諾，使本協(xié)議無法或難以繼續(xù)履行;

2、甲方委托的委托收款難以確認。

第六條

如出現(xiàn)下列情形時，甲方有權單方面解除本協(xié)議：

乙方違反其在第三章中的保證與承諾，使本協(xié)議無法或難以繼續(xù)履行;

第七條如任一方(“違約方”)違反本協(xié)議規(guī)定的義務，違約方在收到另一方(“守約方”)要求糾正其違約行為的書面通知之日，應立即停止其違約行為，并在十(10)日內(nèi)賠償守約方因此受到的所有損失。如違約方繼續(xù)進行違約行為或不履行其義務，守約方除就其所有損失而獲得違約方賠償外，亦有權單方面終止本協(xié)議。

第八條因不可抗力致本協(xié)議無法履行的，雙方都不承擔責任。

第九條如果甲乙雙方就本合同發(fā)生糾紛應協(xié)商解決，協(xié)商不成任何一方均有權向申請仲裁或提起訴訟。

第十條本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

第十一條本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。

甲方(蓋章)：

____年____月____日

乙方(蓋章)：

____年____月____日

工程款代付協(xié)議書篇八

甲方：

乙方：

甲方為了加強內(nèi)部付款制度的管理，規(guī)范并統(tǒng)一付款程序，同時進一步提高甲乙雙方的合作質量和合作效率，經(jīng)過甲乙雙方友好協(xié)商特制定本付款協(xié)議，以供甲乙雙方共同遵守：

一、對乙方開票的規(guī)定：

甲方在收到乙方提供產(chǎn)品并驗收合格后方可通知乙方開具發(fā)票，開票數(shù)量僅為甲方驗收合格產(chǎn)品的數(shù)量(該數(shù)量必須經(jīng)過甲乙雙方共同確認)。對不合格產(chǎn)品的處理按照甲乙雙方擬訂的其他供貨

合同

二、對甲方付款的規(guī)定：

甲方收到乙方發(fā)票后的90天內(nèi)向乙方一次性付清發(fā)票中顯示的總金額款項。除人力不可抗力因素以外，甲方不得無故延遲向乙方支付貨款。如果確實有特殊情況在接到發(fā)票次月月底前無法支付的，必須提前與乙方進行解釋溝通，并爭得乙方同意，否則乙方可采取控制發(fā)貨對甲方進行制約.如果乙方由于某些特殊情況要求甲方提前付款，必須提前與甲方及時溝通，甲方可視具體情況給與幫助。

三、對乙方延遲交貨的規(guī)定：

甲乙根據(jù)雙方約定的訂貨周期向乙方發(fā)出采購訂單，除人力不可抗力因素以外，乙方應嚴格按照與甲方確認的訂單中的交貨時間進行交貨，否則甲方可根據(jù)乙方延期交貨的實際時間延遲向乙方支付貨款，延期付款時間的計算：延期交貨付款時間=正常付款時間+延期交貨天數(shù)x 2(特殊情況獲得甲方正式批準的延期交貨情況除外)。

四、對付款方式的規(guī)定：

一般為電匯。(特殊情況可采取現(xiàn)金或者支票支付等方式)。

五、其他規(guī)定：

甲乙雙方應信守本協(xié)議，如果發(fā)生糾紛，當事人應及時友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方同意向起訴方所在地的法院申請仲裁。

六、協(xié)議生效：

本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章后生效(傳真件有效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份為憑。

七、協(xié)議有效期：

本協(xié)議在甲乙雙方正常合作的情況下將長期有效，如任意一方要更改或解除該協(xié)議必須提前1個月向對方做出書面更改通知，雙方協(xié)商修訂。

甲方簽字： 乙方簽字：

蓋章 蓋章

共

2

2

1

2

工程款代付協(xié)議書篇九

甲方：

乙方：

丙方：

甲方應乙方要求并作為乙方的出口商，為確保出口合約項下的產(chǎn)品按時保質交貨出運，應乙方的要求，甲方同意先支付預付款給乙方使用，丙方自愿為乙方提供擔保，經(jīng)三方協(xié)商一致，特訂立如下條款：

一、甲方預付給乙方人民幣的總額度為50000.00元，（大寫：人民幣伍萬元整），甲方可根據(jù)乙方的生產(chǎn)情況，在總額度之內(nèi)分次預付，可采用現(xiàn)款或承兌匯票的方式。預付時間為_______年________月_______日至______年______月______日止。月利息：6.5‰。

二、預付款還款時間為預付款支付次日起60天內(nèi)，以現(xiàn)款歸還或以出口貨物收匯后的'相應貨款折抵。預付款乙方只能用于出口項下貨物生產(chǎn)所需，乙方有義務接受甲方的檢查，監(jiān)督款項的使用情況。

三、丙方向乙方的債務提供擔保，范圍是：預付款本金、利息、費用、違約金及實現(xiàn)債權的各項支出。保證責任為連帶責任。保證期限為預付款到期歸還之日起二年。即使在主合同無效的情況下，保證人仍愿負連帶全額賠償責任。

四、乙方不按合同規(guī)定的用途使用預付款，甲方有權立即收回部分或全部款項，對違約使用的部分按%收取違約金。乙方如逾期不歸還預付款，應按違約數(shù)額及天數(shù)向甲方支付%違約金。

五、特別約定：乙方所欠甲方的款項（累計）在預付款總額度以內(nèi)，丙方須承擔保證責任（責任按上述第三條款執(zhí)行）。

六、甲、乙、丙方在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，先友好協(xié)商，協(xié)商不成應向甲方所在地人民法院提起訴訟。

七、本協(xié)議由三方蓋章或簽字之日起生效。

八、本合同一式三份，三方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

丙方：

工程款代付協(xié)議書篇十

公司：

我公司（xx公司）由于跟xx公司有業(yè)務往來，并欠其公司材料款。

現(xiàn)有貴公司欠我單位工程款 萬元（xx萬元）（大小寫 金額），委托貴公司將所欠我公司工程款中 萬元（ 萬元）（大小寫金額），轉為支付xx公司，由此引發(fā)的一切法律糾紛由我單位承擔，與貴公司無關！

特此委托，請予辦理為感！

委托單位：（公章）

法人簽字：

單位名稱：

收款單位：（公章）

法人簽字：

單位名稱：

附：1、委托單位營業(yè)執(zhí)照副本（有年檢記錄復印件，加蓋公章，注明此復印件僅用于湖北夢都建筑勞務有限公司與湖北罡泰建設工程有限公司公司轉賬使用）

2、授權委托書

日期：20xx年12月20日

工程款代付協(xié)議書篇十一

甲方：

乙方：

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《合同法》及各省市《勞動法》管理條例的相關規(guī)定，本著“平等自愿、服務有償”，保障學生的薪金與安全，相互信任，責任明確的原則，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達成以下協(xié)議：

1、乙方把學生送到公司下車的同時，甲方需及時按每個學生______元人民幣付給乙方，以便支付司機車費和其他費用。

2、甲方保證學生月工資扣除管理費以外不低于______元（學生上班不低于每月______天）。

3、學生到達公司之后的安全事故由甲方負責，未到之前的安全事故由乙方負責。

4、乙方委托甲方每月扣除的`每月______元管理費需在每月學生工資發(fā)放當天打入乙方賬號或許當面結算。

5、甲方在學生的工資發(fā)放、管理費等費用結算不及時造成的一切后果由甲方承擔。

6、以上條款一式兩份，經(jīng)本人認真閱讀后雙方嚴格執(zhí)行，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

工程款代付協(xié)議書篇十二

甲方：

乙方：

丙方：

鑒于：

1、甲方、乙方于xx年xx月xx日簽訂了xx項目工程施工合同（以下簡稱xx合同），合同編號為xxx，合同金額為xx元，結算額xx元；上述合同工程內(nèi)容已完成并投入使用（或驗收合格）；現(xiàn)甲方仍欠乙方工程款xx元；乙方同意上述合同工程內(nèi)容的部分工程款購買下述商品房，并轉讓給丙方。

2、丙方知道下述房屋是乙方從甲方以工程款抵付方式取得。

3、乙方要求甲方將上述房屋產(chǎn)權辦至丙方名下，同時甲方也同意。經(jīng)甲、乙、丙三方友好協(xié)商，就甲方以房屋抵付乙方部分工程款為丙方辦理商品房買賣手續(xù)等事項達成如下協(xié)議：

一、以房抵款金額及方式：

2、抵付方式為雙方互開收據(jù)的方式抵付，價款應與《商品房預售合同》中規(guī)定的房款一致，該收據(jù)僅供乙方指定的購房者辦理房屋所有權證書使用。

二、房屋有關狀況：

1、該商品房建筑面積暫定為xx平方米，單價x元/平方米，房屋總額暫定為xx元人民幣。不論乙方轉讓給丙方該房屋的單價是多少，丙方均同意按本協(xié)議的單價簽訂《商品房預售合同》；該房屋的具體交付標準以甲方與乙方簽訂的抵房協(xié)議為準。

2、房款中不包括該房屋辦理產(chǎn)權的相關稅費及物業(yè)管理費。以上費用收取種類、額度如有變化，按政府相關文件執(zhí)行。

3、以上約定的建筑面積如與最終測繪報告記載的建筑面積不符，超出或不足的面積按本合同約定的單價，多退少補。

三、xx合同工程結算、付款約定：

1、若乙方結算款扣減甲方已付款額后余額不足房款，其余款項，三方同意簡化三方之間付款程序，由丙方以現(xiàn)金或按揭貸款方式直接支付給甲方。

2、若乙方結算款扣減甲方已付款額后余額多余房款，甲方同意在簽訂合同之日一次性結清剩余工程款給乙方。

四、甲方的協(xié)助

1、為方便乙方轉賣房屋、辦理產(chǎn)權等事宜，甲方在《商品房預售合同》中將購買人名稱直接按乙方要求寫成丙方。

2、甲方在xx年xx月xx日與丙方簽訂《商品房預售合同》及交付房屋的鑰匙。

五、承諾

丙方從乙方處購得此房，房款交于乙方，丙方除結構問題外不得向甲方提出退房、換房等賠償要求。

六、丙方簽訂此合同時，不再享有甲方為其他購房者提供的任何優(yōu)惠政策，該房屋的產(chǎn)權辦理過程中的稅費按國家有關規(guī)定執(zhí)行；因面積出現(xiàn)誤差產(chǎn)生的房款多退少補時，三方同意為簡化付款程序，由甲方和丙方按照最終測繪面積進行結算。

八、本協(xié)議未盡事宜，三方簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

九、本協(xié)議在履行過程中若產(chǎn)生爭議，由三方協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均可向甲方或乙方或丙方所在地人民法院訴訟解決。

十、本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。本協(xié)議一式6份，甲乙丙方各執(zhí)兩份。

甲方：乙方：

法定代表人：法定代表人：

經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：

丙方：

身份證號碼：

住址：

_______年_______月_______日

工程款代付協(xié)議書篇十三

本班組工人必須轉入其他項目實施工程建設，無法現(xiàn)場領取工資，特委托班組長：代理領取，已申報的工資表中本人簽字的應付工資確系本人結算的工資總值，對此以下簽名的班組成員無任何異議，委托班組長領取工資后，無論本人是否從班組長處領取工資，均與勞務承包單位：xxx、施工總承包單位：xxx，無任何勞務薪酬糾紛，特此委托并做以嚴正聲明。

委托人簽名：

20xx年x月x日

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