在經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，報(bào)告不再是罕見(jiàn)的東西，報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無(wú)誤的。那么報(bào)告應(yīng)該怎么制定才合適呢？下面是小編帶來(lái)的優(yōu)秀報(bào)告范文，希望大家能夠喜歡!
醫(yī)院病歷自查報(bào)告篇一
病歷書寫自查報(bào)告
20**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表”為基準(zhǔn)進(jìn)行檢查，對(duì)出現(xiàn)的共性問(wèn)題反饋如下：
（1）書寫基本要求：
1）a6字據(jù)潦草，難以辨認(rèn)7份；2）a8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。（2）入院記錄：
1）c3現(xiàn)病史描述缺陷或七項(xiàng)內(nèi)容有漏項(xiàng)23份；2）c4主訴描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物過(guò)敏史或藥物過(guò)敏史及相關(guān)病史18份；4）c6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。
（3）病程記錄：
1）d2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）d9病情告知缺家屬簽字1份；3）d15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）d16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見(jiàn)5份；5）d21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）d25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。
（4）輔助檢查及醫(yī)囑：f1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問(wèn)題見(jiàn)下表：120**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況：
（1）丙級(jí)病歷1份，單項(xiàng)否決病歷3份2（2）1月份各科室病歷合格率及甲級(jí)率結(jié)果反饋（3）科室人員具體得分情況反饋（共43份）：3篇2：運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)。現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對(duì)臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：
一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。
三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級(jí)醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。
四、雖然整體水平較高，但存在問(wèn)題也不少。（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因： 1.病歷書寫水平較低，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。
3.對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。
（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。
（三）各級(jí)醫(yī)師普遍對(duì)病歷書寫時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。
（四）個(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無(wú)物，對(duì)疾病治療、用藥、檢查等無(wú)分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無(wú)臨床意義。
（五）合理治療方面存在問(wèn)題較多，個(gè)別病歷有用藥過(guò)度現(xiàn)象。尤其是營(yíng)養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對(duì)患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無(wú)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級(jí)別較高，量大，療程長(zhǎng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對(duì)抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。
（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予cap化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請(qǐng)全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對(duì)全院病歷進(jìn)行了全面普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對(duì)一些個(gè)別科室以及存在問(wèn)題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請(qǐng)全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對(duì)待。醫(yī)務(wù)科20**年
篇3：病例質(zhì)量評(píng)比自查整改匯報(bào)。
《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動(dòng)》自查整改匯報(bào)*衛(wèi)生局：為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展《20**年三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)》的通知精神，落實(shí)黨的十n大、十七屆四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見(jiàn)要求，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，*二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷書寫的進(jìn)行了自檢自查?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：
一是不及時(shí)完成病歷的情況。個(gè)別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時(shí)內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了處罰。
二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。
⑴病歷首頁(yè)填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”，應(yīng)具體填寫到工種。如司機(jī)、電焊工、教師等。在個(gè)人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述，比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時(shí)間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細(xì)得當(dāng)，字?jǐn)?shù)不超過(guò)300字為宜。
⑶輔助檢查一欄只寫見(jiàn)“門診資料”或“上述描述”而無(wú)具體綴述。
⑷關(guān)于數(shù)字的寫法，新書上沒(méi)有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。
⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡(jiǎn)單。
⑹病情描述部分不可以寫“二便正?！保鴳?yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報(bào)告單不符，輸血后反應(yīng)情況不記錄等。
三是病例首程不完整。
（1）病歷特點(diǎn)和診斷依據(jù)有的有主訴，沒(méi)有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來(lái)。
（3）診療計(jì)劃中沒(méi)有級(jí)別護(hù)理和飲食。各單位對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題立即進(jìn)行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：
1、加強(qiáng)對(duì)20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí)，并以上述醫(yī)療文件為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。
3、建立病歷月檢查通報(bào)制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題科主任、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進(jìn)一步提高書寫質(zhì)量5、加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴(yán)肅、認(rèn)真，加強(qiáng)與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)任，科主任及責(zé)任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的提高意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過(guò)此次自查，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強(qiáng)此方面專業(yè)人員的培訓(xùn)，更新專業(yè)知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對(duì)能力，不斷加強(qiáng)醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。20**年11月25日
病歷質(zhì)量整改措施
20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問(wèn)題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；(轉(zhuǎn)載于:.zaidian.在點(diǎn)網(wǎng))5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：
1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇2：20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施
20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問(wèn)題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：
1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多。
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)； 3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示； 5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：
1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。 3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。
5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。 篇3：醫(yī)務(wù)科對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià) 四子王旗人民醫(yī)務(wù)科對(duì)外科病歷質(zhì)量整改措施追蹤與評(píng)價(jià)
醫(yī)院病歷自查報(bào)告篇二
病歷書寫自查報(bào)告與病歷自查整改措施
病歷書寫自查報(bào)告
20**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表”為基準(zhǔn)進(jìn)行檢查，對(duì)出現(xiàn)的共性問(wèn)題反饋如下：
（1）書寫基本要求：
1）a6字據(jù)潦草，難以辨認(rèn)7份；2）a8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。（2）入院記錄：
1）c3現(xiàn)病史描述缺陷或七項(xiàng)內(nèi)容有漏項(xiàng)23份；2）c4主訴描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物過(guò)敏史或藥物過(guò)敏史及相關(guān)病史18份；4）c6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。
（3）病程記錄：
1）d2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）d9病情告知缺家屬簽字1份；3）d15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）d16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見(jiàn)5份；5）d21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）d25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。
（4）輔助檢查及醫(yī)囑：f1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問(wèn)題見(jiàn)下表：120**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況：
（1）丙級(jí)病歷1份，單項(xiàng)否決病歷3份2（2）1月份各科室病歷合格率及甲級(jí)率結(jié)果反饋（3）科室人員具體得分情況反饋（共43份）：3篇2：運(yùn)行病歷檢查情況
總結(jié)
?，F(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對(duì)臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。
三、
內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級(jí)醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。四、雖然整體水平較高，但存在問(wèn)題也不少。（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因： 1.病歷書寫水平較低，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。
3.對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。
（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。
（三）各級(jí)醫(yī)師普遍對(duì)病歷書寫時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。
（四）個(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無(wú)物，對(duì)疾病治療、用藥、檢查等無(wú)分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無(wú)臨床意義。
（五）合理治療方面存在問(wèn)題較多，個(gè)別病歷有用藥過(guò)度現(xiàn)象。尤其是營(yíng)養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對(duì)患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無(wú)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級(jí)別較高，量大，療程長(zhǎng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對(duì)抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。
（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予cap化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請(qǐng)全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對(duì)全院病歷進(jìn)行了全面普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對(duì)一些個(gè)別科室以及存在問(wèn)題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請(qǐng)全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對(duì)待。醫(yī)務(wù)科20**年
篇3：病例質(zhì)量評(píng)比自查整改匯報(bào)。
《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動(dòng)》自查整改匯報(bào)*衛(wèi)生局：為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展《20**年三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)》的通知精神，落實(shí)黨的十n大、十七屆四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見(jiàn)要求，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，*二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷書寫的進(jìn)行了自檢自查?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：
一是不及時(shí)完成病歷的情況。個(gè)別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時(shí)內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了處罰。
二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。
⑴病歷首頁(yè)填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”，應(yīng)具體填寫到工種。如司機(jī)、電焊工、教師等。在個(gè)人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述，比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時(shí)間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細(xì)得當(dāng)，字?jǐn)?shù)不超過(guò)300字為宜。
⑶輔助檢查一欄只寫見(jiàn)“門診資料”或“上述描述”而無(wú)具體綴述。
⑷關(guān)于數(shù)字的寫法，新書上沒(méi)有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。
⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡(jiǎn)單。
⑹病情描述部分不可以寫“二便正?！?，而應(yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報(bào)告單不符，輸血后反應(yīng)情況不記錄等。
三是病例首程不完整。
（1）病歷特點(diǎn)和診斷依據(jù)有的有主訴，沒(méi)有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來(lái)。
（3）診療計(jì)劃中沒(méi)有級(jí)別護(hù)理和飲食。各單位對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題立即進(jìn)行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：
1、加強(qiáng)對(duì)20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí)，并以上述醫(yī)療文件為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。
3、建立病歷月檢查通報(bào)制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題科主任、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進(jìn)一步提高書寫質(zhì)量5、加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴(yán)肅、認(rèn)真，加強(qiáng)與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)任，科主任及責(zé)任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的提高意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過(guò)此次自查，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強(qiáng)此方面專業(yè)人員的培訓(xùn)，更新專業(yè)知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對(duì)能力，不斷加強(qiáng)醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。20**年11月25日
病歷自查整改措施
20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問(wèn)題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：(來(lái)自:.zaidian)1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇2：20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施
20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問(wèn)題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：
1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多。
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)； 3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示； 5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：
1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。 3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。
5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。 篇3：病歷問(wèn)題反饋及整改措施
一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。
一、存在問(wèn)題：
1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。
2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。
3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。
二、原因分析：病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。
三、整改措施：
1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。
2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。 3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。
一、存在問(wèn)題：
1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。
3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。
二、原因分析：住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。
三、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。
一、存在問(wèn)題：
1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。二、整改措施：
1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)g+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。
2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。 3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。
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