范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
護(hù)理病歷書寫存在問題原因分析篇一
2012年，我院對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評(píng)，同時(shí)，借助于電子病歷的實(shí)施，病歷書寫質(zhì)量有了較大的提高，尤其是以前最難以解決的突出問題—遲交病歷、拖欠病歷的現(xiàn)象得到了扭轉(zhuǎn)，各科室的病歷均基本能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成歸檔，病歷銷號(hào)的現(xiàn)象基本未再出現(xiàn)。全院的甲級(jí)病歷率控制在90%以上，基本杜絕了丙級(jí)病歷。但是，作為病案管理職能部門，在掠過一絲欣喜之余，也不可忽略了仍然存在著很多有待持續(xù)改進(jìn)的問題，現(xiàn)將其整理歸納如下：
一、存在的問題：
1、首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證號(hào)碼寫“不詳”或根本未填，地址填寫不全甚至填寫為“五保戶”，院感病例未填，藥物過敏未填或填錯(cuò)。
2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫，且仍有個(gè)別醫(yī)生不按時(shí)將入院記錄、首次病志完成記錄、打印、簽名。
3、電子病歷的模塊調(diào)出后未仔細(xì)修改，造成出現(xiàn)內(nèi)容與實(shí)際不符、甚至有張冠李戴的現(xiàn)象。
4、入院醫(yī)患談話記錄空白或未及時(shí)談話簽字
5、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡單，甚至未體現(xiàn)主訴情況，女性無月經(jīng)史或月經(jīng)史太簡單，無格式；婚肓史寫適齡結(jié)婚，（必
1 / 4
須寫具體年齡）；體格檢查未按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫、有漏項(xiàng)（不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，?？频谋仨殞憣？魄闆r）。
6、首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無?？魄闆r，病例分型未嚴(yán)格把握指征。
7、病程記錄主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，中醫(yī)辨證分析與治法治則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，三大常規(guī)、生化結(jié)果、心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物未在病志記錄，部分科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。
8、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。
9、婦產(chǎn)科有的c型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。
10、有的二類手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，有的無麻醉術(shù)前訪視記錄、無麻醉術(shù)后訪視記錄、無麻醉蘇醒記錄。
11、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范的要求書寫。
12、抗生素使用，使用前未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，使用后未復(fù)查血象。
13、預(yù)防使用抗生素時(shí)間過長，超過24小時(shí)，有的達(dá)到4-5天。
2 / 4
14、一類切口手術(shù)90%以上使用了抗生素
15、有的醫(yī)生無指征用藥，給病人帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
16、有的醫(yī)生中醫(yī)診療方案與制定的規(guī)范不完全一致。
17、有的科室病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。
18、病歷以外的其他質(zhì)量缺陷：
科室的質(zhì)量管理相關(guān)記錄缺失，如病例討論、危重病人交接班記錄、危重病人搶救成功率登記、危急值報(bào)告處臵記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、手術(shù)室的病人交接登記、患者手術(shù)識(shí)別標(biāo)識(shí)、醫(yī)技科室的消毒記錄、輸血管理的評(píng)估記錄、科室藥品的期效管理、藥劑科的藥品查缺報(bào)告、醫(yī)生的處方手寫簽名，等等，都存在不到位、不完善的各種缺陷。
二、改進(jìn)措施
1、加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。
2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。
3、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，杜絕或減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即工作過程中的質(zhì)量控制，即把問題消滅在萌芽狀態(tài)，也是事前質(zhì)量控制，是主動(dòng)的質(zhì)量控制管理辦法，他體現(xiàn)了預(yù)防的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)師大部分工作是環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以在醫(yī)療實(shí)踐中抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，認(rèn)
3 / 4
真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。
4、質(zhì)控科加大督查指導(dǎo)的密度和力度，除完成歸檔病歷的檢查外，每周至少有三天下科室檢查在架病歷，并加大處罰力度，醫(yī)生的工作質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰密切掛鉤，使責(zé)任感與緊迫感真正貫穿在各項(xiàng)工作中。同時(shí)加強(qiáng)與其他職能科室的聯(lián)合督查，盡量完善各項(xiàng)制度的落實(shí)。
5、提出合理化建議，不斷完善醫(yī)生工作站的功能，為質(zhì)量控制提供方便、快捷、準(zhǔn)確的查詢與檢查方式，提高質(zhì)控科以及全院質(zhì)量管理工作效率。
質(zhì)控科 2012年12月
4 / 4
護(hù)理病歷書寫存在問題原因分析篇二
2009年病歷書寫存在的問題及改進(jìn)措施
2009年，我院狠抓制度的建設(shè)和落實(shí)，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
表現(xiàn)好的方面：
病歷書寫情況較好的科室有：內(nèi)科、骨傷科； 病歷書寫情況相對(duì)較好的個(gè)人有：樂春元、姜東林、夏冬成、張鳳翔等；
書寫病歷字跡工整美觀的個(gè)人有：顏建國、劉玉飛、朱昌盛等。
存在的問題：
病歷書寫不及時(shí)，拖欠病歷現(xiàn)象嚴(yán)重；
醫(yī)師簽名象“甲骨文”，別人不認(rèn)識(shí)；病程記錄像“八股文”，刻板一套；
住院病案首頁填寫不完整：各個(gè)科室都沒有做到全部填寫完整，尤以內(nèi)科欠缺最多。
住院志中的一般項(xiàng)目，有個(gè)別科室填寫的出生地不完整，一部分醫(yī)師在書寫主訴時(shí)沒有做到“規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡明扼要；反映疾病特征及病變時(shí)間，并能導(dǎo)致第一診斷”；現(xiàn)病史的書寫質(zhì)量在各個(gè)科室的表現(xiàn)是：從副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、到醫(yī)師，書寫質(zhì)量成直線式下降；一部分科室的醫(yī)師書寫既往史內(nèi)容不完整、體格檢查內(nèi)容不全面。
首次病程記錄：記錄未能全面反映病例特點(diǎn)，診斷和鑒別診斷依據(jù)不充分的情況時(shí)有存在。內(nèi)科：有的醫(yī)師在沒有病人的實(shí)驗(yàn)室檢查等資料的情況下，僅僅憑病人述說的病情確立診斷，存在醫(yī)療安全隱患。
日常病程記錄：多數(shù)科室存在應(yīng)記錄卻未記錄或記錄不全的現(xiàn)象，存在使用中成藥不辨證或更改醫(yī)囑不說明理由，使用西藥無明確指征及依據(jù)的現(xiàn)象；存在新開醫(yī)囑或更改醫(yī)囑在日常病程記錄中沒有記錄等現(xiàn)象。
醫(yī)療告知不到位，醫(yī)患溝通工作沒有做好，要求本人或其近親屬及時(shí)簽字的工作不到位；
上級(jí)醫(yī)師查房流于形式，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用未完全發(fā)揮出來，未簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
對(duì)疑難、危重病人的會(huì)診制度沒有認(rèn)真執(zhí)行到位，死亡病歷記錄不及時(shí)；
各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告單沒有及時(shí)回收、粘貼和分析； 用藥不合理現(xiàn)象嚴(yán)重存在。存在問題的原因：
對(duì)《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》（二00四年八月湖南省中醫(yī)管理局發(fā)布）的學(xué)習(xí)不夠深入，領(lǐng)會(huì)不夠徹底，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。
醫(yī)療安全意識(shí)、法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療文書內(nèi)容不全，在應(yīng)急狀態(tài)下不能提供有效的法律依據(jù)。醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的信息不能被對(duì)方完全理解，存在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的隱患。
上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的監(jiān)管和幫助指導(dǎo)作用沒有完全發(fā)揮出來，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書缺陷較多。
整改措施：
病案質(zhì)量是醫(yī)院各級(jí)醫(yī)療技術(shù)人員工作質(zhì)量的集中反應(yīng)，也是評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。
醫(yī)院的病歷質(zhì)量，不僅反映出該院的醫(yī)療管理水平，而且還體現(xiàn)出該院的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。
病歷質(zhì)量不斷提高的過程也就是臨床醫(yī)務(wù)人員診斷思維和技術(shù)水平不斷提升的過程。
為此，在加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理方面采取以下措施： 嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》（二00四年八月湖南省中醫(yī)管理局發(fā)布）及相關(guān)人員職責(zé)，規(guī)范各種病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)和基本格式。
各個(gè)科室組織對(duì)《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》（二00四年八月湖南省中醫(yī)管理局發(fā)布）的再學(xué)習(xí)，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部組織人員來科室指導(dǎo)講授，讓病歷規(guī)范的內(nèi)容深入到每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的腦海。提升醫(yī)務(wù)人員的診療水平，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
抓好病歷的書寫基礎(chǔ)。包括項(xiàng)目填寫是否完整、字跡是否工整、化驗(yàn)單的粘貼是否規(guī)范、醫(yī)師和主任有沒有簽名等基礎(chǔ)工作。在此基礎(chǔ)上逐步過渡到對(duì)病人的檢查、用藥、治療結(jié)果的分析和歸納等，以提高診療質(zhì)量。
組織實(shí)施對(duì)醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級(jí)醫(yī)師的病案書寫規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的考試，首先從醫(yī)師抓起，逐步向主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師延伸。
各科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書的監(jiān)督管理，完善病歷質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控體系?？剖抑魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，質(zhì)控師是第二負(fù)責(zé)人，住院醫(yī)師是第三負(fù)責(zé)人。一份病歷要經(jīng)過以上三道關(guān)后可進(jìn)入病案室永久保存。
嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的帶教指導(dǎo)作用和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理作用。
落實(shí)病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度，嚴(yán)格按照二00五年七月寧遠(yuǎn)縣中醫(yī)醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行獎(jiǎng)罰。
質(zhì)控科 2009年12月25日
2010年病歷書寫存在的問題及改進(jìn)措施
通過各種形式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行比較全面的檢查，我院的醫(yī)療質(zhì)量管理基本做到有章可循、依法管理、依法執(zhí)業(yè)，病歷書寫基本符合規(guī)范，診療行為基本符合常規(guī)要求。但也存在一些帶共性的問題，現(xiàn)整理通報(bào)如下：
存在的問題：
門診病歷未按規(guī)范書寫，書寫過于簡單，如急診科的一份門診病歷就只有主訴，無現(xiàn)病史及體格檢查等項(xiàng)目。
處方眉欄填寫不齊全，藥物規(guī)格書寫不清或不書寫，中藥處方不書寫注角及煎服法。
三級(jí)查房制度不健全，有的病例只有二級(jí)查房，有的不按病歷完成時(shí)限要求書寫三級(jí)查房記錄。有的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師管床做經(jīng)治醫(yī)師用時(shí)，自己管轄的病例不書寫
二、三級(jí)查房記錄。
二、三級(jí)查房流于形式，二、三級(jí)查房記錄上級(jí)醫(yī)師只簽名從不閱改，指導(dǎo)作用不強(qiáng)。
手術(shù)者不親自書寫手術(shù)記錄，有的一助寫好的手術(shù)記錄術(shù)者未及時(shí)審閱簽名，有的二助三助違規(guī)書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者不但不追究也不認(rèn)真閱簽。麻醉記錄單上和手術(shù)記錄上的術(shù)者及
一、二助手不符合。
重要檢查報(bào)告不記錄分析及補(bǔ)充診斷。
非本科室治療的疾病，但有確實(shí)需要治療外科室主診的疾病未及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。有的雖然請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，但未書寫會(huì)診記錄和未執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑。
病案首頁填寫嚴(yán)重缺項(xiàng)，最多處10多多處，有的第二頁所有欄目均未填寫，有的入院記錄中有過敏史的，首頁中過敏物欄目未填寫。
首次病志中有用中藥的記錄及病程記錄中有多次進(jìn)行中藥的調(diào)整，但長期醫(yī)囑中找不到使用中藥的醫(yī)囑。有的長期醫(yī)囑中有使用中藥的醫(yī)囑，但病程記錄中找不到使用中藥情況的任何記錄。
診斷不規(guī)范：
入院記錄與術(shù)后及出院診斷不符，病歷中找不到確定或修正診斷的依據(jù)，病程記錄中也無記錄分析及提出更改診斷的理由
內(nèi)科一診斷為冠心病、心功能3級(jí)病人其心電圖示：（1）、i度房室傳導(dǎo)阻滯，（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（3）、t波異常側(cè)壁心肌缺血可能、左房增大可能。但病程中無記錄分析、未做診斷或修正和補(bǔ)充診斷。又內(nèi)科一病例入院時(shí)疑胸腔積液，進(jìn)院后經(jīng)胸穿、b超、ct都證實(shí)胸腔積液，但出院后胸腔積液仍為疑診。
骨傷科一病人，經(jīng)兩次心電圖提示急性間壁心肌梗塞，病程中無記錄分析及診斷，又無明顯治療措施，僅用無天丹參注，更未邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。
骨傷科一病人經(jīng)x光檢查示脛骨上段良性骨腫瘤，病歷上記錄分析及診斷。外科有一胃癌病人，術(shù)后病理報(bào)告為闌尾淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，無記錄分析及診斷。
內(nèi)科一病人，病程記錄患者著涼后咳嗽、咯痰、惡寒。未記錄胸部聽診、體溫等體檢情況，也未做血常規(guī)檢查。
有些病人入院后仍無入院醫(yī)患談話記錄，尤其是危重、疑難病例入院后也無醫(yī)患談話記錄。
輸血病人的輸血病歷無輸血記錄。
各種化驗(yàn)單只開具，不管檢查不檢查，掛在墻壁上不聞不問。已化驗(yàn)的不及時(shí)回收粘貼、記錄分析，未化驗(yàn)的不追查原因，病人拒做的不要求病人簽字認(rèn)定。
死亡記錄不書寫最后診斷及記錄時(shí)間，死亡討論記錄無討論
總結(jié)
意見、最后診斷、死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。出院記錄不能按時(shí)書寫，病歷不能按時(shí)歸檔。
基本技能、基本操作、尤其是急救搶救器械（如洗胃機(jī)、自動(dòng)呼吸機(jī)、除顫儀等）的操作不熟練，適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)掌握不全面。
存在問題的原因分析
標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范意識(shí)薄弱。在醫(yī)療文書和醫(yī)療操作中，我行我素，不嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》和各種醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)書寫好醫(yī)療問件、規(guī)范醫(yī)療行為。
醫(yī)療制度落實(shí)不到位。如三級(jí)查房制度、病例討論制度等基于形式，有些雖然查了房、搞了病例討論，但不及時(shí)閱改簽名，不登記記錄在案，檢查時(shí)無依據(jù)可提供。
質(zhì)量是永恒的主題觀念還未真正樹立。醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)淡薄，執(zhí)行規(guī)范、常規(guī)理念不強(qiáng)，只求完成任務(wù)，不求質(zhì)量是否過硬。
科主任、上級(jí)醫(yī)師對(duì)質(zhì)量監(jiān)管不嚴(yán)?？浦魅?、上級(jí)醫(yī)師在查房、或布臵工作時(shí)，不注意檢查醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療操作的指導(dǎo)作用不夠強(qiáng)，不能發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管作用，對(duì)保障醫(yī)療安全少了一層防護(hù)網(wǎng)。
對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題處罰力度不夠。整改措施和改進(jìn)
醫(yī)療質(zhì)量管理要以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和醫(yī)療，護(hù)理規(guī)范，常規(guī)為基礎(chǔ)，以宏觀控制，健全制度，嚴(yán)格執(zhí)法，規(guī)范操作，恪守常規(guī)，遵循客觀為質(zhì)量管理目標(biāo)。以環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為重點(diǎn)，兼顧全程質(zhì)量控制管理。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和三級(jí)查房制度，加大督查和獎(jiǎng)罰為手段，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生為出發(fā)點(diǎn)和歸宿。
加強(qiáng)督查，增強(qiáng)責(zé)任感。醫(yī)院和科室要定期對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量，三級(jí)查房質(zhì)量進(jìn)行檢查和督促，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，分析講評(píng)，信息通報(bào)反饋。
建立考評(píng)結(jié)果與個(gè)人晉升及獎(jiǎng)罰掛鉤的技術(shù)和責(zé)任雙制約的監(jiān)督機(jī)制。避免出現(xiàn)問題誰都有責(zé)任，但誰都不負(fù)責(zé)任的缺陷的責(zé)任追究制。
強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。特別對(duì)重要醫(yī)療制度，各科要采用示教查房、病例討論、現(xiàn)場(chǎng)觀摩、經(jīng)驗(yàn)交流等形式來落實(shí)各種醫(yī)療制度，提高醫(yī)療質(zhì)量。加大督查和處罰力度。
質(zhì)控科
2010年12月
2011年病歷書寫存在的問題及改進(jìn)措施
為提高醫(yī)療質(zhì)量，我院花大力氣狠抓醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評(píng)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量有了很大的提高，全院的甲級(jí)病歷率在90%以上，消滅了丙級(jí)病歷，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)整理歸納如下：
一、存在的問題：
1、首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證不能寫“不詳”，診斷不能寫“同上”。
2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫。
3、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。
4、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡單，甚至未體現(xiàn)主訴情況，女性無月經(jīng)史或月經(jīng)史太簡單，無格式；婚肓史不能寫適齡結(jié)婚，必須寫具體年齡；體格檢查必須按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫，不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，?？频谋仨殞憣？魄闆r。
首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無專科情況，病例分型未嚴(yán)格把握指征。
病程記錄主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師查房層次不夠分明，中醫(yī)辨征分析與治療法則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，或劑數(shù)與日期不符，三大常規(guī)，生化結(jié)果心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物須在病程中有記錄，不能籠統(tǒng)寫為西醫(yī)止痛對(duì)癥治療。
部分科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。
上級(jí)醫(yī)師簽名中間不需劃斜格，醫(yī)生簽名須搞覆蓋簽名。化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。
外科c型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。
無無術(shù)前討論記錄，無麻醉術(shù)前訪視記錄，無麻醉術(shù)后訪視記錄，無麻醉蘇醒記錄。
術(shù)前小結(jié)，術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范書寫。心電圖發(fā)現(xiàn)有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（時(shí)期未定），可入院記錄中未做相應(yīng)補(bǔ)充診斷。
5、病歷書寫缺陷： 內(nèi)科張雷醫(yī)師有一病例（1）、首頁填寫不完整（2）、缺質(zhì)控評(píng)分表（3）、無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)
（4）、各種化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，楣欄未填寫。內(nèi)科楊亮醫(yī)師有一病例（1）、首頁有缺項(xiàng)（2）、首次病程記錄無中西醫(yī)鑒別診斷（3）、病例分型不規(guī)范。骨傷科夏冬成醫(yī)師有一病例（1）、既往史的病名未使用雙引號(hào)（2）、預(yù)防使用抗生素時(shí)間過長
（3）、首次病程記錄無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。
內(nèi)二科黃暉醫(yī)師有一住院病人入院3天，病歷為無字天書。外科周楊浩醫(yī)師有一病人入院8天，只有一個(gè)病程記錄。內(nèi)二科蔣素群醫(yī)師有一病人已入院7天，只有一個(gè)病程記錄；入院醫(yī)患談話記錄空白。
內(nèi)一科李小娟醫(yī)師有一病人，病人已入院10小時(shí)，夜查房時(shí)，首次病程記錄未書寫，長期醫(yī)囑中中醫(yī)治法、方藥空缺；又有一病人發(fā)燒到39度，使用抗生素未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)。
二、改進(jìn)措施
1、加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。
2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。
3、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控的控制，杜絕或減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即工作過程中的質(zhì)量控制，即把問題消滅在萌芽狀態(tài)，也是事前質(zhì)量控制，是主動(dòng)的質(zhì)量控制管理辦法，他體現(xiàn)了預(yù)防的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)師大部分工作是環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以在醫(yī)療實(shí)踐中抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，認(rèn)真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。
4、加大處罰力度。
201
1質(zhì)控科 年12月
2011年病歷書寫存在的問題及改進(jìn)措施
為提高醫(yī)療質(zhì)量，我院花大力氣狠抓醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評(píng)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量有了很大的提高，全院的甲級(jí)病歷率在90%以上，消滅了丙級(jí)病歷，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)整理歸納如下：
一、存在的問題：
1、首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證不能寫“不詳”，診斷不能寫“同上”。
2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫。
3、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。
4、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡單，甚至未體現(xiàn)主訴情況，女性無月經(jīng)史或月經(jīng)史太簡單，無格式；婚肓史不能寫適齡結(jié)婚，必須寫具體年齡；體格檢查必須按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫，不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，?？频谋仨殞憣？魄闆r。
首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無專科情況，病例分型未嚴(yán)格把握指征。
病程記錄主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師查房層次不夠分明，中醫(yī)辨征分析與治療法則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，或劑數(shù)與日期不符，三大常規(guī)，生化結(jié)果心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物須在病程中有記錄，不能籠統(tǒng)寫為西醫(yī)止痛對(duì)癥治療。
部分科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。
上級(jí)醫(yī)師簽名中間不需劃斜格，醫(yī)生簽名須搞覆蓋簽名。化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。
外科c型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。
無無術(shù)前討論記錄，無麻醉術(shù)前訪視記錄，無麻醉術(shù)后訪視記錄，無麻醉蘇醒記錄。
術(shù)前小結(jié)，術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范書寫。心電圖發(fā)現(xiàn)有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（時(shí)期未定），可入院記錄中未做相應(yīng)補(bǔ)充診斷。
5、病歷書寫缺陷： 內(nèi)科張雷醫(yī)師有一病例（1）、首頁填寫不完整（2）、缺質(zhì)控評(píng)分表（3）、無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)
（4）、各種化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，楣欄未填寫。內(nèi)科楊亮醫(yī)師有一病例（1）、首頁有缺項(xiàng)
（2）、首次病程記錄無中西醫(yī)鑒別診斷（3）、病例分型不規(guī)范。骨傷科夏冬成醫(yī)師有一病例（1）、既往史的病名未使用雙引號(hào)（2）、預(yù)防使用抗生素時(shí)間過長
（3）、首次病程記錄無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。
內(nèi)二科黃暉醫(yī)師有一住院病人入院3天，病歷為無字天書。外科周楊浩醫(yī)師有一病人入院8天，只有一個(gè)病程記錄。內(nèi)二科蔣素群醫(yī)師有一病人已入院7天，只有一個(gè)病程記錄；入院醫(yī)患談話記錄空白。
內(nèi)一科李小娟醫(yī)師有一病人，病人已入院10小時(shí)，夜查房時(shí)，首次病程記錄未書寫，長期醫(yī)囑中中醫(yī)治法、方藥空缺；又有一病人發(fā)燒到39度，使用抗生素未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)。
二、改進(jìn)措施
1、加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。
2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。
3、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控的控制，杜絕或減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即工作過程中的質(zhì)量控制，即把問題消滅在萌芽狀態(tài)，也是事前質(zhì)量控制，是主動(dòng)的質(zhì)量控制管理辦法，他體現(xiàn)了預(yù)防的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)師大部分工作是環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以在醫(yī)療實(shí)踐中抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，認(rèn)真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。
4、加大處罰力度。
2011
質(zhì)控科 年12月
護(hù)理病歷書寫存在問題原因分析篇三
病歷書寫整改措施
【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】
本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.2%，乙級(jí)病歷率4.8%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。
5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實(shí)際情況不符合。
二、整改措施：
1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。
2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。
3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。xx市中醫(yī)院
醫(yī)務(wù)科
2012年04月05日
本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.7%，乙級(jí)病歷率3.3%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。
2.首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。
3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。
4.臨床路徑落實(shí)不到位。
5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。
二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。
2.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。
4.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。 xx市中醫(yī)院
醫(yī)務(wù)科
2012年07月02日
本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.5%，乙級(jí)病歷率3.5%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.部分病歷入院記錄中患者對(duì)病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。 2.個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。
4.部分科室本科確定的優(yōu)勢(shì)病種未達(dá)到收治病種的前列。 5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢(shì)病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。
二、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。
2.各科室要加大對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。 3.加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的管理。
4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。加大對(duì)臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)。xx市中醫(yī)院
醫(yī)務(wù)科
2012年10月10日
【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改
措施】
2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題
持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。
整改措施：
1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】
病歷書寫規(guī)范整改計(jì)劃
目的：針對(duì)前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進(jìn)一步避免和糾正此類錯(cuò)誤發(fā)生，加強(qiáng)和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。
具體制度：1、門診書寫規(guī)范：
1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準(zhǔn)。2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。
4）病歷各項(xiàng)書寫要全面，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。
5）必須每個(gè)患者進(jìn)行病情交待，必要時(shí)將過程記在病歷上并由患者交待。
2、留觀病歷書寫規(guī)范： 1）同門診病歷書寫規(guī)范。2）嚴(yán)格遵守急診留觀制度。
3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成，嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補(bǔ)寫完成。
3、留觀病歷號(hào)規(guī)定（暫定）：日期1+序號(hào)（先后順序編號(hào)）每月一歸總
如：201308001
說明：序號(hào)為積累計(jì)數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號(hào)為003，下個(gè)月從001開始計(jì)數(shù)
實(shí)施計(jì)劃：
1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項(xiàng)
2、至培訓(xùn)日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評(píng)分總結(jié)，并制定整改計(jì)劃，電子版存檔。
3、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門診病歷質(zhì)量抽查，對(duì)出現(xiàn)的問題病歷責(zé)任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。
病歷質(zhì)控小組組成：
組長：李來傳
副組長：史有奎
成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9
護(hù)理病歷書寫存在問題原因分析篇四
護(hù)理文書檢查記錄 存在問題
xx床 xxx護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施
要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評(píng)價(jià)
書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。
存在問題
xx床 xxx臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施
通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。效果評(píng)價(jià)
無漏簽名，護(hù)理記錄完整。
存在問題
xx床 xxx入院告知書沒有填寫評(píng)估時(shí)間、無入院診斷。整改措施
接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評(píng)價(jià)
入院告知書寫完整，無漏項(xiàng)。
護(hù)理病歷書寫存在問題原因分析篇五
護(hù)理分級(jí)護(hù)理存在問題及整改措施
篇1：分級(jí)護(hù)理整改措施
篇1：分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析篇2：創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)存在問題及整改措施 存在問題及整改措施
神經(jīng)內(nèi)科
一、存在問題：
1、護(hù)理人員不足。
2、由于護(hù)士社會(huì)地位低、經(jīng)濟(jì)收入低使護(hù)士缺乏工作熱情，消極怠工、敷衍、應(yīng)付態(tài)度仍然存在，護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)淡薄，缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。
3、病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位。
4、基礎(chǔ)操作不規(guī)范，部分護(hù)士在操作時(shí)為了省時(shí)省力，忽略操作細(xì)節(jié)，違反操作流程，工作較忙時(shí)更加突出，表現(xiàn)為無菌操作不洗手、不戴口罩，不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
5、健康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。
6、科室床位緊張，導(dǎo)致加床多，護(hù)士人員不足，導(dǎo)致環(huán)境欠整潔。
7、護(hù)理文書的書寫占用了護(hù)士大量時(shí)間，造成護(hù)士到患者床旁時(shí)間不夠。
8、分級(jí)護(hù)理要求落實(shí)不到位。
9、經(jīng)濟(jì)價(jià)值在護(hù)理工作中未體現(xiàn)
10、年輕護(hù)士多，各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)有待提高。
編輯版word
11、由于本科室護(hù)理工作量大，護(hù)士人員欠缺，護(hù)士不能按時(shí)完成護(hù)理工作，經(jīng)常需要加班加點(diǎn)。
二、措施
1、加強(qiáng)宣傳和教育：組織護(hù)士學(xué)習(xí)《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》、《茂名市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》及《茂名石化醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》等文件精神。
2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，組織培訓(xùn)及考核。
3、針對(duì)科室病人多，工作量大等情況，不單以經(jīng)濟(jì)效益為目的，適量增加護(hù)理人員，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，為科室的長遠(yuǎn)發(fā)展做鋪墊。
4、根據(jù)科室特點(diǎn)，重新調(diào)整工作流程，修訂工作職責(zé)、各班次內(nèi)容等，完善健康教育內(nèi)容并實(shí)施。
5、護(hù)理部表格式護(hù)理記錄單的使用，大大縮短護(hù)理書寫時(shí)間，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)。
6、實(shí)行管床護(hù)士負(fù)責(zé)制，護(hù)理組長檢查督促，讓每個(gè)護(hù)士都分管床位，負(fù)責(zé)所管病人的健康宣教等，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感。
7、針對(duì)護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)淡薄，進(jìn)行個(gè)人思想指導(dǎo)，使護(hù)士建立服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，使工作更主動(dòng)、積極。
8、加大基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況的檢查力度，并與護(hù)士績效掛鉤，使護(hù)理質(zhì)量得到提高。
編輯版word
9、針對(duì)年輕護(hù)士護(hù)理操作技術(shù)不高，進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，鼓勵(lì)年輕護(hù)士多與資深護(hù)士交流學(xué)習(xí)。
10、合理利用人力資源，積極調(diào)動(dòng)每一位護(hù)士的積極性。篇3：護(hù)理部自查報(bào)告和整改措施 護(hù)理部自查報(bào)告及整改措施
我院根據(jù)大院附黨發(fā)20xx（18）號(hào)文件，認(rèn)真組織全員職工學(xué)習(xí)文件精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各方面的工作進(jìn)行了自查和專項(xiàng)整治活動(dòng)。通過整改活動(dòng)開展以來，現(xiàn)將我院護(hù)理部自查時(shí)存在的問題及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在的問題
（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：
1、簡化操作流程，不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。
2、交接班不仔細(xì)，不能嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接不清。
3、巡回不及時(shí)，疏于對(duì)病人病情及液體滴速的觀察。
4、無菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，消毒隔離不夠徹底，操作仍需進(jìn)一步提高，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。
（二）服務(wù)質(zhì)量方面存在不足：
1、政治理論學(xué)習(xí)不夠深入。
2、服務(wù)宗旨不夠牢固。
3、業(yè)務(wù)失去追尋目標(biāo)，提升滯緩。
編輯版word
二、原因分析
1、對(duì)加強(qiáng)學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不夠；學(xué)習(xí)不扎實(shí)，主動(dòng)性、自覺性學(xué)習(xí)不夠，從而使自己的觀念更新滯后。
2、沒有把理論學(xué)習(xí)放在重要位置，學(xué)習(xí)存在片面性，這是政治理論不成熟的具體表現(xiàn)。
3、理論與實(shí)踐“兩張皮”，沒有完全結(jié)合起來。三、整改措施
（一）切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育，樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的思想。
具體措施：
1、護(hù)理人員必須堅(jiān)持例會(huì)制度，參加醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。
2、結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”樹立以病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，提倡護(hù)理人員用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選活動(dòng)。
3、通過加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在全社會(huì)樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，做到“三好一滿意”弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。 具體措施：
1、要進(jìn)一步落實(shí)《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試
編輯版word 行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。
2、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。
1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計(jì)劃、目標(biāo)任務(wù)和實(shí)施措施，護(hù)理人員經(jīng)注冊(cè)上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。
2)建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
3)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。
4)建立護(hù)士績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合。
3、明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。
4、明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)機(jī)制。
（三）加強(qiáng)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。
具體措施：
編輯版word
1、開展《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)理人員掌握各項(xiàng)規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護(hù)理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。
3、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實(shí)情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。
4、反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護(hù)士，任何一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會(huì)，讓護(hù)理人員結(jié)合崗位工作，尋找容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，尤其對(duì)出現(xiàn)的問題，分析原因并制定改進(jìn)措施。更新管理理念，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)安全隱患，并設(shè)立隱患自查報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度，如隱瞞不報(bào)，則按相應(yīng)制度懲罰。
（四）加強(qiáng)護(hù)理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核。
具體措施：
1、強(qiáng)化理論考試和技術(shù)操作考核。
2、鼓勵(lì)護(hù)理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、編輯版word 培訓(xùn)。
3、制訂優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加成人高等教育以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)。
4、采用請(qǐng)進(jìn)來走出去的辦法，加強(qiáng)護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月請(qǐng)上級(jí)專家來我院指導(dǎo)講課，護(hù)理人員輪流到上級(jí)醫(yī)院短期培訓(xùn)。
（五）加強(qiáng)護(hù)士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅(jiān)決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。具體措施：
加大督促檢查力度，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)士用藥與醫(yī)囑不符，嚴(yán)肅處理。
（六）加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測(cè)督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。
具體措施：合力分工，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。
（七）加強(qiáng)值班交接班制度。
具體措施：
1、一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。
2、一周一次至少護(hù)理人員集體交接班。
3、加大行政查房的檢查督促力度。
篇2：20xx年上半年護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
編輯版word
20xx年護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
20xx年12月護(hù)理部對(duì)各科半年中護(hù)理工作進(jìn)行了深入細(xì)致的檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了五方面的問題：
1、個(gè)別護(hù)理人員未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理不到位。
2、整體護(hù)理程序運(yùn)用不熟練。
3、個(gè)別護(hù)士對(duì)體溫單的項(xiàng)目填寫不認(rèn)真，有缺項(xiàng)漏記。健康宣教評(píng)估單當(dāng)天宣教當(dāng)天評(píng)價(jià)結(jié)果。
4、護(hù)理核心制度落實(shí)不到位。
5、規(guī)范化文明服務(wù)行為未能與臨床護(hù)理服務(wù)有機(jī)結(jié)合。、針對(duì)上述問題護(hù)理部認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾方面的原因：
1、低年資護(hù)理人員的未形成主動(dòng)學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理操作、理論氛圍。
2、護(hù)理人員管理培訓(xùn)存在一定欠缺。
3、部分護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)對(duì)護(hù)理記錄的嚴(yán)肅性和重要性認(rèn)識(shí)不足缺乏自我保護(hù)意識(shí)。
4、護(hù)理質(zhì)量管理有脫節(jié)。
5、護(hù)理規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)不夠細(xì)致。
制定如下的整改措施：
1、加強(qiáng)護(hù)理素質(zhì)教育樹立以病人為中心服務(wù)理念，樹立“以人為本”的服務(wù)理念，主動(dòng)、熱情地最大限度地滿足
編輯版word 患者的需求。認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士長對(duì)危重病人的護(hù)理質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)、危重病人的護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)，嚴(yán)格做到“定期查，及時(shí)改”。
2、培訓(xùn)低年資護(hù)士運(yùn)用整體護(hù)理程序的方法，將整體護(hù)理程序轉(zhuǎn)化為日常工作流程，重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士收集資料，?？撇轶w的正確方法。
3、一切護(hù)理活動(dòng)都應(yīng)遵守“寫我所做、做我所寫、記錄做過的”，春夏秋冬走健康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng) 健康飲食 養(yǎng)生問題 養(yǎng)生小常識(shí) 嚴(yán)格按照護(hù)理文件規(guī)范記錄。確保各種記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和教育，強(qiáng)化她們的法律意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理的嚴(yán)肅性和重要性，認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄如果不真實(shí)、不細(xì)致、不按規(guī)范和要求填寫常常會(huì)成為各類醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄和出院病歷質(zhì)量，隨時(shí)抽查各種護(hù)理記錄，要求大家做到表格規(guī)范各項(xiàng)記錄按程序和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫，做到記錄原則分明責(zé)任到人。
4、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控人員的相互配合、相互協(xié)作，每月定期檢查質(zhì)控人員質(zhì)控工作完成情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)改正。各項(xiàng)計(jì)劃安排月初必須明確制定并詳細(xì)記錄。疑難病例討論要求討論記錄要明確注明討論的日期、時(shí)間。
5、參照護(hù)理規(guī)范化文明服務(wù)行為，落實(shí)禮貌用語，主
編輯版word 動(dòng)向病人問好，語言以“請(qǐng)”字開頭，“您好”為先，“謝”字結(jié)尾，提供微笑服務(wù)。訓(xùn)練護(hù)士規(guī)范化服務(wù)，注重細(xì)節(jié)管理，做到統(tǒng)一規(guī)范。
中醫(yī)院護(hù)理部
二〇一五年十二月二十四日
篇3：護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
前段時(shí)間護(hù)理部對(duì)我科護(hù)理工作進(jìn)行了深入細(xì)致的檢查檢查中發(fā)現(xiàn)了四方面的問題。一是個(gè)別護(hù)理人員未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理常規(guī)存在對(duì)病人不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象。二是未有效地落實(shí)病床分管責(zé)任制。三是個(gè)別護(hù)理人員未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量體溫存在漏登記14:00所測(cè)的體溫記錄和未按實(shí)測(cè)體溫繪畫于體溫表的現(xiàn)象。四是體溫記錄簿保存不當(dāng)遺失了4月30日和5月1日得測(cè)體溫記錄。針對(duì)上述問題我科組織護(hù)理會(huì)議認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下 幾方面的原因。一是個(gè)別護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng)缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度對(duì) 工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)出現(xiàn)記錄不及時(shí)、漏記現(xiàn)象缺乏實(shí)事求是的工作作風(fēng)有杜撰數(shù)據(jù)、虛假填寫和應(yīng)付差事的現(xiàn)象。二是病區(qū)管理存在一定欠缺。三是部分護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)對(duì)護(hù)理記錄的嚴(yán)肅性和重要 性認(rèn)識(shí)不足缺乏自我保護(hù)意識(shí)。四是護(hù)理人員任務(wù)繁重人力不足。我科患兒住院率近期一直保
編輯版word 持高水平且小兒疾病的特點(diǎn)是病情重、病情變化快需要投入的護(hù)理人力資源多。護(hù)理工作量大任務(wù)重護(hù)理人員工作時(shí)經(jīng)常處于超負(fù)荷狀態(tài)其健康狀態(tài)受到了很大的影響對(duì)護(hù)理質(zhì)量造成了不良影響。對(duì)此我科制定如下的整改措施。一是加強(qiáng)護(hù)理素質(zhì)教育樹立以病人為中心服務(wù)理念。護(hù)理人員必須具備良好的服務(wù)心態(tài)樹立“以人為本以病人為中心”的服務(wù)理念主動(dòng)、熱情地最大限度地滿足家長的需求。一切護(hù)理活動(dòng)
都應(yīng)遵守“寫我所做做我所寫記錄做過的”嚴(yán)格按照體系文件流程規(guī)范每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)并如實(shí)記錄護(hù)理活動(dòng)與效果不要任意涂改和篡改記錄。強(qiáng)調(diào)不能為書寫而書寫要求記錄忠于事實(shí)做了就必須寫確保各種記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任組長要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。二是認(rèn)真落實(shí)病床分管責(zé)任制要求每一名患者都有護(hù)士對(duì)其全權(quán)負(fù)責(zé)做到病床分管到人責(zé)任落實(shí)到人。三是加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和教育強(qiáng)化她們的法律意識(shí)使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理的嚴(yán)肅性和重要性認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄如果不真實(shí)、不細(xì)致不按規(guī)范和要求填寫常常會(huì)成為各類醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。護(hù)士長加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄和出院病歷質(zhì)量隨時(shí)抽查各種護(hù)理記錄要求大家做到表格規(guī)范各項(xiàng)記錄按程序和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫做到記錄原則分明責(zé)任到人。以上整改措施請(qǐng)護(hù)理部予以指導(dǎo)和監(jiān)督。
編輯版word
（此文檔部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)告知?jiǎng)h除，文檔可自行編輯修改內(nèi)容，供參考，感謝您的配合和支持）
編輯版word
護(hù)理病歷書寫存在問題原因分析篇六
護(hù)理分級(jí)護(hù)理存在問題及整改措施
篇1：分級(jí)護(hù)理整改措施
篇1：分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析篇2：創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)
存在問題及整改措施
神經(jīng)內(nèi)科
一、存在問題： 1、護(hù)理人員不足。
2、由于護(hù)士社會(huì)地位低、經(jīng)濟(jì)收入低使護(hù)士缺乏工作
熱情，消極怠工、敷衍、應(yīng)付態(tài)度仍然存在，護(hù)理人員的服 務(wù)意識(shí)淡薄，缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。
3、病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位。
4、基礎(chǔ)操作不規(guī)范，部分護(hù)士在操作時(shí)為了省時(shí)省力，忽略操作細(xì)節(jié)，違反操作流程，工作較忙時(shí)更加突出，表現(xiàn) 為無菌操作不洗手、不戴口罩，不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
5、健康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。
6、科室床位緊張，導(dǎo)致加床多，護(hù)士人員不足，導(dǎo)致
環(huán)境欠整潔。
存在問題及整改措施
7、護(hù)理文書的書寫占用了護(hù)士大量時(shí)間，造成護(hù)士到
患者床旁時(shí)間不夠。
8、分級(jí)護(hù)理要求落實(shí)不到位。 9、經(jīng)濟(jì)價(jià)值在護(hù)理工作中未體現(xiàn)
10、年輕護(hù)士多，各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)有待提高。
11、由于本科室護(hù)理工作量大，護(hù)士人員欠缺，護(hù)士不
能按時(shí)完成護(hù)理工作，經(jīng)常需要加班加點(diǎn)。
二、措施
1、加強(qiáng)宣傳和教育：組織護(hù)士學(xué)習(xí)《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工
作方案》、《茂名市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》及《茂
名石化醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》等文件精神。
2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，組織培訓(xùn)及考核。
3、針對(duì)科室病人多，工作量大等情況，不單以經(jīng)濟(jì)效
益為目的，適量增加護(hù)理人員，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意
度，為科室的長遠(yuǎn)發(fā)展做鋪墊。
4、根據(jù)科室特點(diǎn)，重新調(diào)整工作流程，修訂工作職責(zé)、各班次內(nèi)容等，完善健康教育內(nèi)容并實(shí)施。
5、護(hù)理部表格式護(hù)理記錄單的使用，大大縮短護(hù)理書
寫時(shí)間，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服
務(wù)。
6、實(shí)行管床護(hù)士負(fù)責(zé)制，護(hù)理組長檢查督促，讓每個(gè)
護(hù)士都分管床位，負(fù)責(zé)所管病人的健康宣教等，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)
任感。
7、針對(duì)護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)淡薄，進(jìn)行個(gè)人思想指導(dǎo)，使護(hù)士建立服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，使工作更主動(dòng)、積極。
8、加大基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況的檢查力度，并與護(hù)士績效掛鉤，使護(hù)理質(zhì)量得到提高。
9、針對(duì)年輕護(hù)士護(hù)理操作技術(shù)不高，進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，鼓勵(lì)年輕護(hù)士多與資深護(hù)士交流學(xué)習(xí)。
10、合理利用人力資源，積極調(diào)動(dòng)每一位護(hù)士的積極性。
篇3：護(hù)理部自查報(bào)告和整改措施
護(hù)理部自查報(bào)告及整改
措施
我院根據(jù)大院附黨發(fā)
20xx（18）號(hào)文件，認(rèn)真組織全員
職工學(xué)習(xí)文件精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各方面的工作進(jìn)行了自
查和專項(xiàng)整治活動(dòng)。通過整改活動(dòng)開展以來，現(xiàn)將我院護(hù)理
部自查時(shí)存在的問題及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在的問題
（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：
1、簡化操作流程，不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。
2、交接班不仔細(xì)，不能嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接不
清。
3、巡回不及時(shí)，疏于對(duì)病人病情及液體滴速的觀察。
4、無菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，消毒隔離不夠徹底，操作仍需
進(jìn)一步提高，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。
（二）服務(wù)質(zhì)量方面存在不足：
1、政治理論學(xué)習(xí)不夠深入。
2、服務(wù)宗旨不夠牢固。
3、業(yè)務(wù)失去追尋目標(biāo)，提升滯緩。 二、原因分析
1、對(duì)加強(qiáng)學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不夠；學(xué)習(xí)不扎實(shí)，主動(dòng)
性、自覺性學(xué)習(xí)不夠，從而使自己的觀念更新滯后。
2、沒有把理論學(xué)習(xí)放在重要位置，學(xué)習(xí)存在片面性，這是政治理論不成熟的具體表現(xiàn)。
3、理論與實(shí)踐“兩張皮”，沒有完全結(jié)合起來。
三、
整改措施（一）切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育，樹立以病人為中心服務(wù)
理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的思想。
具體措施：
1、護(hù)理人員必須堅(jiān)持例會(huì)制度，參加醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。
2、結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”樹立以
病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，提倡護(hù)理人員用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服
務(wù)于患者，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選活動(dòng)。
3、通過加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在全
社會(huì)樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，做
到“三好一滿意”弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患
關(guān)系和諧。具體措施：
1、要進(jìn)一步落實(shí)《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)
院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則
（試
行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)
護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要
求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。
2、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。
1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計(jì)劃、目標(biāo)任務(wù)和實(shí)施措施，護(hù)理人員經(jīng)注冊(cè)上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。
2)建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨 床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
3)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士的崗 位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。
4)建立護(hù)士績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合。
3、明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。
4、明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分
級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀
察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)
參與評(píng)價(jià)機(jī)制。
（三）加強(qiáng)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。
具體措施：
1、開展《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)
理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)
工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)理人員掌握各項(xiàng)規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。
2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范
護(hù)理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。
3、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實(shí)情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管
理，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。
4、反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告
知護(hù)士，任何一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會(huì)，讓護(hù)理人員結(jié)合崗位工作，尋找容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，尤其對(duì)出現(xiàn)的問題，分析原因并
制定改進(jìn)措施。更新管理理念，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)安全隱患，并設(shè)立隱患自查報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度，如隱瞞不報(bào)，則按相應(yīng)制度
懲罰。
（四）加強(qiáng)護(hù)理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核。
具體措施：
1、強(qiáng)化理論考試和技術(shù)操作考核。
2、鼓勵(lì)護(hù)理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。
3、制訂優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加成人高等教育以
提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)。
4、采用請(qǐng)進(jìn)來走出去的辦法，加強(qiáng)護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月請(qǐng)上級(jí)專家來我院指導(dǎo)講課，護(hù)理人員輪流到上級(jí)醫(yī)院短期培訓(xùn)。
（五）加強(qiáng)護(hù)士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅(jiān)決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。具體措施：
加大督促檢查力度，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)士用藥與醫(yī)囑不符，嚴(yán)肅處理。
（六）加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測(cè)督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。
具體措施：合力分工，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。
（七）加強(qiáng)值班交接班制度。
具體措施：
1、一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。
2、一周一次至少護(hù)理人員集體交接班。
3、加大行政查房的檢查督促力度。
篇2：20xx 年上半年護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
20xx 年護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
20xx 年 12 月護(hù)理部對(duì)各科半年中護(hù)理工作進(jìn)行了深入
細(xì)致的檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了五方面的問題：
1、個(gè)別護(hù)理人員未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理不到位。
2、整體護(hù)理程序運(yùn)用不熟練。
3、個(gè)別護(hù)士對(duì)體溫單的項(xiàng)目填寫不認(rèn)真，有缺項(xiàng)漏記。
健康宣教評(píng)估單當(dāng)天宣教當(dāng)天評(píng)價(jià)結(jié)果。
4、護(hù)理核心制度落實(shí)不到位。
5、規(guī)范化文明服務(wù)行為未能與臨床護(hù)理服務(wù)有機(jī)結(jié)
合。、針對(duì)上述問題護(hù)理部認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾方
面的原因：
1、低年資護(hù)理人員的未形成主動(dòng)學(xué)習(xí)專科護(hù)理操作、理論氛圍。
2、護(hù)理人員管理培訓(xùn)存在一定欠缺。
3、部分護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)對(duì)護(hù)理記錄的嚴(yán)肅性和
重要性認(rèn)識(shí)不足缺乏自我保護(hù)意識(shí)。
4、護(hù)理質(zhì)量管理有脫節(jié)。
5、護(hù)理規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)不夠細(xì)致。
制定如下的整改措施：
1、加強(qiáng)護(hù)理素質(zhì)教育樹立以病人為中心服務(wù)理念，樹
立“以人為本”的服務(wù)理念，主動(dòng)、熱情地最大限度地滿足
患者的需求。認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士
長對(duì)危重病人的護(hù)理質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)、危重病人的護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)，嚴(yán)格做到“定期查，及時(shí)改”。
2、培訓(xùn)低年資護(hù)士運(yùn)用整體護(hù)理程序的方法，將整體
護(hù)理程序轉(zhuǎn)化為日常工作流程，重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士收集資料，專
科查體的正確方法。
3、一切護(hù)理活動(dòng)都應(yīng)遵守“寫我所做、做我所寫、記
錄做過的”，春夏秋冬走健康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng)
健康飲食
養(yǎng)生問題 養(yǎng)生小常識(shí)
嚴(yán)格按照護(hù)理文件規(guī)范記錄。確保各
種記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和教育，強(qiáng)化她們的法律意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理的嚴(yán)肅性
和重要性，認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄如果不真實(shí)、不細(xì)致、不按規(guī)范
和要求填寫常常會(huì)成為各類醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。護(hù)士長、質(zhì)
控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄和出院病
歷質(zhì)量，隨時(shí)抽查各種護(hù)理記錄，要求大家做到表格規(guī)范各
項(xiàng)記錄按程序和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫，做到記錄原則分明責(zé)任到
人。
4、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控人員的相互配合、相互協(xié)作，每月定
期檢查質(zhì)控人員質(zhì)控工作完成情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)改
正。各項(xiàng)計(jì)劃安排月初必須明確制定并詳細(xì)記錄。疑難病例
討論要求討論記錄要明確注明討論的日期、時(shí)間。
5、參照護(hù)理規(guī)范化文明服務(wù)行為，落實(shí)禮貌用語，主
動(dòng)向病人問好，語言以“請(qǐng)”字開頭，“您好”為先，“謝”
字結(jié)尾，提供微笑服務(wù)。訓(xùn)練護(hù)士規(guī)范化服務(wù)，注重細(xì)節(jié)管
理，做到統(tǒng)一規(guī)范。
中醫(yī)院護(hù)理部
二〇一五年十二月二十四日
篇3：護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
護(hù)理工作中存在的問題分析及整改措施
前段時(shí)間護(hù)理部對(duì)我科護(hù)理工作進(jìn)行了深入細(xì)致的檢
查檢查中發(fā)現(xiàn)了四方面的問題。
一是個(gè)別護(hù)理人員未認(rèn)真
二是未有效地 執(zhí)行護(hù)理常規(guī)存在對(duì)病人不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象。落實(shí)病床分管責(zé)任制。
三是個(gè)別護(hù)理人員未按規(guī)定時(shí)間測(cè)
量體溫存在漏登記
14:00 所測(cè)的體溫記錄和未按實(shí)測(cè)體溫繪
四是體溫記錄簿保存不當(dāng)遺失了
4 月 畫于體溫表的現(xiàn)象。
30 日和 5 月 1 日得測(cè)體溫記錄。理會(huì)議認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下
針對(duì)上述問題我科組織護(hù)
幾方面的原因。一是個(gè)
別護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng)缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度對(duì)
不認(rèn)真負(fù)責(zé)出現(xiàn)記錄不及時(shí)、漏記現(xiàn)象缺乏實(shí)事求是的工作
工作
作風(fēng)有杜撰數(shù)據(jù)、虛假填寫和應(yīng)付差事的現(xiàn)象。
二是病區(qū)
管理存在一定欠缺。
三是部分護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)對(duì)護(hù)
性認(rèn)識(shí)不足缺乏自我保護(hù)意識(shí)。
四 理記錄的嚴(yán)肅性和重要
是護(hù)理人員任務(wù)繁重人力不足。我科患兒住院率近期一直保 持高水平且小兒疾病的特點(diǎn)是病情重、病情變化快需要投入的護(hù)理人力資源多。護(hù)理工作量大任務(wù)重護(hù)理人員工作時(shí)經(jīng)
常處于超負(fù)荷狀態(tài)其健康狀態(tài)受到了很大的影響對(duì)護(hù)理質(zhì)
量造成了不良影響。
對(duì)此我科制定如下的整改措施。一是
加強(qiáng)護(hù)理素質(zhì)教育樹立以病人為中心服務(wù)理念。護(hù)理人員必 須具備良好的服務(wù)心態(tài)樹立“以人為本以病人為中心”的服
務(wù)理念主動(dòng)、熱情地最大限度地滿足家長的需求。一切護(hù)理
活動(dòng)
都應(yīng)遵守“寫我所做做我所寫記錄做過的”嚴(yán)格按照體系文件流程規(guī)范每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)并如實(shí)記錄護(hù)理活動(dòng)與效果不要任意涂改和篡改記錄。強(qiáng)調(diào)不能為書寫而書寫要求記
錄忠于事實(shí)做了就必須寫確保各種記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。
質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任組長要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。二是認(rèn)真落實(shí)病床分管責(zé)任制要求每一名患者都有護(hù)士對(duì)其全權(quán)負(fù)責(zé)做到病床
分管到人責(zé)任落實(shí)到人。三是加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和教育強(qiáng)化她們的法律意識(shí)使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理的嚴(yán)肅性
和重要性認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄如果不真實(shí)、不細(xì)致不按規(guī)范和要求填寫常常會(huì)成為各類醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。護(hù)士長加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄和出院病歷質(zhì)量隨時(shí)抽查各種護(hù)理記錄要求大家做到表格規(guī)范各項(xiàng)記錄按程序和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫做到記錄原則分明責(zé)任到人。以上整改措施請(qǐng)護(hù)理部予以指導(dǎo)和監(jiān)督。
護(hù)理病歷書寫存在問題原因分析篇七
一、存在問題：
1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。
5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實(shí)際情況不符合。 6.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。
7.首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。
8.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實(shí)不到位。
10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。 11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷
13.病程及醫(yī)囑有修改----各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 14.簽知情同意書者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）
15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級(jí)管理---抗生素分級(jí)管理 16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字
18.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。
19.治療計(jì)劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。
20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說明、術(shù)后及出院時(shí)有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。
21.上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。
24.陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。 25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。
26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。
27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。 28.實(shí)驗(yàn)完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對(duì)策。29.疾病不能專科專治，必要的會(huì)診沒有進(jìn)行。
30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。 31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。
33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。
34.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。 35.入院48小時(shí)無血和（或）尿常規(guī)檢查。
36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。
37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。 38.缺階段小結(jié)。
39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時(shí)間未寫。40.個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單涂改。
41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。
42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。
44.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。
45.病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過長。
46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。
47.對(duì)輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。
二、整改措施：
1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。 2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。
4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。 5.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
6.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。
7.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/2992640.html】
