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工傷調解協(xié)議書格式 工傷調解協(xié)議書篇一
地址:
法定代表人:
乙方(職工):xxx ,住xxx ,
身份證號:
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
一、和解費用
第一,自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計xxx 元(大寫:人民幣 xxx);經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用,合計人民幣 xxx元(大寫:xxx )。
第二,以上全部和解費用共計人民幣 xxx元(大寫:xxx )。
二、費用支付
第一,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元(大寫:xxx ),尚需支付合計人民幣 xxx元(大寫:xxx )。
第二,本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣 元(大寫:xxx),余款人民幣元(大寫:xxx)于 前付清。
三、乙方對費用的處理
乙方收到全部和解費用后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
四、勞動合同終止
甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關系即行終止。
五、乙方承諾
第一,乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起,乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問題以及產(chǎn)生相關經(jīng)濟費用支出,均由乙方自行負責,乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力,承擔因此做出的權利處分的法律后果;
第二,乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任;
第三,乙方認可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權利要求與利益主張。
第一,若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
第二,乙方領取甲方支付的和解費用后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的.全部合理費用支出,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。
七、協(xié)議生效
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力;協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。
八、其他
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
甲方(簽章):
乙方(簽字):
時間:
時間:
協(xié)議簽訂地點:
見證人:
工傷調解協(xié)議書格式 工傷調解協(xié)議書篇二
甲方:____________
乙方:_____________ 身份證號:_______________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事,經(jīng)雙方協(xié)商,達成以下協(xié)議內(nèi)容:
一、甲方于年月日與乙方 協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣: 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方:乙方:
年 月 日年 月 日
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