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受傷事故協(xié)議書 事故協(xié)議書私了篇一
甲方: 住址: (性別,漢族, 年 月出生,住 ,身份證號碼為 ,聯(lián)系電話)
乙方: 住址: (性別,漢族, 年 月出生,住 ,身份證號碼為 ,聯(lián)系電話)
年 月 日上午 時左右,甲乙雙方因小事發(fā)生口角,后因 發(fā)生肢體沖突,導(dǎo)致乙方 受傷,造成 ,送往 醫(yī)院救治,現(xiàn)病情已無大礙。甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下,達(dá)成如下協(xié)議:
1、 賠償金額:
乙方住院期間,醫(yī)療費 ( 萬元)已由甲方支付?,F(xiàn)甲方向乙方支付后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、住院期間伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費、住宿費等其他合理費用以及出于人道主義補(bǔ)償,共計人民幣 萬元(大寫: 萬元整),乙方需簽寫收條為準(zhǔn)。
2、乙方收到上訴款項后需把因此次事故而發(fā)生的全部票據(jù),包括住院醫(yī)療費票據(jù)、交通費票據(jù)等當(dāng)場交付給甲方。
3、 甲方賠償乙方以上款項后,乙方與甲方達(dá)成諒解。乙方不再追究甲方任何責(zé)任,包括刑事責(zé)任及民事責(zé)任等。乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。
4、付款期限:在甲方取保候?qū)徍蠹追綄⑸显V款項支付給乙方。
5、甲方按本協(xié)議履行后,乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
6、乙方如違反本協(xié)議,則甲方有權(quán)要求乙方返還全部款項并賠償損失。
7、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽字后生效。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
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