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護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇一
在這一年中xx外科最少只有八名護(hù)士，最多有十二名護(hù)士，每位護(hù)士都很熱愛這個(gè)年輕的集體，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好。
為了維護(hù)集體榮譽(yù)，關(guān)鍵時(shí)候，同志們能夠犧牲個(gè)人利益顧全大局。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心、互相幫助。
1、大家認(rèn)真開展了“百日無缺陷活動(dòng)”，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的方案，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識(shí)，醫(yī)學(xué)教，共同提高護(hù)理質(zhì)量;
2、組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施;
3、建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量、控制感染的目的;
4、規(guī)范了科室的入院指導(dǎo)、住院指導(dǎo)、圍術(shù)期指導(dǎo)，并裝訂成小宣傳冊(cè)，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo)，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量;
5、全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn)，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評(píng)比，努力為科室爭得榮譽(yù);
6、按照護(hù)理部的要求，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;
7、全年基本做到了對(duì)化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn)，真正做到以人為本;
緊密跟隨醫(yī)院、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：
1、學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)，教會(huì)每位同志進(jìn)行查帳核對(duì)，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通。
2、護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高。配合護(hù)理部的取消季度檢查、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職，努力管理好自己的病人，做好本職工作。
3、根據(jù)工作崗位的變化，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé)，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個(gè)班的每日重點(diǎn)工作，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突出、同志們工作更加明確。
4、設(shè)立了“記事本”，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字，確保有效傳達(dá)。
5、設(shè)立了出院患者登記本、會(huì)診登記本，保證出院證明能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處、會(huì)診但能夠及時(shí)送到會(huì)診醫(yī)生手中。
1、為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵(lì)大家自學(xué)的同時(shí)，每日晨交班提問一個(gè)專業(yè)知識(shí)的小問題，共同學(xué)習(xí)。
2、每天學(xué)習(xí)一個(gè)醫(yī)學(xué)英文單詞、一句英語，記錄在本上，固定放在護(hù)士站，并于次日晨交班提問進(jìn)行檢查，醫(yī)學(xué)教，但是沒有堅(jiān)持到底。
3、每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識(shí)，續(xù)專、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng)。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇二
(1)?？谱o(hù)理會(huì)診
1)高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。
2）病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會(huì)診。并明確提出護(hù)理會(huì)診目的和解決的問題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。
3）護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)*護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。
4)進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。
5)參加會(huì)議的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。
6)會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。
7）會(huì)診結(jié)束后，由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并有簽名。
(2)疑難病例護(hù)理會(huì)診
1)病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇三
一年轉(zhuǎn)眼即逝，20x年就要過去了，x外科的工作也基本步入正軌?，F(xiàn)總結(jié)如下。
思想上。在這一年中x外科最少只有八名護(hù)士，最多有十二名護(hù)士，每位護(hù)士都很熱愛這個(gè)年輕的集體，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好。為了維護(hù)集體榮譽(yù)，關(guān)鍵時(shí)候，同志們能夠犧牲個(gè)人利益顧全大局。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心、互相幫助。
工作上。按照年初的計(jì)劃：
1.大家認(rèn)真開展了“百日無缺陷活動(dòng)”，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的方案，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識(shí)，共同提高護(hù)理質(zhì)量;
2.組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施;
3.建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量、控制感染的目的;
4.規(guī)范了科室的入院指導(dǎo)、住院指導(dǎo)、圍術(shù)期指導(dǎo)，并裝訂成小宣傳冊(cè)，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo)，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量;
5.全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn)，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評(píng)比，努力為科室爭得榮譽(yù);
6.按照護(hù)理部的要求，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;
7.全年基本做到了對(duì)化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn)，真正做到以人為本;管理上。緊密跟隨醫(yī)院、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：
1.學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)，教會(huì)每位同志進(jìn)行查帳核對(duì)，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通。
2.護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高。配合護(hù)理部的取消季度檢查、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職，努力管理好自己的病人，做好本職工作。
3.根據(jù)工作崗位的變化，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé)，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個(gè)班的每日重點(diǎn)工作，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突
出、同志們工作更加明確。
4.設(shè)立了“記事本”，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字，確保有效傳達(dá)。
5.設(shè)立了出院患者登記本、會(huì)診登記本，保證出院證明能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處、會(huì)診但能夠及時(shí)送到會(huì)診醫(yī)生手中。
學(xué)習(xí)上。
1.為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵(lì)大家自學(xué)的同時(shí)，每日晨交-班提問一個(gè)專業(yè)知識(shí)的小問題，共同學(xué)習(xí)。
2.每天學(xué)習(xí)一個(gè)醫(yī)學(xué)英文單詞、一句英語，記錄在本上，固定放在護(hù)士站，并于次日晨交-班提問進(jìn)行檢查，但是沒有堅(jiān)持到底。
3.每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識(shí)，續(xù)專、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng)。
在這過去的一年中，有成功、有失敗、有快樂、有辛酸，x外科全體護(hù)士在科主任科護(hù)士長的帶領(lǐng)下共同走過來了。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇四
一年轉(zhuǎn)眼即逝，20xx年就要過去了，xx外科的工作也基本步入正軌?，F(xiàn)總結(jié)如下。
在這一年中xx外科最少只有八名護(hù)士，最多有十二名護(hù)士，每位護(hù)士都很熱愛這個(gè)年輕的集體，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好。為了維護(hù)集體榮譽(yù)，關(guān)鍵時(shí)候，同志們能夠犧牲個(gè)人利益顧全大局。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心、互相幫助。
按照年初的：
1、大家認(rèn)真開展了"百日無缺陷活動(dòng)"，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識(shí)，共同提高護(hù)理質(zhì)量；
2、組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施；
3、建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量、控制感染的目的；
4、規(guī)范了科室的入院指導(dǎo)、住院指導(dǎo)、圍術(shù)期指導(dǎo)，并裝訂成小宣傳冊(cè)，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo)，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量；
5、全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn)，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評(píng)比，努力為科室爭得榮譽(yù)；
6、按照護(hù)理部的要求，規(guī)范執(zhí)行"床旁交接"禮儀和"接待禮儀"；
7、全年基本做到了對(duì)化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn)，真正做到以人為本；管理上。緊密跟隨醫(yī)院、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：
（1）學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)，教會(huì)每位同志進(jìn)行查帳核對(duì)，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通。
（2）護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高。配合護(hù)理部的取消季度檢查、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職，努力管理好自己的病人，做好本職工作。
（3）根據(jù)工作崗位的變化，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé)，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個(gè)班的每日重點(diǎn)工作，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突出、同志們工作更加明確。
（4）設(shè)立了"記事本"，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字，確保有效傳達(dá)。
（5）設(shè)立了出院患者登記本、會(huì)診登記本，保證出院能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處、會(huì)診但能夠及時(shí)送到會(huì)診醫(yī)生手中。
1、為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵(lì)大家自學(xué)的同時(shí)，每日晨交-班提問一個(gè)專業(yè)知識(shí)的小問題，共同學(xué)習(xí)。
2、每天學(xué)習(xí)一個(gè)醫(yī)學(xué)英文單詞、一句英語，記錄在本上，固定放在護(hù)士站，并于次日晨交-班提問進(jìn)行檢查，但是沒有堅(jiān)持到底。
3、每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識(shí)，續(xù)專、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng)。
在這過去的一年中，有成功、有失敗、有快樂、有辛酸，xx外科全體護(hù)士在科主任科護(hù)士長的帶領(lǐng)下共同走過來了。在新年里還有很多事情需。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇五
以下是病程記錄基本時(shí)間要求：
1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。
2、日常病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。
4、（副）主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。
5、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。
6、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。
7、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。要求每月至少一次。
8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
9、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。
10、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。
11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
12、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。
13、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。
14、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。
15、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇六
一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄
1、樣例1： 1-11 13:15 于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmhg 入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前xxx物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。
2、樣例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留臵尿管、留臵胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖， ℃ p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg
二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄
內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。
1、樣例 1 9-20 14:10 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg。言語流利，四肢肌力ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3l/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。
2、樣例 2 1-11 13:30 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留臵尿管通暢，留臵胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。
三、輸血護(hù)理記錄
記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。
1、樣例： 患者血常規(guī)回報(bào)：rbc hb 85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測(cè)體溫℃，由護(hù)士xx與xx核對(duì)無誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完畢，患者無特殊不適。
四、出院護(hù)理記錄
出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。
1、樣例 患者xxx，男，xx歲，以膽結(jié)石于x年x月x日入院，于x月x日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。
五、需要明確的問題
(一)患者自述的記錄。 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號(hào)。
（二）病情的觀察和記錄 護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。
例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括： 第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺； 第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化； 第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。
（三）連續(xù)的護(hù)理記錄 護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留臵導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。
（四）護(hù)理措施記錄
1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等
2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施
3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等
（五） 護(hù)理措施： 指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。
（六）效果記錄 效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。
（七）健康教育記錄 對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄 “進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；
（八）轉(zhuǎn)床的記錄 因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。
（九）請(qǐng)假的記錄 病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于xx時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于xx時(shí)返回。
（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄 一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。
如： 1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。
2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。
3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。
（十一）醫(yī)囑的記錄 長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。
如 1、醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。
2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。
3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。
4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。
5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。 6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。
（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過 如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。
（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄。
六、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題
（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。
（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量
避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、
（三） 囑托性語言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。
（四）護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。
（五）連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的
病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便
（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8am、4pm等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。
（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。
（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。
（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。
（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。
（十一） 護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。
（十二）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯(cuò)誤，邏輯 混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。
七、護(hù)理文件書寫的原則
總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、 客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。 準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。
八、改進(jìn)措施
（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí)，樹立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。
（ 二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。
（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點(diǎn)突出。
（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。
（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。 總之，護(hù)理記錄單的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，在醫(yī)患矛盾日益增長的形勢(shì)下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或家屬隨時(shí)會(huì)搶奪病歷，當(dāng)場(chǎng)封存病歷現(xiàn)象，護(hù)理記錄單是具有法律效力的。今天我們通過規(guī)范護(hù)理記錄書寫內(nèi)容，幫助護(hù)理人員明確書寫護(hù)理記錄的思路和線索，尋找完善護(hù)理記錄的方法，確保護(hù)理記錄符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的標(biāo)準(zhǔn)要求，有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量。
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1、醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。
2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。
3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。
4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。
5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。
6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇八
急會(huì)診制度(一)：
1、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫(yī)務(wù)人員電話通知相關(guān)科室急會(huì)診，并在會(huì)診登記本上寫明通知會(huì)診時(shí)間，具體到分鐘。院內(nèi)急會(huì)診需10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。
2、急會(huì)診可以由受邀科室值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時(shí)請(qǐng)示二線醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)二線醫(yī)師到場(chǎng)。
3、會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)生介紹病情，提供必要的臨床資料并協(xié)助會(huì)診工作的展開。
4.受邀醫(yī)師會(huì)診后在會(huì)診登記本上簽名，寫明會(huì)診時(shí)間，具體到分鐘。認(rèn)真書寫好會(huì)診記錄。
急會(huì)診制度(二)：
1、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉、應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。
2、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。
3會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫會(huì)診記錄。
4、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開出入院*，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位，由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。
5、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇九
1在科護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃，制訂本病房具體計(jì)劃，并組織實(shí)施。
2負(fù)責(zé)檢查了解本病房的護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)及搶救病人的護(hù)理。督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計(jì)劃地檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
3隨同科主任和主治醫(yī)生查房，參加科內(nèi)會(huì)診及大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。
4負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的政治思想工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。
5組織本病房護(hù)理查房和護(hù)理會(huì)診，積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)。
6組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練。
7負(fù)責(zé)管理好病房，包括護(hù)理人員的合理分工，病房環(huán)境的整潔、安靜、安全病人的陪住、探視人員的組織管理、各類儀器、設(shè)備、藥品的管理。
8負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，并指定護(hù)師或有經(jīng)驗(yàn)、有教學(xué)能力的護(hù)士擔(dān)任代教工作。
9督促檢查保潔員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。
10定期召開工休座談會(huì)，聽取對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及飲食等方面的意見，研究改進(jìn)病房管理工作。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇十
一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理
繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，深化服務(wù)內(nèi)涵，落實(shí)護(hù)士崗位管理，修訂優(yōu)質(zhì)護(hù)理績效考核方案，細(xì)化各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定健康教育路徑，加強(qiáng)健康教育。
1、實(shí)行護(hù)士崗位管理：以促進(jìn)護(hù)士隊(duì)伍健康發(fā)展為目標(biāo)，建立完善的護(hù)士崗位管理機(jī)制。按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)，建立崗位責(zé)任制度，提高管理效率。根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件、護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配，實(shí)現(xiàn)護(hù)士從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步完善護(hù)士人力緊急調(diào)配預(yù)案和機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫，動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)補(bǔ)充臨床護(hù)理崗位護(hù)士的缺失，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護(hù)理人力的應(yīng)急調(diào)配。
2、修訂優(yōu)質(zhì)護(hù)理績效考核方案：以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，以日常工作和表現(xiàn)為重點(diǎn)，包括護(hù)士的工作業(yè)績考核、病員滿意度和理論操作考核。考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。形成有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制，體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
3、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化：根據(jù)最新的《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)20_版》和三甲檢查反饋，結(jié)合我院實(shí)際情況，完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)體系，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分質(zhì)量指標(biāo)及計(jì)算方法不夠精細(xì)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和量化，提出和建立具有可操作性的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。
4、加強(qiáng)健康教育，制定健康教育路徑，制定病人版《健康教育手冊(cè)》：進(jìn)一步完善各種?？萍膊〉慕】到逃齼?nèi)容，規(guī)范健康教育形式，將護(hù)理路卷論與臨床的健康教育相結(jié)合，制定實(shí)施有計(jì)劃、有目標(biāo)、有評(píng)價(jià)的系統(tǒng)教育活動(dòng)，修訂完善各專科病人版《健康教育手冊(cè)》，用通俗易懂的語言幫助患者理解、掌握健康教育的內(nèi)容，促進(jìn)正確觀念的形成，提高宣教效果，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，從而提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。
二、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全
1、制定護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范：根據(jù)臨床實(shí)際和最新規(guī)范要求，進(jìn)一步完善各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和臨床常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，要求具有一定的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的前沿性，符合我院的實(shí)際情況，具有科操作性，完善修訂成冊(cè)，全院護(hù)士人手一冊(cè)，方便護(hù)士及時(shí)查閱。
2、實(shí)行危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，成立危重患者護(hù)理質(zhì)量督查小組：建立完善危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，根據(jù)危重患者病情觀察評(píng)分系統(tǒng)，建立各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警值。成立危重患者護(hù)理質(zhì)量督查小組，完善危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及督查表格，具有可操作性，每月對(duì)分管科室內(nèi)的危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，所計(jì)分?jǐn)?shù)與各科室的季度護(hù)理質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)掛鉤。
3、加強(qiáng)護(hù)理會(huì)診：加強(qiáng)護(hù)理會(huì)診的規(guī)范化管理：完善《護(hù)理會(huì)診制度》和《護(hù)理會(huì)診單》，擴(kuò)大護(hù)理會(huì)診范圍，并按照會(huì)診程序嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)會(huì)診病例遵照會(huì)診意見正確實(shí)施護(hù)理措施后，保持后續(xù)關(guān)注度，對(duì)預(yù)后做好記錄。護(hù)理會(huì)診單留存護(hù)理部。
4、舉辦多科聯(lián)合護(hù)理查房：為打破護(hù)理知識(shí)的局限性，解決臨床實(shí)際問題，從全院危重、疑難、復(fù)雜、病例以及護(hù)理難點(diǎn)中選擇典型病例進(jìn)行聯(lián)合護(hù)理查房，促進(jìn)臨床科室之間的相互交流，體現(xiàn)護(hù)理患者的整體性、連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性，培養(yǎng)護(hù)士分析問題、解決問題的實(shí)際能力。通過查房能了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，提高護(hù)理人員理論水平，開拓思維，開闊視野。
5、不良事件傷情鑒定，實(shí)行每月一案：制定完善不良事件傷情鑒定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所有不良事件的級(jí)別進(jìn)行嚴(yán)格劃分，做好相應(yīng)的處理及保持后續(xù)關(guān)注。每月科護(hù)士長從上報(bào)的所有不良事件或其他醫(yī)院發(fā)生的不良事件中選出一例典型案例組織全院護(hù)理人員討論學(xué)習(xí)。
6、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范，開展疼痛評(píng)估、下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：完善三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(自理能力、壓瘡、跌倒墜床、管路滑脫)，制定疼痛評(píng)估、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，加強(qiáng)全院護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)及防范意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防奮力，做好環(huán)節(jié)控制，提高護(hù)士的預(yù)見性和工作的主動(dòng)性，有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，做到防患于未然，
7、護(hù)理信息化建設(shè)：與信息中心共同協(xié)商，延伸信息化路徑，科學(xué)物化護(hù)士勞動(dòng)。實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書全部電子版，使護(hù)理工作走上數(shù)據(jù)講評(píng)質(zhì)量的無紙化快捷通道，促進(jìn)護(hù)理管理的科學(xué)化。申請(qǐng)購買使用護(hù)理辦公系統(tǒng)，逐步向無紙化辦公方向過渡。
三、加快護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，提升?？谱o(hù)理水平
1、新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)：為加快新護(hù)士培養(yǎng)，使期盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作，制定新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案，新進(jìn)崗的護(hù)士由護(hù)理部統(tǒng)一組織進(jìn)行崗前培訓(xùn)，各臨床科室須進(jìn)行本科室上崗前培訓(xùn)，安排具體的帶教老師全面負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)護(hù)士的理論和臨床技能培訓(xùn)，組織護(hù)理理論及操作考核。每位新護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)科室不少于2個(gè)，每個(gè)科室不少于3個(gè)月，輪轉(zhuǎn)科室由本科科室根據(jù)專科工作需要制定，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)需在工作后2年內(nèi)完成，考核合格后方可晉級(jí)n2護(hù)士，輪轉(zhuǎn)期間，個(gè)人表現(xiàn)、理論操作考核成績與獎(jiǎng)金掛鉤。并采用雙向考核辦法，保證培訓(xùn)效果。
2、加強(qiáng)重點(diǎn)科室的準(zhǔn)入培訓(xùn)：對(duì)icu、ccu、ricu、eicu、picu、手術(shù)室、血透室、消毒供應(yīng)中心等特殊病區(qū)的注冊(cè)護(hù)士必須經(jīng)過科內(nèi)3個(gè)月以上初步培訓(xùn)，且掌握相關(guān)理論及技能后，方可取得相應(yīng)的準(zhǔn)入資格證。根據(jù)科內(nèi)嚴(yán)格的?？婆嘤?xùn)，通過本?？葡嚓P(guān)理論、技能考核合格后，方可授權(quán)單值班。
3、調(diào)整應(yīng)急護(hù)士隊(duì)伍，進(jìn)行規(guī)范化的應(yīng)急護(hù)理小組培訓(xùn)。從全院范圍內(nèi)重新篩選出精干力量，要求工作3年以上，至少輪轉(zhuǎn)過2個(gè)科室，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技術(shù)熟練、心理素質(zhì)穩(wěn)定、工作責(zé)任心強(qiáng)，有較強(qiáng)的適應(yīng)能力和應(yīng)急能力。進(jìn)行規(guī)范化的應(yīng)急護(hù)理小組培訓(xùn)，通過相關(guān)理論技能的考核后，方可取得應(yīng)急護(hù)士資格。
4、細(xì)化專科小組，發(fā)揮專科護(hù)士的作用：根據(jù)我院?？谱o(hù)理的發(fā)展規(guī)劃，重點(diǎn)發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，制定專科護(hù)士結(jié)業(yè)后的培訓(xùn)和工作開展計(jì)劃，細(xì)化專科小組，擴(kuò)大組員范圍，以點(diǎn)帶面，提升?？菩〗M影響力，在保證基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)提升?？谱o(hù)理水平，促進(jìn)?？谱o(hù)理的發(fā)展和全院護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。
四、科研、論文
1、充分發(fā)揮科研小組的作用，以點(diǎn)帶面，全面提升全院護(hù)理人員的科研能力和水平，鼓勵(lì)支持護(hù)理人員申報(bào)科研課題。
2、繼續(xù)舉辦護(hù)理論文交流大會(huì)，幫助低年資護(hù)士掌握論文書寫方法技巧;提升高年資護(hù)士書寫論文的水平，拓寬護(hù)理人員的視野，提高護(hù)理理論水平。
3、鼓勵(lì)各?？粕贽k?？谱o(hù)理方面的繼教學(xué)習(xí)班，探討專科護(hù)理熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，為增進(jìn)醫(yī)院及護(hù)理人員的的學(xué)習(xí)和交流搭建廣闊的平臺(tái)，提升?？谱o(hù)理水平。
4、積極申報(bào)省特色重點(diǎn)專科及國家重點(diǎn)?？?。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇十一
格式：為切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求和格式規(guī)范如下：護(hù)理文書應(yīng)按照xxx頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護(hù)理病歷書寫。
護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊(cè)護(hù)士）/學(xué)生姓名。
護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。
（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項(xiàng)。（2） 醫(yī)囑單：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名，字跡清晰。
（3） 手術(shù)清點(diǎn)記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。（4） 病重（病危）患者護(hù)理記錄單：內(nèi)容需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。
擴(kuò)展資料：醫(yī)療文件的意義1、診斷治療護(hù)理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時(shí)，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
2、醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。3、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄 病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇十二
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。
8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。
（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。
書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。
交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。
包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。
轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。
階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。
記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。
內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。
會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。
內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。
內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。
麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇十三
，女，45歲，30床，診斷：1、高位截癱;2、肺部感染;3、胸腔引流術(shù)后;4、橈骨遠(yuǎn)端骨折;5、胸5、6椎體骨折術(shù)后;6、多發(fā)肋骨骨折;7、氣管切開術(shù)后。
會(huì)診目的：1、治療方案2、轉(zhuǎn)科治療
參加人員：*院長，醫(yī)務(wù)科長，骨二科主任，內(nèi)科主任，外二科*大夫，本科室、醫(yī)師，主任。
主任發(fā)言：長期臥床容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎癥，形成感染綜合癥，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱，右肺感染輕，左肺感染較重，以后引起高燒，病人隨時(shí)死于呼吸衰竭，賈主任指示：1、加強(qiáng)護(hù)理，勤吸痰，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，病人家屬不同意轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭，在我科死亡，病人家屬無話可說，決不鬧事，病人家屬簽字為證。
骨二科主任：高位截癱，并發(fā)癥多，泌尿系感染，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難，如栓子脫落，至腦、心、肺，家屬做好準(zhǔn)備。
：氣管護(hù)理很重要，霧化吸入，用濕紗布改氣管。
主任醫(yī)師：手術(shù)是造成病人恢復(fù)的條件，病人一旦發(fā)燒，墜積性肺炎形成，很難治愈，要和病人講清楚，內(nèi)固定已完成，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。
主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身，指導(dǎo)家屬，并配合其自主排痰，并保證吸痰，保持呼吸道通暢。
*院長：血栓形成，預(yù)防血栓，預(yù)防肺部感染，如出現(xiàn)高燒，很難控制，最后死于呼吸衰竭。家屬要有充分準(zhǔn)備，如果向好的方面發(fā)展更好，向壞的方面發(fā)展而死亡，望病人家屬理解，讓病人愛人簽字。
*醫(yī)院
*年*月*日
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇十四
一年轉(zhuǎn)眼即逝，**年就要過去了，外科的工作也基本步入正軌。現(xiàn)總結(jié)如下：
思想上
在這一年中外科最少只有八名護(hù)士，最多有十二名護(hù)士，每位護(hù)士都很熱愛這個(gè)年輕的集體，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好。
為了維護(hù)集體榮譽(yù)，關(guān)鍵時(shí)候，同志們能夠犧牲個(gè)人利益顧全大局。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心、互相幫助。
工作上
1.大家認(rèn)真開展了“百日無缺陷活動(dòng)”，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的方案，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識(shí)，醫(yī)學(xué)教，共同提高護(hù)理質(zhì)量;
2.組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施;
3.建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量、控制感染的目的;
4.規(guī)范了科室的入院指導(dǎo)、住院指導(dǎo)、圍術(shù)期指導(dǎo)，并裝訂成小宣傳冊(cè)，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo)，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量;
5.全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn)，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評(píng)比，努力為科室爭得榮譽(yù);
6.按照護(hù)理部的要求，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;
7.全年基本做到了對(duì)化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn)，真正做到以人為本;
管理上
醫(yī)學(xué)教，緊密跟隨醫(yī)院、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：
1.學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)，教會(huì)每位同志進(jìn)行查帳核對(duì)，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通。
2.護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高。配合護(hù)理部的取消季度檢查、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職，努力管理好自己的病人，做好本職工作。
3.根據(jù)工作崗位的變化，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé)，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個(gè)班的每日重點(diǎn)工作，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突出、同志們工作更加明確。
4.設(shè)立了“記事本”，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字，確保有效傳達(dá)。
5.設(shè)立了出院患者登記本、會(huì)診登記本，保證出院證明能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處、會(huì)診但能夠及時(shí)送到會(huì)診醫(yī)生手中。
學(xué)習(xí)上
1.為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵(lì)大家自學(xué)的同時(shí)，每日晨交班提問一個(gè)專業(yè)知識(shí)的小問題，共同學(xué)習(xí)。
2.每天學(xué)習(xí)一個(gè)醫(yī)學(xué)英文單詞、一句英語，記錄在本上，固定放在護(hù)士站，并于次日晨交班提問進(jìn)行檢查，醫(yī)學(xué)教，但是沒有堅(jiān)持到底。
3.每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識(shí)，續(xù)專、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng)。
護(hù)理會(huì)診記錄 護(hù)理會(huì)診記錄篇十五
麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。
麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。
1、總的要求 （1）及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。 （2）準(zhǔn)確：按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和 過程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。
（3）清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。 （4）完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副頁記錄必須一致。
2、麻醉前訪視 （1）病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。 ①主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量。
②既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人嗜好，有無吸服麻醉xxx成癮史，有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。 ③麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。
④過敏史：有無藥物（包括*********）過敏史。 （2）全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。
通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖，注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、asa評(píng)級(jí)，了解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會(huì)診要求作好記錄。
（3）術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡明扼要地填寫在病情估計(jì)欄內(nèi)。 （4）麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。
常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。
3、麻醉中管理 （1）一般項(xiàng)目： ①全身情況：根據(jù) asa分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“√” ②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無法作體重測(cè)量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計(jì)，填寫“約**kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。
不過對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。 ③體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。
體溫?cái)z氏度、血壓 kpa（或 mmhg）、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。 ④臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。
（2）*********：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。
誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。 （3）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。
（4）術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。 （5）呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。
（6）輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標(biāo)明起止時(shí)間，↓5%gs500ml--↓。
輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如 ↓ab型全血400ml（或血漿200ml）——↓。
（7）附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。
（8）麻醉劑總量：是指整個(gè)麻醉過程的總用藥量，按所列劑量 單位表示。 （9）麻醉方法：連硬、側(cè)入（直入）、穿刺間隙（l1~2）、針深cm、置管方向（如↑↓ ）。
全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉， （10）麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定。 4、麻醉后醫(yī)囑 根據(jù)麻醉種類和病情開出麻醉后醫(yī)囑， 5、麻醉總結(jié) （1）病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。
麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。 （2）找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問題，特別對(duì)操作 困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。
（3）麻醉過程中對(duì)手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，。
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