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事故自行協(xié)商協(xié)議書需要交警 自行協(xié)商的事故調(diào)解書篇一
乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與_______________駕駛的車牌為“______________________________”貨車相撞，致_______________受傷。_______________受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_______________已基本康復(fù)。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用_________元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;
二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔(dān)。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人) _______________ _________年_____月____日
乙方：_______________ _________年_____月____日
在場人簽字：____________________
事故自行協(xié)商協(xié)議書需要交警 自行協(xié)商的事故調(diào)解書篇二
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
事件概括：20____年____月____日15時30分，甲方車輛京____經(jīng)東環(huán)路黨校西口，甲方車輛右側(cè)與路南側(cè)樹相撞，后樹枝掉下來砸在乙方右手上，造成乙方右手受傷，事故發(fā)生后甲方給乙方積極有效的治療。現(xiàn)甲、乙雙方就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿意承擔(dān)乙方目前的所有昌平中醫(yī)院產(chǎn)生的治療費用，并給予乙方1000元（大寫：壹仟元整）的補償。
二、甲乙雙方履行協(xié)議后就此事處理即告終結(jié)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任，同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
四、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲 方：乙 方：
年 月 日年 月 日
事故自行協(xié)商協(xié)議書需要交警 自行協(xié)商的事故調(diào)解書篇三
甲方：
身份證號嗎：住址：
聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號碼：住址：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實及雙方責(zé)任：
__年__月__日下午3點19分，甲方駕駛的瓊____與乙方駕駛的______在濱海大道和丘海大道交界處往西100多米處發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方車輛損害。經(jīng)海口市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：甲方負全責(zé)。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣貳萬元整（包括已經(jīng)支付的 元）。
二、第一項的賠償包含車輛損失賠償及各種損失。
三、本協(xié)議簽訂時，甲方必須支付乙方所剩下的余款 元。乙方須向甲方出具收據(jù)金額人民幣貳萬元整。（之前已出具收據(jù)的金額則扣減）
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各保存一份。
甲方：乙方：
__年__月__日__年__月__日
事故自行協(xié)商協(xié)議書需要交警 自行協(xié)商的事故調(diào)解書篇四
甲方：______，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：______，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的'基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。
二、乙方同意理解上述賠償款項，并放下對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何職責(zé)。
三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)用心協(xié)助交警機關(guān)處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部職責(zé)。
五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
事故自行協(xié)商協(xié)議書需要交警 自行協(xié)商的事故調(diào)解書篇五
甲方：__，男，____歲，住____，身份證號：____。
乙方：__，男，____歲，住____，身份證號：____。
乙方于20____年11月17日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：____）。
3、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____）。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權(quán)力。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
事故自行協(xié)商協(xié)議書需要交警 自行協(xié)商的事故調(diào)解書篇六
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
事件概括：__年__月__日下午，(甲方)駕駛吊車車號 為在路段與（乙方）駕駛的小型面包車車號 為相撞，造成車輛損失人員受傷。經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方的醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金、車輛損失費等共計 元。（ 元整）
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：證明人：
__年__月__日
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