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勞動能力鑒定申請書篇一
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
2009年3月6日14時20分左右，申請人方同林在汕頭市強德磁電有限公司上班時，在使用公司的貨柜車廂推載有重物塑料的液壓叉車轉彎時，被車上傾斜的.塑料粒擠壓傷左胸上部，經(jīng)汕頭市潮陽區(qū)勞動局認定為工傷。申請人3月7日下午被送往潮陽大峰醫(yī)院x光檢查后往潮陽谷饒私人骨科診所，后轉往汕頭礐石海軍91960部隊醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當天下午進行了第一次鋼釘固定手術治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康復治療。2009年9月21日，申請人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊醫(yī)院進行第二次手術治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康復治療至今。
申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
請求事項：
1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;
2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;
3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;
4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;
5、請求確認延長申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。
事實與理由：
2006年10月22日，申請人在浙江某公司工作中受傷，已經(jīng)過113醫(yī)院、南雅三醫(yī)院、湘云康復醫(yī)院、南雅醫(yī)院的治療。2009年7月29日，××市勞動能力鑒定委員會做出了××市勞(工傷)鑒(2009年)564號《勞動能力鑒定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”?！痢量h勞動和社會保障局于2009年7月30日作出了×勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。
申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內(nèi)固定術”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。
四、申請人膽總管切開、膽道吻合術后應鑒定為8級傷殘。
申請人在南雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，t管引流術?！奔啊澳懙佬g后腹壁竇道切除術?！备鶕?jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(gb/t 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規(guī)定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。
五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。
2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫(yī)院住院治療;2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療;2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫(yī)院住院治療;2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療;2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療;2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療;2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療;2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療;2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;2009年4月24日，南雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查;2009年9月23日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復查，建議全休。)
申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長停工留薪期。
此致
申請人：陳××
二***年×月×日
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4.工傷鑒定申請書
勞動能力鑒定申請書篇二
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務所律師。聯(lián)系電話---
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
申請人：王××
20xx年8月20日
勞動能力鑒定申請書篇三
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：xxx;申請方聯(lián)系電話：xxxxxxxx
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x
用人單位名稱及地址：xxx工傷認定時間：xx年xx月xx日
收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級
(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)
申請方：xxx
xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書篇四
請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
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