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索賠申請書借鑒篇一
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。
申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者______，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
索賠申請書借鑒篇二
申請人：程____，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：__________，電話：______。
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20____年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的`父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
___年___月___日。
索賠申請書借鑒篇三
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）。
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元。
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元。
橫梁：中間部分壓損800.00元。
電機上罩50.00元。
包裝箱450.00元。
修理設(shè)備運輸費400.00元。
設(shè)備修理人工費1200.00元。
費用合計6100.00元。
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司。
_______年________月________日。
索賠申請書借鑒篇四
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
1、申請標題;。
2、正文：當事人概況。病原情況;。
3、住院地點、時間、開支狀況等;。
4、提出要求;。
5、落款（供參考）。
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。
第三項填保險單資料。
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）。
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
xx年xx月xx日。
索賠申請書借鑒篇五
保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標的車輛的.損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
1、出示保險單證;。
2、出示行駛證;。
3、出示駕駛證;。
4、出示被保險人身份證;。
5、出示保險單;。
6、填寫出險報案表;。
7、詳細填寫出險經(jīng)過;。
8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;。
9、檢查車輛外觀，拍照定損;。
10、理賠員帶領(lǐng)車主進行車輛外觀檢查;。
11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;。
12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;。
13、交付維修站修理;。
14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;。
15、車主簽字認可;。
16、車主將車輛交于維修站維修。
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明。
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)。
5、有效的經(jīng)濟賠償憑證。
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票。
7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票。
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件。
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學死亡證明。
11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)。
12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)。
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復印件、家庭關(guān)系調(diào)查表。
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)。
15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料。
其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔?、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。
索賠申請書借鑒篇六
性別：
年齡：
身份證號：
住址：_________市_________社區(qū)___組______號。
電話：
申請人：______公司事實與理由。
申請人______系______公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的.本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
日期：
索賠申請書借鑒篇七
當事人于年月日時在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用。
申請人(代理人)：
二、車禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責。
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責。
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
索賠申請書借鑒篇八
__________保險公司：
我叫_______________，年齡_____歲，所在學校____________________。________年_____月_____日_____時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費_______________元，因我辦理貴司保險，（保險單號____________________，保險名____________________，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人：_______________。
__________年__________月__________日。
索賠申請書借鑒篇九
致____________(監(jiān)理單位):。
根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
承包單位(章)__________。
項目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工程索賠的'程序：
(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補償經(jīng)濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關(guān)資料。
(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，于28日內(nèi)給予答復。
(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，28日內(nèi)未予答復或未對承包人作進一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認可。
(5)當該索賠事件持續(xù)進行時，承包人應當階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報告。
簽名：_________。
日期：____年____月____日
索賠申請書借鑒篇十
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
索賠申請書借鑒篇十一
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
索賠金額的.計算：
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
項目經(jīng)理_____________。
日期_____________
索賠申請書借鑒篇十二
20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用(元)。
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00。
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00。
橫梁：中間部分壓損800.00。
電機上罩50.00。
包裝箱450.00。
修理設(shè)備運輸費400.00。
設(shè)備修理人工費1200.00。
費用合計6100.00。
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
申請人：_____________。
_____年_____月_____日。
索賠申請書借鑒篇十三
商務(wù)英語索賠信函。
交通事故索賠起訴狀。
火災事故索賠糾紛上訴狀。
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函：索賠理由及依據(jù)。
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函之索賠理由及依據(jù)。
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函索賠分析10例。
【必備】辭職申請書模板五篇。
索賠申請書借鑒篇十四
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
**年**月**日困。
索賠申請書借鑒篇十五
支付申請人保險賠償款xxx元。
事實與理由：
20xx年xx月17日上午9時許，申請人經(jīng)xx車主xxx許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡。xx公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與xxx的父母達成賠償協(xié)議，并賠償xxx的父母各項費用合計xxx元。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償xxx父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司xx支公司。
申請人：
商務(wù)英語索賠信函。
火災事故索賠糾紛上訴狀。
交通事故索賠起訴狀。
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函：索賠理由及依據(jù)。
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函之索賠理由及依據(jù)。
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函索賠分析10例。
索賠申請書借鑒篇十六
我叫，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮(zhèn)___村，身體殘疾，在小的時候生了一場高燒不退所導致的小兒麻痹癥，右半個身體不能自理，致使家庭導致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。
幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經(jīng)思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時日。
我有理由相信偉大的`中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。請求政府根據(jù)，《農(nóng)村低保》給予我最低的生活保障。
此致
敬禮!
申請人：
______年______月______日。
【延伸】。
一、到戶口所在地居委會提出書面申請并填寫一式四份的特殊困難救濟申請表加蓋公章，并出具相關(guān)證明材料，（戶口雹身份證、殘疾證，檢查原件留復印件一份）。
三、材料齊全后交區(qū)殘聯(lián)，由區(qū)殘聯(lián)開會討論審批。四類補助標準：重殘每月200元，低保每月100元，半年審批一次；殘疾大學生學費補助：大專每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；臨時困難根據(jù)殘疾人的實際困難給予補助（包括子女讀書、住房困難、安裝假肢、重病住院等無法支付費用）標準為1000--3000元，每年申請一次。
聯(lián)規(guī)定每周三下午為辦理殘疾人證時間），區(qū)殘聯(lián)由街道辦證材料日起計，五個工作日內(nèi)辦結(jié)。
沒有專門的殘疾人補助.如果是殘疾人,一般可以領(lǐng)取的補助是最低生活保障金。
最低生活保障金。
申請辦理城市居民最低生活保障金的人員，要以戶為單位，持戶口本、居民身份證和收入證明等，向戶口所在地的居（村）委會提出書面申請。對于人戶分離的申請人員，由申請人現(xiàn)居住地的居（村）委會協(xié)助做好調(diào)查取證工作，并將有關(guān)證明提供給申請人戶口所在地的居（村）委會。申請低保家庭成員戶口不在同一地區(qū)，要向其家庭主體戶口所在地區(qū)居委會提出申請，其他不在此地的成員，應提供由其戶口所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出據(jù)的有關(guān)證明等。
如何申請最低生活保障金？
專家解答：按照國務(wù)院發(fā)布的《城市居民最低生活保障條例》，持有非農(nóng)業(yè)戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘藴实?，均有?quán)從當?shù)厝嗣裾@得基本生活物質(zhì)幫助的權(quán)利。申請享受城市居民最低生活保障待遇，由戶主向戶籍所在地的街道辦事處或者鎮(zhèn)人民政府提出書面申請，并出具有關(guān)證明，填寫《城市居民最低生活保障待遇審批表》，由城市居民所在地的街道辦事處或鎮(zhèn)人民政府初審，并將有關(guān)材料和初審意見報送縣級人民政府民政部門審批。
下列三類人員可以申請城市居民最低生活保障金：
1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民；
3、在職人員和下崗人員在領(lǐng)取工資或最低工資、基本生活費后以及退休人員領(lǐng)取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標準的居民。
索賠申請書借鑒篇十七
原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：電話：
被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負責人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計__元。
2、被告某保險公司在其保險責任范圍內(nèi)對上述款項承擔賠付責任;。
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由：
__x1年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王某應負事故的全部責任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為。(見證據(jù)6)。
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。(見證據(jù)2)。
原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費__x0元，自受傷之日起全休4個月?！?見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院。
具狀人：
索賠申請書借鑒篇十八
性別：___。
年齡：______歲。
身份證號：____________。
住址：____________。
電話：____________。
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:____________。
日期：_____年_____月_____日
索賠申請書借鑒篇十九
年齡：xx歲。
身份證號：xxxxx。
住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號。
電話：xxxx。
申請人：xx公司事實與理由。
申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的.本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：
日期：
索賠申請書借鑒篇二十
北京貨運有限責任公司：
_____年_____月_____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用(元)。
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00。
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00。
橫梁：中間部分壓損800.00。
電機上罩50.00。
包裝箱450.00。
修理設(shè)備運輸費400.00。
設(shè)備修理人工費1200.00。
費用合計6100.00。
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的.修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京有限責任公司。
_____年_____月_____日。
索賠申請書借鑒篇二十一
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
關(guān)于仲裁申請書模板合集六篇。
關(guān)于仲裁申請書模板合集八篇。
商務(wù)英語索賠信函。
關(guān)于仲裁申請書模板合集十篇。
索賠申請書借鑒篇二十二
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
1、申請標題;。
2、正文:當事人概況、病原情況;。
3、住院地點、時間、開支狀況等;。
4、提出要求;。
5、落款(供參考)。
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