報告是向某個團體或組織匯報工作、學習或研究成果的一種書面形式。報告中的圖表和數(shù)據可以用來支持我們的分析和結論，增強報告的說服力。以下是一些經典的報告樣例，供大家參考學習。
工傷申請報告篇一
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
工傷申請報告篇二
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：___，女，1989年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請求事項。
請求依法認定被申請人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由。
被申請人___是___有限公司職工，于__年_月_日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時左右，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。
__省人力資源和社會保障廳。
附：1、《工傷認定申請書》2份。
2、勞動合同書及身份證復印件各1份。
3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章)。
4、病歷復印件1份。
5、___(證人)書面證明及身份證復印件各1份。
6、___(證人)書面證明及身份證復印件各1份。
7、營業(yè)執(zhí)照副本及組織機構代碼證復印件(加蓋公章)各一份。
申請人：___有限公司。
20__年_月_日。
工傷申請報告篇三
申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張xx
20xx年xx月xx日
工傷申請報告篇四
法定代表人：xxx，總經理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局。
復議請求：
撤銷天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
20xx年x月x日。
工傷申請報告篇五
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××備注：說明：
1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
3、認定結果送達時間：年月日簽收人：
工傷申請報告篇六
申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)。
申請方聯(lián)系人:___;申請方聯(lián)系電話:________。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:_。
用人單位名稱及地址:___工傷認定時間:__年__月__日。
請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：__。
____年__月__日。
附：相關證據材料。
工傷申請報告篇七
尊敬的領導：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請報告篇八
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經濟補償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。
七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。
事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協(xié)議，后經勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
工傷申請報告篇九
申請人：覃_，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼：聯(lián)系電話15007769506。
受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。
被申請人：百色市光大錳業(yè)有限公司。
地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：熊光義，董事長。
請求事項：
請求依法認定岑億在207月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實與理由：
岑億是被申請人光大錳業(yè)有限公司職工，于8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點發(fā)生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。
鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
___人力資源和社會保障局。
(簽字)：
申請人。
20__年_月_日。
工傷申請報告篇十
工作單位：_________________。
住址：_________________。
電話：_________________。
被申請人：_________________。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
電話：_________________。
_____請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計________元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
8.交通費：
9.住宿費：
事實與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫(yī)院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_________年_________月_________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
此致
________市勞動_____委員會。
申請人：________________。
________年________月________日。
工傷申請報告篇十一
_____________單位：
__________勞動和社會保障局：_________________。
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規(guī)定，現(xiàn)特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。
禮
申請人：______________。
__________年__________月__________日。
工傷申請報告篇十二
申請人：
x訴申請人x—x提供勞務者受害責任糾紛一案業(yè)經貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經到宣城市x醫(yī)院進行了相關治療。且經過宣城市x醫(yī)院治療后傷情已經穩(wěn)定，所受傷害已經得到修復，人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的情況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽x司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的`傷殘情況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定。
工傷申請報告篇十三
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
***年**月**日。
工傷申請報告篇十四
工作單位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
電話：××××××××。
被申請人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
電話：××××××××。
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元。
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元。
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會。
申請人：
工傷申請報告篇十五
聯(lián)系電話：
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號。
事故發(fā)生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請報告篇十六
被申請人：北京市******有限責任公司。
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務：董事長。
電話：********郵編：1000**。
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx。
委托代理人：有無都可。
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局。
二oox年xx月xx日。
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日。
工傷申請報告篇十七
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）。
報告人：_________________。
_____年_____月_____日。
工傷申請報告篇十八
民族：漢族。
文化：初中文化。
出生年月：1970年4月。
工作單位：____。
住址：____。
電話：____。
被申請人：______。
法定代表人：__。
電話：__。
業(yè)務人員：__。
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決。
被申請人依法支付______因工受傷的.相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__人工認字〔〕第40731號）。10月28日經____市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
__勞動仲裁委員會。
申訴人：______。
二0____年二月二十日。
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
5、《身份證》復印件一份。
工傷申請報告篇十九
尊敬的領導：
申請人：張萬柱。
性別：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70。
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經過：
2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請報告篇二十
事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為_________個月的.本人工資。
共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。
申請人：_________________。
________年_______月_____日。
工傷申請報告篇二十一
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
xx勞動仲裁委員會。
二0xx年二月二十日。
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