醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(shū)(4篇)

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醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(shū)(4篇)
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醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(shū)篇一

協(xié)議人:______,女,______年______月______日出生,住______市______路______號(hào)。

協(xié)議人______和______雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。______年______月______日生育兒子______。因協(xié)議人雙方性格嚴(yán)重不合,無(wú)法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議:

一、方某與王某自愿離婚。

二、兒子_____由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)600元,在每月5號(hào)前付清;直至付到8周歲止,8周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費(fèi))。

三、雙方有夫妻共同財(cái)產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套,價(jià)值人民幣80萬(wàn)元,現(xiàn)協(xié)商歸女方王某所有,由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金38萬(wàn)元,此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房?jī)?nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù),在誰(shuí)的名下則由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)。

五、方某可在每月的第一個(gè)星期六早上八時(shí)接兒子到其居住地,于星期日下午五時(shí)送回王某居住地,如臨時(shí)或春節(jié)探望,可提前一天與王某協(xié)商,達(dá)成一致意見(jiàn)后方可探望。

本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人:______協(xié)議人:______

______年____月____日

醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(shū)篇二

甲方:_____醫(yī)院

地址:_____聯(lián)系電話(huà):_____ 郵政編碼:_____ 乙方:_____ 性別:_____ 年齡:__________身份證號(hào)碼:__________ 住址:_____聯(lián)系電話(huà):_____ 郵政編碼:_____ 與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼:_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(shū)篇三

答辯人:_________________

地址:_________________,聯(lián)系電話(huà):_________________被答辯人:_________________

地址:_________________,聯(lián)系電話(huà):_________________

答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案,日前答辯人已向________委員會(huì)提起________申請(qǐng),貴會(huì)已予以立案受理。現(xiàn)被答辯人向貴會(huì)提出對(duì)________協(xié)議效力及________管轄異議,對(duì)此,答辯人特作如下答辯:

一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定:“如經(jīng)協(xié)商仍不能達(dá)成一致,甲乙雙方中任何一方可向________委員會(huì)提起________?!彪m然該約定________委員會(huì)與________委員會(huì)有一字之差,但是能夠確定就是指________委員會(huì)。

二、盡管上海市的區(qū)域內(nèi)有二家________機(jī)構(gòu),但是屬于________市的_____機(jī)構(gòu)僅此一家,另一________機(jī)構(gòu)中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易________委員會(huì)上海分會(huì),顧名思義不屬________市,他只是中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易________委員會(huì)派出機(jī)構(gòu),不屬________市。

根據(jù)最高院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)________法》解釋第三條規(guī)定,“________協(xié)議約定的________機(jī)構(gòu)名稱(chēng)不準(zhǔn)確,但能夠確定具體的________機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定選定了________機(jī)構(gòu)”。因此,雖然雙方約定是________委員會(huì),名稱(chēng)不夠準(zhǔn)確,但無(wú)可爭(zhēng)議就是________委員會(huì),應(yīng)當(dāng)認(rèn)定選定了________機(jī)構(gòu)。該_____協(xié)議有效,________委員會(huì)具有管轄權(quán)。

受理本案符合法律規(guī)定,被答辯人提出管轄權(quán)異議于法相悖,懇請(qǐng)貴委依法作出決定予以駁回。

此致

_________________委員會(huì)

答辯人:_________________

特別授權(quán)代理人:_________________

________年________月________日

醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(shū)篇四

甲方:_____醫(yī)院

地址:_____聯(lián)系電話(huà):_____ 郵政編碼:_____ 乙方:_____ 性別:_____ 年齡:__________身份證號(hào)碼:__________ 住址:_____聯(lián)系電話(huà):_____ 郵政編碼:_____ 與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼:_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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