2023年工傷認(rèn)定申請書范文(16篇)

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2023年工傷認(rèn)定申請書范文(16篇)
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工傷認(rèn)定申請書篇一

申請人:

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

申請人:xxx。

20xx年xx月xx日。

工傷認(rèn)定申請書篇二

身份證號碼:

家庭住址:

聯(lián)系電話:

用人單位:

單位地址:

法人代表:

單位聯(lián)系電話。

請求事項。

申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。

事實情況。

20xx年7月20日15時許,王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人:王某(按手?。?/p>

20xx年1月15日。

工傷認(rèn)定申請書篇三

申請人:____________,男,__________年__________月_____日出生,______族,籍貫____________,住_______________市_______________街,是__________公司職工。

被告:_______________公司,地址:___________

法定代表人:__________________

聯(lián)系電話:______________

請求事項:

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在__________________年________月_______日上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字):_______________

_____________年________月_______日

工傷認(rèn)定申請書篇四

申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):××。

××年××月××日。

申請人:,男.年月日出生,漢族.籍貫.住址是公司職工。

被告:公司.地址:

法定代表人:任職務(wù)。

聯(lián)系電話:

請求事項:

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由:

申請人是公司職工,年月日被招入公司,擔(dān)任工作,在年月日上班時間,因為公司發(fā)生工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在市醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療了個月,花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):

工傷認(rèn)定申請書篇五

*公司:

系貴公司**車間工種。申請人是妻子,特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中,受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效,不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡,系工傷?!睋?jù)此,特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定,給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請人**年*月*日。

工傷認(rèn)定申請書篇六

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門。

申請人(簽字):××。

20××年××月××日。

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門。

申請人(簽字):××。

20××年××月××日。

工傷認(rèn)定申請書篇七

申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295638。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

工傷認(rèn)定申請書篇八

市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工。20xx年7月武漢冶金建筑??茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進(jìn)需要,長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,范文《職工》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護(hù)理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字):xx。

xxxx年xx月xx日。

工傷認(rèn)定申請書篇九

申請人:陳在旭,男,1983年12月24日出生,漢族,住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號,身份證號碼:***336,是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工。聯(lián)系電話0***。

被申請人:慈溪市康威音像設(shè)備有限公司,地址:浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū)。聯(lián)系電話***(胡主任)法定代表人:張堅能;聯(lián)系電話:***請求事項:

請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。

事實與理由:

陳在旭是被申請人公司沖床車間的檢驗員,事發(fā)時間是2011年11月17日早上八點半至九點的樣子。當(dāng)時申請人在巡檢,看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,申請人就向車間主任反應(yīng)。過了會兒,劉思倫就氣沖沖的走向申請人,手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條,連續(xù)在申請人的臉上劃了幾道口子。導(dǎo)致受傷至今沒能上班。

根據(jù)《工傷保險條例》第14條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

慈溪市勞動和社會保障局。

申請人(簽字):

2011年12月20日。

工傷認(rèn)定申請書篇十

申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由:。

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):××。

20xx年xx月xx日。

工傷認(rèn)定申請書篇十一

勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi),但是特殊情況可以申請延期。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期,直接申請,會省去好多不必要的麻煩。

法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定,特殊情況可以延期,具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項,根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

(三)社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實,用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定,依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,用人單位不認(rèn)為是工傷的,由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

(四)社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請,應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)回避。

綜上所述,當(dāng)勞動者錯過了工傷認(rèn)定時效時,要想相關(guān)部門提出延期申請。同時,向所在單位提交相關(guān)材料,證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫,可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個過程會有些許麻煩,因此,工傷出現(xiàn)后,最后盡快著手辦理,最好在一年的時效內(nèi)提出認(rèn)定申請,避免不必要的麻煩。

工傷認(rèn)定申請書篇十二

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

申請人:xxx。

20xx年xx月xx日。

工傷認(rèn)定申請書篇十三

申請人:中國××銀行××市支行,地址:××區(qū)××街46號,負(fù)責(zé)人:××,職務(wù):行長。

委托代理人:××,中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。

委托代理人:××,中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。

被申請人:××市××區(qū)勞動和社會保障局,地址:××區(qū)××處江城大道236號,負(fù)責(zé)人:××,職務(wù):局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定(××勞社傷險認(rèn)決字803號),向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請,請求:撤銷被申請人作出的××勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

事實及理由:

申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,當(dāng)日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓)時不慎摔傷右膝,經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為:××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的,其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款,故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為,被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解,不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?,屬于認(rèn)定事實和適用法律錯誤。理由如下:

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求,為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備,包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排,包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時,不慎摔傷右膝,經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定,因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無疑,在因工外出期間,只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為,是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作,為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排,包括吃、住、行等,這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為,在這些行為中受到傷害,應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害,不應(yīng)該排除在工作范圍之外?!痢僚c同事散步并一起返回住宿樓,正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn),應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓,上樓時不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外,顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件,是不恰當(dāng)?shù)??!豆kU條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形,即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的?!痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。

綜上,××在因工外出期間,由于工作原因受到傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定,請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

此致

申請人:xxx。

20xx年x月x日。

工傷認(rèn)定申請書篇十四

申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。

被告:**公司,地址:*******。

法定代表人:***任**職務(wù)。

聯(lián)系電話:******。

請求事項。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔(dān)任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):***。

工傷認(rèn)定申請書篇十五

申請人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯(lián)系電話:

被申請人:住址:

法定代表人:

請求事項:

請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實和理由:

xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費醫(yī)療費xx多元,單位已予全部報銷。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局。

申請人:

工傷認(rèn)定申請書篇十六

被申請人:_________________。

申請復(fù)議事項:

請求對__________市勞動和社會保障局_________工認(rèn)字【______】第________號工傷認(rèn)定決定通知書進(jìn)行復(fù)議,撤銷對_____________的工傷認(rèn)定。

申請復(fù)議的'事實與理由:

1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報勞動保障行政部門同意,申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的,工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級勞動保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項,根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理?!?/p>

二、做出的工傷鑒定是錯誤的。

首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。

其次_____________平受傷的地點不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。

基于以上,區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的管轄權(quán),被申請人的受傷不是工傷,請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認(rèn)定。

_______年_______月_______日。

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