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醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇一
尊敬的校領(lǐng)導：
由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務(wù)較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務(wù)辦公室復印打印，為提高工作效率，節(jié)省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領(lǐng)導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機配置說明：
名稱：____打印機一體機價格范圍：____。
申請部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇二
根據(jù)實際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟形勢變遷造成的.，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
日期：____
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇三
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇四
1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯(lián)系電話_____________。
2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。
被申請人：______________(格式同上)。
申請事項：_________________。
請求法院查封、凍結(jié)被申請人的__________財產(chǎn)。
(寫明請求訴訟保全的財產(chǎn)的準確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權(quán)登記表上的地址為準;查封機器設(shè)備寫明財產(chǎn)現(xiàn)存放的地點、數(shù)量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。
事實與理由：_________________。
(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。
申請人自愿以自有的__________財產(chǎn)作擔保，并保證前述擔保財產(chǎn)的所有權(quán)明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請人財產(chǎn)保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產(chǎn)承擔相應的賠償責任。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇五
申請人：
被申請人：醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇六
申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇七
申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話__________。
被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯(lián)系電話_________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實和理由。
_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
__________人民法院。
申請人：________________。
_____________年_____月_____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇八
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇九
__________市__________區(qū)地方稅務(wù)局：
二、注銷原因：本公司因經(jīng)營不善，持續(xù)虧損，經(jīng)股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據(jù)我企業(yè)的實際情況，我公司申請注銷稅務(wù)登記。
全體股東簽字：______________________________有限公司(蓋公章)。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
申請人：____________________。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十一
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由。
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十二
乙方：_________________。
一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________。現(xiàn)甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。
二、甲乙雙方對已經(jīng)履行的部分進行確認（具體確認的內(nèi)容）。
三、__________合同中關(guān)于違約責任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的，也可約定合同全部終止）。
四、爭議解決的方式（同上）。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
簽訂時間：_________________。
簽訂地點：_________________。
解約申請書與一般的申請書差不多，但又有些區(qū)別，區(qū)別主要有正文內(nèi)容必須明確解約的內(nèi)容，比如解約時間、解約賠償之類的內(nèi)容，如果另一方同意解約申請的，雙方可以另行簽訂補充協(xié)議明確解除雙方之間的合同關(guān)系。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十三
小額貸款中心：
我叫，現(xiàn)年42歲，人，自務(wù)工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現(xiàn)為了解決再就業(yè)問題，準備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我愿意履行貸款人的各項職責義務(wù)，按期還款。懇請貴中心能從實際出發(fā)給以推薦為盼！
申請人：
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十四
聯(lián)系電話：1。
委托代理人：xx。
電話：
被申請人：xx縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，xx市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
敬禮
xx市衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十五
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________。
申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十六
申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務(wù)。
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;。
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;。
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
今為維護申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
__________人民法院。
申請人：______________。
_____________年__________月__________日。
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