喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)(實(shí)用12篇)

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喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)(實(shí)用12篇)
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喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇一

被鑒定人:______________,男,40歲,籍貫:_________________省__________縣,職業(yè):_________________工人,身份證號(hào)碼:________________,住址:_________________省__________縣__________號(hào),郵編:________________.

申請(qǐng)人:______________聯(lián)系電話:________________

委托代理人:______________,_________________律師事務(wù)所律師。

聯(lián)系電話:________________

用人單位名稱:________________有限責(zé)任公司,地址:_________________市_______________路_______________號(hào),郵編:_____________.

工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間:_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,__________年_____月_____日。

收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):_________________年_____月_____日,傷殘_____級(jí)。

申請(qǐng)鑒定的類別:_________________勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由:_________________

_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷,后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí),申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論,特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。

此致

__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人:_________________

_____年_____月_____日

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇二

籍貫:_________________

職業(yè):________________

身份證件號(hào)碼:_________________

家庭住址:_________________

申請(qǐng)人名稱:___________________

申請(qǐng)人聯(lián)系電話:_________________

用人單位名稱及地址:_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):_________________

否工傷認(rèn)定時(shí)間:_________________

工傷認(rèn)定時(shí)間:________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):______年____月____日,傷殘____級(jí)。

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________

申請(qǐng)人:_________________

_____年_____月_____日

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇三

籍貫: ___省__市;

職業(yè):____;

身份證件號(hào)碼:_;

家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)

申請(qǐng)人名稱:

申請(qǐng)人名稱:__

申請(qǐng)人聯(lián)系電話:

申請(qǐng)人聯(lián)系電話:

用人單位名稱及地址:

用人單位名稱及地址:

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否

工傷認(rèn)定時(shí)間:

工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日,傷殘玖 級(jí)

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右,申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中, 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后, 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日,__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷,并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日,麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知,認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:

1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;

2、雙肺挫傷并胸腔積液,胸壁軟組織挫傷;

3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。

申請(qǐng)人認(rèn)為,麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知,未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情,具體表現(xiàn)為:

1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷,但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。

2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

基于上述原因,申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。

此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人:

__年__月__日

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇四

本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng):病退(退職)、病退復(fù)查等(申請(qǐng)人填寫(xiě)鑒定具體事項(xiàng))。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳,現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系:姓名:

申請(qǐng)人(簽名,按手?。?/p>

身份證復(fù)印件粘貼處(正反面)。

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右,申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā)有限公司工作過(guò)程中,因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日,江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷,并出具麗工認(rèn)【2009】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。2010年7月9日,麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知,認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下:1、左第2肋骨折,右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液,胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為,麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知,未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情,具體表現(xiàn)為:1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷,但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?;谏鲜鲈?,申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。

申請(qǐng)人:

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇六

具申請(qǐng)人:

工傷職工____,男,現(xiàn)年_歲,系______在職職工。

情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷,經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為:_____。

___年_月在_________診斷為:左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,左上肢肌力減退為_(kāi)__級(jí)。

主要表現(xiàn)為對(duì)。

(1)數(shù)字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);。

(2)頸椎活動(dòng)受限;。

(3)、雙上肢活動(dòng)受限,不能上舉、外展、后伸;。

(4)、右上肢持續(xù)性麻木,劇烈疼痛,肌力減退,不能負(fù)重。鑒于以上情況,本人已不能參加正常工作,且生活大部分不能自理,特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng),請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!

工傷職工:____。

____衛(wèi)生院法人:

___年___月__日。

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇七

名稱:____________________姓名:__________。

性別:____________________。

所有制性質(zhì):______________出生年月:______。

法定代表人或委托代理人:__文化程度:______。

居民身份證號(hào)碼:__________。

戶口所在地:______________。

地址:____________________家庭地址:______。

電話:____________________電話:__________。

根據(jù)(中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方平等自愿協(xié)商一致,同意簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

一、勞動(dòng)合同期限。

(一)本合同為有固定期限的勞動(dòng)合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。

(二)本合同為無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同。合同期自______年______月______日起至法定或約定的解除(終止)合同的條件出現(xiàn)時(shí)止。

(三)本合同為以完成一定工作為期限的勞動(dòng)合同。合同期自______之日起至______之日止(起訖時(shí)間必須明確具體)。

(四)乙方屬新錄用的,自本勞動(dòng)合同生效之日起--個(gè)月內(nèi)為試用期。

二、工作內(nèi)容和義務(wù)。

(一)乙方同意由甲方根據(jù)生產(chǎn)(工作)需要安排擔(dān)任或從事______崗位(工種)。

(二)乙方應(yīng)按照甲方依法制定的規(guī)章制度,按時(shí)完成規(guī)定的生產(chǎn)(工作)數(shù)量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或工作任務(wù),并愛(ài)護(hù)設(shè)備和所使用的工具甲方可根據(jù)生產(chǎn)(工作)需要,適當(dāng)調(diào)整或協(xié)調(diào)另行安排職務(wù)或崗位。

(三)乙方應(yīng)按照甲方的要求,按時(shí)完成規(guī)定的工作數(shù)量,達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),并履行下列義務(wù):

1.遵守國(guó)家憲法法律法規(guī);

2.遵守甲方的規(guī)章制度;

3.維護(hù)甲方的榮譽(yù)和利益;

4.忠于職守,勤奮工作;

5.履行保守甲方商業(yè)秘密,不得利用甲方的商業(yè)秘密為本人或其他經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人謀取不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益。

三、_____和勞動(dòng)條件。

(一)甲方安排乙方執(zhí)行下列第--種工作時(shí)間制度。

1.執(zhí)行定時(shí)工作制(執(zhí)定時(shí)工作制的,乙方每日工作時(shí)間8小時(shí),每周工作40小時(shí));

3.執(zhí)行不定時(shí)工作制(執(zhí)行不定時(shí)工作制的,在保證完成甲方工作任務(wù)情況下,乙方自行安排工作和休息時(shí)間)。

(二)甲方安排乙方加班,應(yīng)符合法律,法規(guī)的規(guī)定。甲方應(yīng)按乙方延長(zhǎng)工作時(shí)間,應(yīng)支付不低于工資的150%的工資報(bào)酬:甲方安排乙方休息日工作又不能安排補(bǔ)休的,應(yīng)支付不低于工資200%的工資報(bào)酬.甲方安排乙方法定休假日工作的,應(yīng)支付不低于工資的300%的工資報(bào)酬。

(三)甲方必須按乙方所任工作需要,提供符合國(guó)家勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的工作場(chǎng)地、生產(chǎn)工具、材料、安全保護(hù)設(shè)施、防護(hù)用品、衛(wèi)生條件,對(duì)乙方進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育,對(duì)從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方定期進(jìn)行健康檢查。

(四)甲方應(yīng)將本單位所制定的各種勞動(dòng)行為規(guī)范,于乙方上崗前以書(shū)面形式發(fā)給。

(五)乙方必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,對(duì)甲方管理人員違章指揮,強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)的,有權(quán)拒絕執(zhí)行。

四、勞動(dòng)報(bào)酬。

(一)甲方每月--日前以貨幣形式支付乙方工資,乙方月工資為--元或按____________執(zhí)行。

(二)乙方在試用期間的工資______________________________________________________。

(三)甲乙雙方對(duì)工資的其他約定__________________________________________________。

(四)乙方工資的增減、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資的發(fā)放,以及特殊情況下的工資支付等,均按相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。

五、勞動(dòng)紀(jì)律。

甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方應(yīng)依法制定各項(xiàng)具體的內(nèi)部管理制度。乙方應(yīng)服從甲方的管理。

六、勞動(dòng)合同變更、解除、終止、續(xù)訂。

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人:江西****有限公司地址:

法定代表人:***公司董事長(zhǎng)。

委托代理人:***,江西井岡律師事務(wù)所律師。

申請(qǐng)事項(xiàng)。

事實(shí)和理由。

2011年3月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》,雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車,雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后,***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作,這是***個(gè)人行為,與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷,但因申請(qǐng)人與***無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系,那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。

此致

申請(qǐng)人:江西****有限公司。

20**年**月**日。

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇九

具申請(qǐng)人:

工傷職工____,男,現(xiàn)年_歲,系______在職職工。

情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷,經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為:_____。

___年_月在_________診斷為:左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,左上肢肌力減退為_(kāi)__級(jí)。

主要表現(xiàn)為對(duì)。

(1)數(shù)字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);。

(2)頸椎活動(dòng)受限;。

(3)、雙上肢活動(dòng)受限,不能上舉、外展、后伸;。

工傷職工:____(電話:____)家屬:_____。

____衛(wèi)生院法人:李家果(電話:_____)。

___年___月__日。

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)人:江西*有限公司地址:

法定代表人:公司董事長(zhǎng)。

委托代理人:,江西井岡律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人:,男,1970年5月20日生,住**縣身份證號(hào):

申請(qǐng)事項(xiàng)。

事實(shí)和理由。

20xx年3月3日申請(qǐng)人與簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》,雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車,雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后,雇傭負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作,這是*個(gè)人行為,與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日受傷,但因申請(qǐng)人與無(wú)勞動(dòng)。

合同。

關(guān)系,那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。

此致

申請(qǐng)人:江西*有限公司。

20xx年**月**日。

工傷職工姓名:;性別:x年齡:x歲籍貫:xx省xx市職業(yè):;身份證件號(hào)碼:;家庭住址:

申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。

申請(qǐng)方聯(lián)系人:;申請(qǐng)方聯(lián)系電話:

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):x。

用人單位名稱及地址:工傷認(rèn)定時(shí)間:xx年xx月xx日。

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):xx年xx月xx日,傷殘x級(jí)。

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由。

(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)。

申請(qǐng)方:

xx年xx月xx日。

附:

發(fā)生工傷后所有有效病歷。

工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)。

身份證或戶口本及其他相關(guān)材料。

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)依據(jù):

xx訴中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案,經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并作出京海醫(yī)鑒【xx】第x8號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)。鑒定機(jī)構(gòu)在未對(duì)患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時(shí)間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時(shí)間作出診斷、什么時(shí)間作出治療等情況進(jìn)行鑒定的情況下,遂認(rèn)定醫(yī)方醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體來(lái)說(shuō),患方認(rèn)為該鑒定結(jié)論未對(duì)如下事實(shí)進(jìn)行分析認(rèn)定:

1、被申請(qǐng)人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實(shí);

2、被申請(qǐng)人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實(shí)。

另外,鑒定機(jī)構(gòu)“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎,目前醫(yī)學(xué)無(wú)法預(yù)防及有效治療”的論斷,與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學(xué)分冊(cè)》中相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范完全相悖,因此該說(shuō)法是錯(cuò)誤的。

基于以上事實(shí),申請(qǐng)人不服海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論,申請(qǐng)對(duì)本案進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定,請(qǐng)求人民法院給予支持。

鑒定事項(xiàng):

被申請(qǐng)人醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò);若存在過(guò)錯(cuò),過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系;過(guò)錯(cuò)在損害后果中的參與度。

此致

xxx。

20xx年xx月xx日。

喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十二

委托代理人:_________________。

申請(qǐng)事項(xiàng):_________________。

申請(qǐng)宣告________公司破產(chǎn)還債。

(寫(xiě)明事情的起因經(jīng)過(guò),并應(yīng)當(dāng)證明債權(quán)數(shù)額、有無(wú)財(cái)產(chǎn)擔(dān)保,清算委員會(huì)所做的一系列工作等)。

顯然,該公司現(xiàn)有債權(quán)和銀行存款不足抵償所欠債務(wù),已構(gòu)成資不抵債。為此,清算委員會(huì)決定根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第199條的.規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)依法裁定________公司破產(chǎn)還債。

此致

________________人民法院。

申請(qǐng)人:________________。

___________年_______月_____日。

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