患者授權(quán)委托書范文(20篇)

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患者授權(quán)委托書范文(20篇)
時間:2023-11-17 07:31:15     小編:筆硯

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患者授權(quán)委托書篇一

尊敬的梓潼縣中醫(yī)院:

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間,我委托負責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的`事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人(患者):

20xx年xx月xx日。

患者授權(quán)委托書篇二

茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名:________性別:________年齡:________

工作單位:________職業(yè):________住址:________

身份證明文件及號碼:________

代理人姓名:________性別:________年齡:________

工作單位:________職業(yè):________住址:________

身份證明文件及號碼:________

委托人簽名:________時間:________時分

代理人簽名:________時間:________

患者授權(quán)委托書篇三

委托人:

受托人:

委托人聲明:

本人于年月日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

委托人:

受托人:

日期:

患者授權(quán)委托書篇四

梓潼縣中醫(yī)院:

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間,我委托負責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的`全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人(患者):

20xx年xx月xx日。

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。

姓名:

年齡:

性別:

身份證號:

家庭住址:

電話:

與委托人關(guān)系:

20xx年xx月xx日。

患者授權(quán)委托書篇五

茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

委托人(簽署):___________。

受托人(蓋章):___________。

_______年_______月_______日。

患者授權(quán)委托書篇六

委托人聲明:

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的.一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

委托人(簽署):___________。

受托人(蓋章):___________。

_______年_______月_______日。

患者授權(quán)委托書篇七

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托xx作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的`簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

委托人(患者)簽名或手?。簒x。

受委托人簽名:xx。

xx年xx月xx日。

患者授權(quán)委托書篇八

委托人(患者)姓名:性別:年齡:床號:身份證號碼:電話號碼:住址:受委托人姓名:性別:年齡:與患者關(guān)系:與委托人關(guān)系:身份證號碼:

委托人聲明與授權(quán):

1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的'醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:

(1)了解本人病情,對本人檢查治療方案做出選擇。

(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時。

(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時。

(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

(6)需要輸注血液及血液制品時。

(7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時。

(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。

(9)需要接受同體或同種異體器官移植時。

(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況:委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責(zé)任。

委托人(患者)簽名:

(指?。?/p>

日期:

受委托人簽名:

(指?。?。

日期:

患者授權(quán)委托書篇九

受托人情況:

作為我的`代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情;(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時;

使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時;

因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;

本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。

患者簽名:_________年_________月_________日。

受托人簽名:_________年_________月_________日。

患者授權(quán)委托書篇十

委托人:

受托人:

患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

委托人:

受托人:

日期:

患者授權(quán)委托書篇十一

犍為縣人民醫(yī)院:

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診療”的建議。

1.如實向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的'全部資料,接受醫(yī)方的詢問,協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的代理人在1人以上時,其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)(包括出院后相關(guān)注意事項、告知的履行,接受電話隨訪等)止。

委托授權(quán)人(患者):

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。

被授權(quán)人姓名:

性別:

年齡:

身份證號:

家庭住址:

聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:

患者授權(quán)委托書篇十二

委托人:

受托人:

作為我的代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情;(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時;使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時;因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。

委托人:

受托人:

日期:

患者授權(quán)委托書篇十三

委托人(患者)姓名:

性別:

年齡:

床號:

身份證號碼:

電話號碼:

住址:

受委托人姓名:

性別:

年齡:

與患者關(guān)系:

與委托人關(guān)系:

地址:

身份證號碼:

委托人聲明與授權(quán):

1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:

(1)了解本人病情,對本人檢查治療方案做出選擇。

(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時。

(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時。

(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

(6)需要輸注血液及血液制品時。

(7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時。

(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。

(9)需要接受同體或同種異體器官移植時。

(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況:委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責(zé)任。

委托人(患者)簽名:

(指印)。

日期:

受委托人簽名:

(指?。?/p>

日期:

注:本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

患者授權(quán)委托書篇十四

我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人簽名(印章)____________________________

代理人簽字(印章)___________________________

年月日時分

備注

醫(yī)院門診號________

科室_______________手術(shù)知情同意書住院號_________

并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險向患者或親屬說明:

醫(yī)師簽名:__________

上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

患者本人簽名:____________________

年月日

注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

患者授權(quán)委托書篇十五

患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

日期:_____________

患者授權(quán)委托書篇十六

委托人姓名:

性別:身份證號碼:

住址:工作單位:回鄉(xiāng)證號碼:電話:

受委托人姓名:

性別:身份證號碼:住址:工作單位:

電話。

本人xx是汕頭市xx處房產(chǎn)的業(yè)主,現(xiàn)將該處房產(chǎn)售予xx。在關(guān)于此次汕頭市xx處房產(chǎn)交易中,因為本人為香港居民,在辦理相關(guān)事宜時多次往返兩地,造成本人諸多不便?,F(xiàn)特委托xx作為此次房產(chǎn)交易代理人,全權(quán)代為辦理汕頭市xx處房產(chǎn)交易中關(guān)于銀行貸款和房產(chǎn)交易的全部事項。受委托人xx在辦理房產(chǎn)交易中所簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)所產(chǎn)生的法律后果,由受委托人承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。

患者授權(quán)委托書篇十七

茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名:性別:年齡:

工作單位:職業(yè):住址:

身份證明文件及號碼:

代理人姓名:性別:年齡:

工作單位:職業(yè):住址:

身份證明文件及號碼:

委托人簽名:時間:年月日時分代理人簽名:時間:年月日時分。

患者授權(quán)委托書篇十八

投標項目名稱:。

我方?jīng)Q定組成聯(lián)合體共同參加上述項目的`投標,若中標,聯(lián)合體各成員向招。

標人承擔(dān)連帶責(zé)任。我方為本協(xié)議牽頭人,代表所有聯(lián)合體成員參加投標、提交投標文件,以及與招標人簽訂合同,負責(zé)整個合同實施階段的協(xié)調(diào)工作。

投標牽頭人:(蓋章)。

法定代表人:(簽字或蓋章)。

委托代理人:(簽字或蓋章)。

地址:郵政編碼:電話/傳真:(傳真)。

分工內(nèi)容:負責(zé)該項目的主體設(shè)計工作并向項目業(yè)主提交工程全部設(shè)計文件。

聯(lián)合體成員:(蓋章)。

法定代表人:(簽字或蓋章)。

委托代理人:(簽字或蓋章)。

地址:

簽訂日期:20xx年月日

患者授權(quán)委托書篇十九

梓潼縣中醫(yī)院:

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間,我委托負責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人(患者):

20xx年xx月xx日。

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。

姓名:

年齡:

性別:

身份證號:

家庭住址:

電話:

與委托人關(guān)系:

20xx年xx月xx日。

患者授權(quán)委托書篇二十

托(單位名稱)的(姓名)以本公司的名義參加(招標人)的(工程)投標活動。受托人在開標、評標、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),我均予以承認。受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

特此委托。

受托人:

姓名(簽字):職務(wù):身份證號。

投標人:(蓋章)。

法定代表人(簽字):

日期:年月日

備注:

1)本授權(quán)委托書必須由法定代表人親自簽署,不接受法定代表人的.受托人(比如公司總經(jīng)理、商務(wù)經(jīng)理)的轉(zhuǎn)授權(quán)。

2)本次投標受托人僅允許一個人。本授權(quán)委托書中受托人必須由本人親自簽字。

3)聯(lián)合體雙方均應(yīng)提供。

【本文地址:http://mlvmservice.com/zuowen/12652658.html】

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