總結(jié)是對自己經(jīng)歷的一種記錄，也是對他人的一種分享。怎樣寫一篇完美的總結(jié)，這是許多人都關(guān)心的問題。通過觀看總結(jié)范文，我們可以掌握一些寫作技巧和方法，提高自己的表達能力。
工傷申請委托書篇一
現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的`委托代理人。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
委托人：______________(簽章)。
受委托人：______________(簽章)。
_______年____月____日。
樣本。
工傷申請委托書篇二
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認定和領(lǐng)取工傷認定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工(簽字)：______________。
用人單位(蓋章)：______________。
_______年____月____日。
工傷申請委托書篇三
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________。
性別：_______。
聯(lián)系電話：______________。
工作單位及職務：______________。
經(jīng)常居住地：______________。
委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________。
日期：_______年____月____日
受委托人：______________。
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認定須提供：
1、工傷認定申請表；
2、受傷害職工的身份證復印件；
3、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復印件。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的.，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
根據(jù)法律規(guī)定可以得知，工傷認定委托書的內(nèi)容主要包括，當事人的信息以及委托人的身份信息等，然后就是委托權(quán)限即委托日期等。以上便是找法網(wǎng)小編為您帶來關(guān)于工傷認定委托書范文的相關(guān)知識，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網(wǎng)的律師。
工傷申請委托書篇四
委托人：
身份證號：
被委托單位經(jīng)辦人員：
經(jīng)辦人員身份證號：
委托事項：代為辦理。
(受傷職工xxx)。
1．代為提交有關(guān)材料；
2．代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。
委托人簽名（按指?。?/p>
被委托單位蓋章：
委托單位經(jīng)辦人員電話：
委托日期：
工傷申請委托書篇五
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托xxx（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認定行政確認活動、辦理工傷保險金理賠和補充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
委托事項和權(quán)限：
有權(quán)代為提出工傷認定申請；有權(quán)代為簽收工傷認定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手印）：xxx。
受委托單位（蓋章）。
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。簒xxx。
xxxx年x月x日。
附：受委托人的身份證復印件。
工傷申請委托書篇六
人力資源和社會保障局：
我單位職工于xx年x月x日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：；聯(lián)系電話：；送達地址：）前往貴局處理有關(guān)事宜。
事故報告；
代表單位接受有關(guān)調(diào)查；
申請工傷認定；
單位法定代表人或負責人簽名：
（單位公章）受委托人簽章：
xx年x月x日。
備注：單位申請工傷認定時，請附上授權(quán)委托書，受委托人應出示身份證原件，并提交身份證復印件。
工傷申請委托書篇七
委托人：
委托人：
工傷鑒定不需要提交委托書。勞動能力鑒定是勞動者因工負傷后，勞動鑒定機構(gòu)根據(jù)國家鑒定標準，運用有關(guān)政策和醫(yī)學科學技術(shù)的方法、手段對工傷職工傷殘程度和喪失勞動能力程度進行綜合評定，是給予受傷害職工保險待遇的基礎(chǔ)和前提條件。職工遭受工傷事故傷害，經(jīng)過治療傷情相對穩(wěn)定，存在殘疾、影響勞動能力的，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。勞動能力鑒定不需要提交委托書，應當填寫勞動能力鑒定申請表，并提交下列材料：
1、《工傷認定決定書》原件和復印件;
3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件;
4、勞動能力鑒定委員會規(guī)定的其他材料。
《工傷保險條例》第二十一條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。第二十二條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定標準由國務院社會保險行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門等部門制定。第二十三條勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
委托人：
受托人：
日期：
工傷申請委托書篇八
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心。
對______的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。
事實與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的.______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;。
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;。
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對______的傷情進行傷殘鑒定。
______年______月______日。
工傷申請委托書篇九
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認定和領(lǐng)取工傷認定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：______________。
_______年____月____日。
用人單位（蓋章）：______________。
_______年____月____日。
工傷申請委托書篇十
被申請人(原告)：xxxxx廠。
住所：xxxxxxx法定代表人：xxx。
案由：貨款結(jié)算糾紛。
一、“資質(zhì)等級”內(nèi)填寫施工單位持有的《安全技術(shù)防范系統(tǒng)設計、施工、維修資格證》的等級。
二、“申請檢測單位”由申請單位自行在公安部授權(quán)我省從事技防工程檢測業(yè)務的三家檢測單位列表中選擇。
三、“工程額（技防部分）”內(nèi)填寫工程的技防系統(tǒng)部分的工程額，非技防系統(tǒng)的部分不應包括在內(nèi)。
四、提交表格時需一并上傳系統(tǒng)試運行報告、系統(tǒng)竣工報告、系統(tǒng)初驗報告和施工單位資質(zhì)證副本掃描件。
第一條為了貫徹實施《中華人民共和國行政許可法》(以下簡稱《行政許可法》)，規(guī)范公安行政許可工作，制定本規(guī)定。
第二條公安機關(guān)實施行政許可及其監(jiān)督管理，適用本規(guī)定法律、法規(guī)授權(quán)實施行政許可的公安機關(guān)內(nèi)設機構(gòu)，適用本規(guī)定有關(guān)公安機關(guān)的規(guī)定。
第三條公安機關(guān)實施行政許可，應當遵循合法、公開、公平、公正、便民、高效等原則。
第四條公安機關(guān)依照《行政許可法》第三十條規(guī)定進行公示可以采取設置公告欄、觸摸屏或者查閱本等方式進行。已經(jīng)建立公共信息網(wǎng)站的公安機關(guān)還應當將該條規(guī)定的公示內(nèi)容以及受理機關(guān)的地址、在網(wǎng)站上公示。
第五條公民、法人或者其他組織依法需要取得公安行政許可的，應當向公安機關(guān)提出申請。
申請人可以委托代理人提出行政許可申請，也可以通過信函、電報、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電子郵件等方式提出行政許可申請，但是依法應當由申請人到公安機關(guān)辦公場所當面提出行政許可申請的除外。
對申請人委托代理人提出行政許可申請的，公安機關(guān)應當要求當事人出具授權(quán)委托書或者在申請表上委托欄中載明委托人和代理人的簡要情況，并簽名或者蓋章，出示委托人身份證件。
第六條公安機關(guān)應當在辦公場所便于公眾知曉的位置公布受理行政許可的內(nèi)設機構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系電話。
辦公場所分散、行政許可工作量大的公安機關(guān)可以設立統(tǒng)一對外、集中受理公安行政許可申請的場所。
第七條同一行政許可需要公安機關(guān)多個內(nèi)設機構(gòu)辦理的，由最先收到申請的機構(gòu)或者本機關(guān)指定的機構(gòu)統(tǒng)一受理，并負責統(tǒng)一送達行政許可決定。
接到申請的機構(gòu)應當將行政許可申請轉(zhuǎn)告有關(guān)機構(gòu)分別提出意見后統(tǒng)一辦理，或者組織有關(guān)機構(gòu)聯(lián)合辦理。
第八條設區(qū)的'市級以上公安機關(guān)可以將自己負責實施的行政許可，委托縣、區(qū)公安機關(guān)受理。
第九條申請材料有更正痕跡的，受理機關(guān)應當要求申請人在更正處簽名、蓋章或者捺指印確認。
第十條受理機關(guān)接到行政許可申請后，應當就下列事項進行初步審查：
(一)申請事項是否屬于依法需要取得行政許可的事項；
(二)申請事項是否屬于本機關(guān)管轄；
(三)申請材料是否齊全和符合法定形式，內(nèi)容填寫是否正確。
第十一條受理機關(guān)對申請人提出的行政許可申請，經(jīng)初步審查，按照下列情形分別作出處理：
(五)申請事項屬于本機關(guān)職權(quán)范圍，申請材料齊全、符合法定形式，或者申請人按照本機關(guān)的要求提交全部補正申請材料的，應當受理行政許可申請。
第十二條對申請人通過信函、電報、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電子郵件等方式提出申請的，公安機關(guān)應當自收到申請材料之日起五日內(nèi)按照第十一條的規(guī)定分別情形作出處理，并通知申請人。逾期未通知的，視為受理。但因為申請人原因無法通知的除外。
第十三條公安機關(guān)受理行政許可申請的，應當出具受理行政許可申請憑證。受理憑證應當注明申請事項和辦理時限、聯(lián)系人、和收到的申請材料的目錄，加蓋本機關(guān)專用章，并注明受理日期。公安機關(guān)當場作出行政許可決定的，無需出具受理憑證。
公安機關(guān)依據(jù)本規(guī)定第十一條第(一)項和第(二)項出具的不予受理行政許可申請決定書應當寫明理由，告知申請人有申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利，加蓋本機關(guān)專用章，并注明日期。
第十四條公安機關(guān)受理行政許可申請后，除依法可以當場作出許可決定外，應當指定工作人員負責對申請材料進行審查。審查人員審查后應當提出明確的書面審查意見并簽名。
第十五條根據(jù)法定條件和程序，需要對申請材料的實質(zhì)內(nèi)容進行核實的，公安機關(guān)應當指派工作人員進行核查。
核查可以采取實地或者實物查看、檢驗、檢測以及詢問、調(diào)查等方式進行。核查應當制作核查記錄，全面、客觀地記載核查情況。核查記錄應當由核查人員和被核查方簽字確認。
第十六條公安機關(guān)在審查行政許可申請時，涉及專業(yè)知識或者技術(shù)問題的，可以委托專業(yè)機構(gòu)或者專家進行評審，由專業(yè)機構(gòu)或者專家出具評審意見，也可以召開專家評審會。
公安機關(guān)不得事先公開專家名單。專家評審會不公開舉行，申請人不得參加專家評審會。
公安機關(guān)作出最終決定時應當參考專業(yè)機構(gòu)或者專家評審意見。
第十七條公安機關(guān)對行政許可申請進行審查時，發(fā)現(xiàn)行政許可事項直接關(guān)系他人重大利益或者直接涉及申請人與他人之間重大利益關(guān)系的，應當告知利害關(guān)系人行政許可事項，并告知申請人、利害關(guān)系人有權(quán)進行陳述、申辯和要求聽證。
對申請人或者利害關(guān)系人的陳述和申辯，公安機關(guān)應當記錄在案，并納入行政許可審查范圍。
申請人或者利害關(guān)系人要求聽證的，應當在被告知聽證權(quán)利之日起五日內(nèi)提出聽證申請。公安機關(guān)應當在申請人或者利害關(guān)系人提出聽證申請之日起二十日內(nèi)組織聽證。
第十八條法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定實施行政許可應當舉行聽證的事項，或者公安機關(guān)認為需要聽證的其他涉及公共安全等公共利益的重大行政許可事項，公安機關(guān)應當向社會公告，公告期為十日，并在公告期滿后二十日內(nèi)舉行聽證，公告期不計入公安機關(guān)辦理行政許可的期限。
公民、法人或者其他組織在公告期內(nèi)報名參加聽證的，公安機關(guān)應當?shù)怯?。公告期?nèi)無人報名參加聽證的，公安機關(guān)應當在案卷中載明，不再舉行聽證。報名人數(shù)過多難以組織安排的，公安機關(guān)可從報名者中采取隨機方式確定五至十人參加聽證。
第十九條行政許可聽證由負責審查該行政許可申請的工作人員以外的人員擔任聽證主持人。
申請人、利害關(guān)系人不承擔組織聽證的費用。
經(jīng)過聽證的行政許可，公安機關(guān)應當根據(jù)聽證筆錄，作出行政許可決定；未經(jīng)聽證的證據(jù)，不得作為行政許可決定的根據(jù)。
工傷申請委托書篇十一
人力資源和社會保障局：
關(guān)于____工傷認定一案，依照法律規(guī)定，特委托____（性別__，年齡___，工作單位______________，住址___________，聯(lián)系電話_______）為我方的代理人。
委托代理權(quán)限如下（以畫圈或打鉤方式確認代理權(quán)限）：
1、提交工傷認定申請材料；
2、簽收相關(guān)法律文書；
3、辦理其他各項相關(guān)事宜。
代理人在委托權(quán)限內(nèi)的代理行為，委托人均予承認，并承擔法律責任。
委托人：___（印章）。
受委托人：____（簽名或蓋章）。
____年_月_日。
工傷申請委托書篇十二
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認定須提供：
1、工傷認定申請表；
2、受傷害職工的身份證復印件；
3、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復印件。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的.，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
工傷申請委托書篇十三
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：日期：年月日
受委托人：日期：年月日
工傷申請委托書篇十四
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：）參加工傷認定行政確認活動、辦理工傷保險金理賠和補充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
有權(quán)代為提出工傷認定申請；有權(quán)代為簽收工傷認定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手印）：
受委托單位（蓋章）。
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。?/p>
20xx年x月x日。
附：受委托人的身份證復印件。
工傷申請委托書篇十五
勞動和社會保障局：
我單位職工______________于______________年________月________日因____________________________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：____________________________；聯(lián)系電話：____________________________；送達地地：____________________________）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托人簽章：______________公司。
受委托人簽章：____________________________。
______________年________月________日。
工傷申請委托書篇十六
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷申請委托書篇十七
委托人：
身份證號：
被委托單位：
被委托單位經(jīng)辦人員：
經(jīng)辦人員身份證號：
委托事項：代為辦理
(受傷職工xxx)
工傷認定相關(guān)事宜。委托權(quán)限：
1．代為提交有關(guān)材料；
2．代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。
委托人簽名（按指?。?/p>
被委托單位蓋章：
委托人電話：
委托單位經(jīng)辦人員電話：
委托日期：
年 月 日
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