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在醫(yī)院黨委、院務委員會的指導下，醫(yī)務科頂著壓力，克服人員緊缺困難，努力工作，今年在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、患者安全、二甲復審、胸痛中心評審、醫(yī)保管理、疫情防控、科研與、醫(yī)療保障，以及公立醫(yī)院績效考核等方面取得良好成效,簡要總結如下。
第一部分 2021年度工作回顧
一、工作情況
(一) 總體概況
主要成績方面如下： 一是保障醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量投訴8件，醫(yī)療賠償金額為1500元，無發(fā)生群體性醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故；二是落實十八項核心制度，運用PDCA管理工具進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進；三是醫(yī)療組順利通過二甲醫(yī)院專家復審；四是協(xié)調(diào)胸痛中心建設，順利通過廣東省胸痛中心認證；五是組織參加廣東省公立二級醫(yī)院績效考核和南沙區(qū)公立醫(yī)院現(xiàn)場績效考核；六是新冠疫情防控方面落實措施，協(xié)調(diào)核酸大規(guī)模篩查；七是科研立項，醫(yī)學繼續(xù)教育，以及實習生管理上取得突破；八是醫(yī)保管理上控制醫(yī)藥費用增長，保障基金安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全主要指標
指標
運行值
出院人數(shù)
平均住院日
床位使用率
手術安全核查率
手術/操作知情告知率
病例CD率
危急值登記率
搶救成功率
15天二次返院比例
非計劃再次手術例數(shù)
住院超30天人次
醫(yī)療糾紛數(shù)
醫(yī)療不良事件報告數(shù)
131（截止11月8日）
(二)主要做法
1、新冠疫情防控工作
（1）落實院內(nèi)防控措施，預檢分診流程，健康申報卡，發(fā)熱門診和住院病人管理，協(xié)調(diào)新冠核酸實驗室核酸檢測，處理2單可疑標本突發(fā)事件，完成各種疫情信息上報工作等等。組建2支新冠核酸大規(guī)模采樣隊伍，在2021.5.21廣州疫情爆發(fā)以來，醫(yī)務科全體人員帶隊參加荔灣區(qū)、天河區(qū)，以及南沙區(qū)各個鎮(zhèn)街的大規(guī)模核酸采樣支援任務，并完成大崗鎮(zhèn)6月份五輪大規(guī)模核酸采樣、8月份學生全民采樣，以及大崗鎮(zhèn)其他單位和工地的上門核酸采樣任務，發(fā)揮協(xié)調(diào),支援,報送信息等重要作用。順利完成6月份大規(guī)模核酸采樣423459例數(shù)據(jù)的篩查和審核，上傳市平臺和醫(yī)保系統(tǒng)，完成檢測費用的結算。
（2）組織專家組，參加南沙區(qū)隔離酒店會診值班,醫(yī)務科3人擔任3間隔離酒店醫(yī)療總值班。6月13日開始我院接手宜高酒店，負責宜高隔離酒店密接人員的醫(yī)療任務，組建醫(yī)療隊伍，完善流程，負責日常醫(yī)療救護，隔離期間防疫管理等工作。
（3）負責新冠疫情常態(tài)化防控工作，參與督查醫(yī)院疫情常態(tài)化防控工作，包括核酸采集,省新冠病毒核酸檢測系統(tǒng)上傳，每月收集和整理醫(yī)院的核酸檢測數(shù)據(jù)，免費和自費核酸檢測數(shù)據(jù)上報廣州市醫(yī)平臺，核酸費用醫(yī)保報銷和財政費用申報。
2、二甲醫(yī)院復審
負責二甲醫(yī)院評審的第二、第第四章條款，順利通過醫(yī)療組專家評審 。我們按照二甲評審工作要求，對各科室進行督查，并制定整改措施，取得持續(xù)改進的效果，布置下一階段管理工作的重點。發(fā)揮醫(yī)務科負責的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療技術委員會、醫(yī)保管理委員會、臨床路徑管理委員會的作用，在醫(yī)療質(zhì)量與安全精細化管理方面精耕細作， 運行PDCA、RCA等管理工作持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。重點監(jiān)控危急值報告，知情同意告知、抗菌藥物管理、醫(yī)療不良事件報告、非計劃再次手術、醫(yī)療技術準入、住院超30天管理等核心制度和重點環(huán)節(jié)。
3、公立醫(yī)院績效考核
我院參加2020年廣東省二級公立醫(yī)院績效考核，南沙區(qū)公立醫(yī)院績效考核，醫(yī)務科牽頭各個職能部門，多次參與公立醫(yī)院績效考核工作會議，對31條廣東省二級指標詳細分析整理，完善各項指標的數(shù)據(jù)分析，對不足之處進行改進。在11月2日的南沙區(qū)公立醫(yī)院績效考核中，醫(yī)療組獲得廣東省醫(yī)院協(xié)會專家好評。
4、對口支援和醫(yī)療保障
根據(jù)南沙區(qū)援黔協(xié)議，我院對口支援安順市西秀區(qū)婦幼保健院。 截至2021年10月底，共接受并完成政府指令性醫(yī)療保障性任務16項，派出醫(yī)務人員75人次，救護車25車次，切實保障了各項活動的順利進行，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性。
5、醫(yī)療核心制度落實
組織院內(nèi)新技術、新項目論證會1次，8個項目通過了論證，定期開展醫(yī)療技術委員會的總結會議，并提出工作要求和改進措施。對現(xiàn)有開展的新項目進行追蹤評估、動態(tài)管理完善醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。繼續(xù)加十八項強核心制度落實，更新完善科室制度建設，完善并落實醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作實施方案，深入科室參加晨會交班、查房及有關討論等醫(yī)療活動，定期通過醫(yī)療質(zhì)量查房進行督查、反饋、整改。督查科室各個精細化管理小組工作，重點督促科室三級查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質(zhì)量；科室討論制度的落實，包括術前討論、疑難危重病例討論、住院超30日病例討論、死亡病例討論等，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；督查整改危急值報告與處理，不良事件報告，臨床路徑執(zhí)行情況。檢查科室醫(yī)療質(zhì)量分析會情況，聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉、質(zhì)量管理、科室人員培訓學習等情況報告，針對不足提出合理改進意見。對全院運行病歷及歸檔病歷進行每月抽查，及時發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，如病歷書寫不規(guī)范、病程記錄內(nèi)涵差、三級醫(yī)師查房不完善、未及時書寫病程記錄、手術記錄、病歷歸檔不及時等，督促臨床醫(yī)師及時整改，督促科主任做好科室病歷質(zhì)控。每季度進行醫(yī)療質(zhì)量總結反饋，統(tǒng)計匯總各項指標，Ⅰ類切口手術病歷抗菌藥物預防用藥、住院醫(yī)囑抗菌素使用、門（急）診處方點評、手術治療計劃、不良事件報告分析與持續(xù)改進、危急值匯總報告、非計劃再次手術總結、住院時間超過30天患者總結分析、運行病歷質(zhì)量等，召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，總結反饋醫(yī)療質(zhì)量情況，并落實整改。
6、醫(yī)療投訴處理
截止到10月30日，2021年醫(yī)務科共處理醫(yī)療投訴8起，無群體性醫(yī)療糾紛事件；賠償王某某候診椅摔倒醫(yī)藥費1500元；處理黃某某廁所跌倒訴訟一起，目前申請司法鑒定。
7、科研和繼教活動
醫(yī)務科1人申報并完成廣東省及廣州市繼續(xù)教育項目各一項。醫(yī)務科組織并成功舉辦全院省繼教項目4期，市級繼教項目8期，培訓基層醫(yī)務人員達3600人次。
8、醫(yī)保管理工作
按要求做好醫(yī)保日常工作，并審核外傷記賬，檢查門診和住院記賬診斷是否醫(yī)保支付范圍，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系參保人。同時按時申報醫(yī)院記賬情況。做好每月病案首頁上傳工作。每個季度開展醫(yī)保管理委員會，匯報醫(yī)保工作情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時與各個科室溝通進行整改，不斷強化內(nèi)外監(jiān)督機制，確保醫(yī)保工作的順利開展。對每個月醫(yī)保結算審核說明的問題，進行分析，提出整改方案，然后與各個臨床科室進行溝通反饋整改。2020年10月27日至29日，廣州市醫(yī)療保障局對我院進行了現(xiàn)場檢查，取得檢查專家肯定，檢查中也發(fā)現(xiàn)了一些不合理收費、不規(guī)范診療、醫(yī)院藥品耗材出貨數(shù)據(jù)等問題。對存在的這些問題，及時分析反饋，協(xié)調(diào)各個科室落實整改。
9、中醫(yī)工作
推動廣東省中醫(yī)院名中醫(yī)工作室落戶我院，發(fā)揮中醫(yī)學科發(fā)展推動作用。根據(jù)南沙區(qū)創(chuàng)建全國基層中醫(yī)藥先進工作單位方案，制定我院工作方案，定期報送工作進展，開展中醫(yī)科學科建設，人才培養(yǎng)，中藥房改造，適宜技術推廣等工作。
10、胸痛中心評審
胸痛中心于2021年3月申請省級胸痛中心（基層版）評審，嚴格按照胸痛中心制度、流程、規(guī)范進一步加強胸痛患者的管理，對胸痛中心相關人員進行培訓、講座，召開胸痛質(zhì)量分析會、典型胸痛病例分析會等，持續(xù)改進各項關鍵指標的質(zhì)量。4月經(jīng)過網(wǎng)審、9月8日專家現(xiàn)場評審，于9月28日通過廣東省胸痛中心協(xié)會驗收?，F(xiàn)已申請進行國家級胸痛中心認證。于10月15日成立卒中中心，正式啟動卒中中心建設。
11、實習生帶教工作
今年6月，我院首次接收來自肇慶醫(yī)學高等?？茖W校臨床專業(yè)的實習生19人，涵蓋臨床醫(yī)學、檢驗、中醫(yī)康復、藥劑、助產(chǎn)等專業(yè)，通過加強實習生輪科管理，以臨床實踐與理論授課相結合的形式，每周安排臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對實習生進行授課并考核，科學合理制定培訓計劃以及培訓課件，內(nèi)容包括胸痛病人的救治，心肺復蘇操作，病歷書寫規(guī)范以及各種疾病的診斷與治療等，使學生易于理解并印象深刻，真正做到理論聯(lián)系臨床，很好地提高了教學效果，也為我院創(chuàng)建教學醫(yī)院打下堅實基礎。
二、工作亮點
（一） 成功化解醫(yī)療投訴，2021年無群體性醫(yī)療糾紛事件和醫(yī)療事故，全年賠償金額1500元；每季度對醫(yī)療投訴進行分析整改，改進薄弱環(huán)節(jié)，減少醫(yī)療差錯。今年我院還購買了公眾責任險，避免意外傷害事故賠償風險。
（二）時隔26年后我院順利通過廣州市衛(wèi)健委等級醫(yī)院評審，我科負責二甲醫(yī)院評審的第二、第三、第四章條款內(nèi)容，在評審中以評促建，持續(xù)改進。
（三）醫(yī)務科牽頭組織我院參加2020年廣東省公立醫(yī)院績效考核，數(shù)據(jù)，佐證材料，病案質(zhì)量可靠，沒有返回修改意見。另外負責我院南沙區(qū)2020年公立醫(yī)院績效考核工作，醫(yī)療組獲得檢查專家好評，從中也學習專家嚴謹專業(yè)的管理知識。
三、存在問題
醫(yī)療質(zhì)量工作中，督查工作不夠細致，核心制度落實不到位。 如病案首頁問題較多，診斷名稱和手術操作名稱，ICD編碼不正確，影響醫(yī)保付費分值和公立醫(yī)院績效考核。臨床路徑管理委員會工作開展少，單病種制度執(zhí)行不夠,臨床未按制度要求執(zhí)行?？咕幬?、中成藥、限制類藥品不合理應用現(xiàn)象時有發(fā)生。
四、整改措施
1、病案管理委員會專家和醫(yī)務科定期抽查病歷質(zhì)量，專項督導病案首頁質(zhì)量。
2、改進臨床路徑管理軟件，提高臨床路徑入組率、完成率。
3、聯(lián)合藥劑科，加強抗菌藥物和中成藥培訓、點評，督導檢查。
第二部分2022年工作計劃
一、目標計劃
(一)落實《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》要求，制定方案、相關制度、培訓、目標監(jiān)測、分析、反饋和改進。
(二)制定2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案，分解科室指標，定期對科室進行督查，考評與績效掛鉤，檢查結果按時反饋科室，督促整改。
(三)力爭胸痛中心通過國家胸痛中心基層版評審，推進卒中防治中心建設工作。
(四)按照《醫(yī)療技術管理辦法》、《心血管疾病介入診療技術》等文件，協(xié)調(diào)開展心血管介入診療項目。
二、實施步驟
（一)第一季度，繼續(xù)協(xié)調(diào)國家胸痛中心基層版評審，推進卒中防治中心建設工作。
(二） 第一季度，制定《2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案》，分解科室指標，定期對科室進行督查。
（三）第一季度，落實《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》要求，制定方案、相關制度。
（四）第一季度，協(xié)調(diào)申請心血管介入診療科目。
（五）第二季度-第四季度，按照2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案、我院2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標方案，進行培訓——目標檢測---分析-反饋——持續(xù)整改。
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