最新教學(xué)查房專家點(diǎn)評(píng)(三篇)

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教學(xué)查房專家點(diǎn)評(píng)篇一

慢性腎衰竭：主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。

1.應(yīng)力爭(zhēng)明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?，抑或以腎血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點(diǎn)，有針對(duì)性治療。

2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過(guò)快，過(guò)低等。

3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。 分期

慢性腎衰竭（crf）時(shí)稱尿毒癥，不是一種獨(dú)立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時(shí)，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。

（一）由于腎功能損害多是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，不同階段，有其不同的程度和特點(diǎn)，我國(guó)傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期： 1.腎功能代償期

腎小球?yàn)V過(guò)率（gfr）≥正常值1/2時(shí)，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（血肌酐（scr）在133～177μmol/l（2mg/dl））。2.腎功能不全期

腎小球?yàn)V過(guò)率（gfr）7.0mmol/l（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。3.腎功能衰竭期

當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（ccr）下降到20ml/min以下，bun水平高于17.9～21.4mmol/l（50～60mg/dl），scr升至442μmol/l（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。4.尿毒癥終末期

ccr在10ml/min以下，scr升至707μmol/l以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

（二）美國(guó)腎臟病基金會(huì)doqi專家組對(duì)慢性腎臟?。╟kd）的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。臨床表現(xiàn) 1.消化系統(tǒng)

是最早、最常見(jiàn)癥狀。

（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系統(tǒng)

（1）貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細(xì)胞生成素（epo）減少為主要原因。

（2）出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。

（3）白細(xì)胞異常 白細(xì)胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。3.心血管系統(tǒng)

是腎衰最常見(jiàn)的死因。

（1）高血壓 大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。

（4）動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化 進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

（2）晚期 周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。

（3）透析失衡綜合征 與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。5．腎性骨病

是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素d缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨?。?，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨病）、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：

（1）可引起自發(fā)性骨折。

（2）有癥狀者少見(jiàn)，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系統(tǒng)

（1）酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。

（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮膚癥狀

皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。8.內(nèi)分泌功能失調(diào) 主要表現(xiàn)有：

（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25（oh）2維生素d

3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素ⅱ過(guò)多；

（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血pth升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。

9.并發(fā)嚴(yán)重感染

易合并感染，以肺部感染多見(jiàn)。感染時(shí)發(fā)熱可無(wú)正常人明顯。

護(hù)理診斷及護(hù)理措施：

1、疼痛：舒適度的改變

2、氣體交換受損：與咳嗽、呃逆有關(guān)

（1）保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。（2）保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度，濕度50%-70%。（3）給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。（4）改變病人體位q2h有利于痰液的移動(dòng)和清除。（5）遵醫(yī)囑吸氧3l/分。

（6）隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。

（7）鼓勵(lì)病人積極排痰〃保持呼吸道通暢。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量

飲食原則：低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。（1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140kj/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來(lái)源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。

（2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析一次為每 日0.6-0.8g/kg，每周二次為每日0.8-1.0g/kg，每周三次為每日1.0-1.2g/kg，capd病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人體利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。

（3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2g/d供給。鈉不僅 存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌制過(guò)的食品，多 選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無(wú)味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。

（4）鉀：尿量超過(guò)1000ml無(wú)需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類 及蔬菜經(jīng)過(guò)烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食 用。

（5）磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無(wú)磷魚類。若攝取過(guò)量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷 乘積過(guò)高，有沉淀于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為600-800mg/d，必要時(shí)配合服用 磷結(jié)合劑。

（6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過(guò)后再食用，會(huì)造成維生素 的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其是維生素b6，c，及葉酸等(2)對(duì)癥護(hù)理:緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲。(3)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況:如血漿清蛋白的監(jiān)測(cè)。

4、有感染的危險(xiǎn)；與機(jī)體抵抗力、侵入性操作以及切開引流有關(guān)(1)監(jiān)測(cè)感染征象:體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等(2)病室通風(fēng)，空氣消毒，避免呼吸道感染(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作(透析或留置尿管)，避免感染(4)臥床病人定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理(5)感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物

5、有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn) （1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。

（2）密切觀察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及患者的周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。

（3）發(fā)生引流管滑脫時(shí)，立即按壓傷口，協(xié)助患者保持半臥位，安慰患者及家屬。（4）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時(shí)觀察患者的生命體征及?？瓢Y狀。

6、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

(1休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

（2）維持與監(jiān)測(cè)水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。記錄24h尿量。

（3）嚴(yán)格觀察病人有無(wú)體液過(guò)多的表現(xiàn)：

1、有無(wú)水腫

2、每天的體重有無(wú)增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過(guò)多

3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無(wú)失鹽，提示體液潴留

4、正常中心靜脈壓為6~10cmh2o,若高于12cmh2o（1.17kpa）,提示體液過(guò)多

5、胸部x片 血管有無(wú)異常，肺充血提示體液潴留

6、若無(wú)感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過(guò)多。

（4）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：

1、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化、有無(wú)高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無(wú)力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類

3、限制鈉鹽

4、密切觀察有無(wú)低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素d及鈣劑等。

7、皮膚完整性受損

（1）;評(píng)估病人皮膚狀況。

（2）維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。（3）制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。（4）病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

（5）避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。（6）避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑（7）使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

8、有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) （1）幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。（2）鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。（3）維持常規(guī)的排便型態(tài)。（4）預(yù)防壓瘡。

（5）進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）：踝崩運(yùn)動(dòng)

9、知識(shí)缺乏

（1）評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。（2）做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)

（3）使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。

10、焦慮：恐懼憂慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)

(1)耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃(2)觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼(3)給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康指導(dǎo)：:

1、絕對(duì)臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。告知患者擠壓傷后24h內(nèi)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，持續(xù)12-24h尿色會(huì)逐漸消失，指導(dǎo)家屬協(xié)助觀察尿量、尿色。

2、做好皮膚護(hù)理。

3、做好保護(hù)性隔離，預(yù)防感染發(fā)生，以安靜臥床休息為主。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量。給予高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素食物，可讓患者補(bǔ)充適量的含鉀、鈉的食物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以保證組織的需要。

3、可逐漸增加活動(dòng)量，特別注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，禁食或少食對(duì)腎功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香腸、扁豆等)，避免使用對(duì)腎臟有害的藥物。注意保暖，避免勞累，預(yù)防感冒。因恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)告知患者和家屬定期到醫(yī)院復(fù)查腎功能。出院指導(dǎo)： 避免勞累

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);注意個(gè)人衛(wèi)生，注意保暖。

病情檢測(cè):學(xué)會(huì)自測(cè)體重、尿量;如有異常及時(shí)就醫(yī);定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等。心理指導(dǎo):教會(huì)病人自我調(diào)節(jié)自己的情緒，病情變化時(shí)及時(shí)積極的應(yīng)對(duì)。安全指導(dǎo):不做重體力勞動(dòng)，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷。用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑正確按時(shí)服藥，避免使用腎毒性藥物。

教學(xué)查房專家點(diǎn)評(píng)篇二

教學(xué)點(diǎn)鑒定評(píng)語(yǔ)

【篇1：學(xué)校畢業(yè)生教學(xué)點(diǎn)鑒定】

學(xué)校畢業(yè)生教學(xué)點(diǎn)鑒定

關(guān)于印發(fā)全省技工學(xué)校畢業(yè)生實(shí)行職業(yè)技能鑒定意見(jiàn)的通知

不參加職業(yè)技能鑒定的技工學(xué)校、職業(yè)學(xué)校和職業(yè)高中畢(結(jié))業(yè)生，省職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心不予審驗(yàn)核發(fā)國(guó)家技術(shù)等級(jí)證書。1、職業(yè)技能鑒定的步驟：

按規(guī)定參加職業(yè)技能鑒定的學(xué)生，應(yīng)認(rèn)真填寫《職業(yè)技能鑒定申請(qǐng)表》并按規(guī)定登記造冊(cè)，由學(xué)校統(tǒng)一向省職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心申報(bào)，安排到職業(yè)技能鑒定所(站)或經(jīng)審定的鑒定單位進(jìn)行技術(shù)等級(jí)考核鑒定。鑒定合格者，由職業(yè)技能鑒定所(站)或?qū)彾ǖ蔫b定單位填寫職業(yè)技能鑒定審批花名冊(cè)，報(bào)省勞動(dòng)局核發(fā)國(guó)家技術(shù)等級(jí)證書。2、職業(yè)技能鑒定工種和標(biāo)準(zhǔn)： 1.工種

(1)技工學(xué)校、職業(yè)學(xué)校和職業(yè)高中(含分校、技工部、教學(xué)點(diǎn))所開設(shè)的專業(yè)(工種);

(2)開設(shè)的綜合性專業(yè)須由學(xué)校按畢業(yè)生的實(shí)習(xí)崗位自行分類確定鑒定的工種。2.標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照《國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》和勞動(dòng)部會(huì)同各有關(guān)部委(總公司)頒布的《工人技術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》;

(2)現(xiàn)行《工人技術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》的最新版本。3、職業(yè)技能鑒定的命題及命題組織：

技工學(xué)校、職業(yè)學(xué)校和職業(yè)高中職業(yè)技能鑒定的試題庫(kù)，由國(guó)家和省職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)組建。在試題庫(kù)建全之前，命題工作統(tǒng)一由省職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心組織實(shí)施。

1.屬通用專業(yè)(工種)范圍的試題除按國(guó)家的有關(guān)規(guī)定外，均由省職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心命題;

2.屬行業(yè)(系統(tǒng))特有專業(yè)(工種)，由省職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心委托有關(guān)行業(yè)(系統(tǒng))組織命題;

3.按規(guī)定進(jìn)行的命題，經(jīng)審查核準(zhǔn)后均進(jìn)入省職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心組

建的職業(yè)鑒定試題庫(kù)。凡按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)鑒定學(xué)校的畢(結(jié))業(yè)生均應(yīng)從試題庫(kù)上提取試題。4、職業(yè)技能鑒定的方式：

1.鑒定技術(shù)等級(jí)的應(yīng)知考試，采取筆試的方式進(jìn)行;

2.鑒定技術(shù)等級(jí)的應(yīng)會(huì)考試，采取典型工件的實(shí)際操作的方式進(jìn)行; 3.不宜直接采用典型工件進(jìn)行鑒定的專業(yè)(工種)、應(yīng)根據(jù)《工人技術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，采取現(xiàn)場(chǎng)分析、判斷、排除和解決生產(chǎn)過(guò)程中問(wèn)題的方式或采取模擬的方式進(jìn)行;

4.技術(shù)等級(jí)應(yīng)知、應(yīng)會(huì)考試的成績(jī)均達(dá)60分以上者為合格。

資料來(lái)源：http://ba/data/grcl/

【篇2：自我鑒定和教學(xué)點(diǎn)鑒定】

自我鑒定

本人就讀于電大某某專業(yè)。二年多的電大學(xué)習(xí)，使我獲益良多。學(xué)習(xí)上，在學(xué)校的嚴(yán)格要求和輔導(dǎo)老師的悉心指導(dǎo)下，我刻苦學(xué)習(xí)，積極參加輔導(dǎo)，按時(shí)完成課程作業(yè)，及時(shí)通過(guò)各種渠道與老師交流，獲取知識(shí)。在思想上，我明禮誠(chéng)信、愛(ài)國(guó)守法、堅(jiān)持實(shí)事求是的思想和作風(fēng)，勇于追求真理，具有強(qiáng)烈的愛(ài)國(guó)主義情感和高度的社會(huì)責(zé)任感。工作上，我愛(ài)崗敬業(yè)，任勞任怨，踏實(shí)肯干認(rèn)真負(fù)責(zé)，受到了同事和領(lǐng)導(dǎo)的肯定。在以后的工作和學(xué)習(xí)中，本人將繼續(xù)保持并發(fā)揚(yáng)嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的作風(fēng)，兢兢業(yè)業(yè)，爭(zhēng)取取得更大的成績(jī)。

二年多的大學(xué)生活,使自己的知識(shí)水平,思想境界,工作能力等方面都邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。即將告別電大,踏上社會(huì)征途的時(shí)候,我整軍待發(fā),將以飽滿的熱情,堅(jiān)定的信心,高度的責(zé)任感去迎接新的挑戰(zhàn),攀登新的高峰。

教學(xué)點(diǎn)鑒定 該生在學(xué)習(xí)期間，自覺(jué)守紀(jì)，努力學(xué)習(xí)，認(rèn)真完成各項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)，在校期間修完全部課程，成績(jī)合格，符合畢業(yè)條件。

【篇3：畢業(yè)生鑒定表】

成人高等教育畢業(yè)生鑒定表

姓名 專業(yè) 年級(jí) 學(xué)

號(hào) 學(xué)習(xí)形式及層次 教

學(xué)

點(diǎn)

教學(xué)查房專家點(diǎn)評(píng)篇三

教學(xué)查房

教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教育的主要手段，是醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)融合，提高醫(yī)學(xué)生綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的重要環(huán)節(jié)[。教學(xué)查房應(yīng)以學(xué)生為對(duì)象，病人為中心，問(wèn)題為引導(dǎo)，通過(guò)系統(tǒng)了解掌握疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、治療措施等提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，從而實(shí)現(xiàn)“能力中心型”的教育。本文以1例“膽總管結(jié)石”患者為例，闡述教學(xué)查房實(shí)施過(guò)程。

1 教學(xué)查房的準(zhǔn)備

教學(xué)查房的準(zhǔn)備對(duì)教學(xué)查房的質(zhì)量起著決定性作用，一般情況下可分為知識(shí)準(zhǔn)備和環(huán)境準(zhǔn)備。

1.1 知識(shí)準(zhǔn)備

“膽總管結(jié)石”是臨床較為常見(jiàn)的疾病，按其結(jié)石的來(lái)源分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。以典型的“膽總管結(jié)石”患者為病例進(jìn)行教學(xué)查房，臨床帶教老師應(yīng)充分掌握病史資料，了解患者從最初起病到現(xiàn)今的整個(gè)連續(xù)病程，參照實(shí)習(xí)大綱，從了解、熟悉、掌握三個(gè)層次出發(fā)，精心設(shè)置與基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診療相關(guān)問(wèn)題，認(rèn)真?zhèn)湔n，查閱文獻(xiàn)了解國(guó)內(nèi)外診療最新進(jìn)展。要提前1天通知學(xué)生，讓在科實(shí)習(xí)醫(yī)生做好查房前的準(zhǔn)備，包括提前采集病史、體格檢查，熟悉輔助檢查資料及復(fù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，如：肝臟、膽道系統(tǒng)的解剖，膽紅素、膽汁酸的生成及代謝，黃疸的常見(jiàn)病因等，便于教學(xué)查房中病例的討論、診斷和治療方案的確定。

1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 為了不影響同病房其他患者的休息和便于教學(xué)查房的展開，可申請(qǐng)護(hù)理站將患者調(diào)床至單人間病房或其他便于教學(xué)查房的診療室，布置好病床，病床應(yīng)置于房間的中間，便于站位和查體;準(zhǔn)備好查體需要的聽診器、血壓計(jì)、叩診錘、棉簽等物品，置于教學(xué)查房專用小車上;還要準(zhǔn)備好討論的示教室或會(huì)議室。此外，要做好病人及家屬的溝通工作，取得理解和配合;尤其要提醒實(shí)習(xí)學(xué)生和觀摩人員注意愛(ài)傷觀念，不要大聲講話或討論患者病情隱私。對(duì)于教學(xué)查房的站位問(wèn)題，因參與的 人員各有不同，各單位沒(méi)有統(tǒng)一的模式，各種刊物相關(guān)內(nèi)容也有不同的描述;筆者認(rèn)為，負(fù)責(zé)病史匯報(bào)和操作的實(shí)習(xí)醫(yī)生站在病人右側(cè)，帶教老師應(yīng)站于實(shí)習(xí)生的右側(cè)或病人的左側(cè)，一般情況下應(yīng)站于實(shí)習(xí)生的右側(cè)，便于技能操作的指導(dǎo)和示范。站位示意圖如圖1。

2 教學(xué)查房的實(shí)施

教學(xué)查房的實(shí)施由科室主任、副主任、教授、主治醫(yī)師、教學(xué)秘書或帶教老師組織，組織者不限。本文以帶教老師為組織者為例闡述教學(xué)查房的設(shè)計(jì)與實(shí)踐。

2.1 匯報(bào)病史 病史由指定的實(shí)習(xí)醫(yī)生口頭匯報(bào)，包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史，體格檢查重要的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征(按體格檢查順序進(jìn)行)，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，

總結(jié)

2.2 查體指導(dǎo) 帶教老師應(yīng)重點(diǎn)觀察學(xué)生查體的手法、順序是否規(guī)范、到位，認(rèn)證是否準(zhǔn)確，操作是否熟練，愛(ài)傷觀念如何。腹部查體前是否讓患者采取去枕屈膝位,遵循視聽觸叩的順序;murphy征、移動(dòng)性濁音、肝脾觸診等的手法是否規(guī)范。帶教老師應(yīng)從細(xì)節(jié)的點(diǎn)滴給予指導(dǎo)和糾正，必要時(shí)令嫻熟此操作的實(shí)習(xí)生操作或自己親手示范，讓其他人觀摩。

2.3 分析與討論 討論應(yīng)在事先準(zhǔn)備的場(chǎng)所進(jìn)行。要圍繞病史特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、診療方案的制訂等方面展開。整個(gè)過(guò)程中帶教老師不失時(shí)機(jī)地啟發(fā)學(xué)生，提出引導(dǎo)性的問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生從正向和逆向出發(fā)，進(jìn)行“一元化”的思考和解釋。“膽總管結(jié)石”患者該有什么樣的癥狀、體征、臨床表現(xiàn)，目前患者的癥狀、體征和臨床表現(xiàn)是否符合“膽總管結(jié)石”，反復(fù)思考和論證，直到得出滿意的結(jié)論。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)自由發(fā)言，相互討論，師生應(yīng)互動(dòng)。

2.4 歸納總結(jié) 歸納總結(jié)是教學(xué)查房的最后環(huán)節(jié)。帶教老師應(yīng)歸納總結(jié)本次查房的內(nèi)容和收獲，輔以講解新的進(jìn)展，拓展學(xué)生的知識(shí)面。首先讓學(xué)生對(duì)患者的癥狀、體征、臨床表現(xiàn)做歸納總結(jié)，得出病史特點(diǎn)，并積極討論本病例的普遍性和特殊性[3]，在帶教老師的指導(dǎo)下制定出完善的治療方案。其次由學(xué)生參閱教材尋找與課本所描述情況的共同點(diǎn)和不同點(diǎn)，提出自己的問(wèn)題和見(jiàn)解，帶教老師給予解答。最后帶教老師就本病的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行拓展，最好融入循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

3 教學(xué)查房的效果

通過(guò)以上模式的教學(xué)查房，讓學(xué)生針對(duì)具體病人，從結(jié)石的形成機(jī)制、引發(fā)的機(jī)體生理、病理變化、臨床診療和預(yù)防措施等多方面來(lái)理解和認(rèn)識(shí)“膽總管結(jié)石”。對(duì)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化起到了畫龍點(diǎn)睛的作用。通過(guò)典型病例教學(xué)查房不僅加深了學(xué)生對(duì)本類疾病的認(rèn)識(shí)，而且還讓學(xué)生學(xué)會(huì)了對(duì)疾病診療的一般步驟，鍛煉了臨床思維，培養(yǎng)了觀察、思考問(wèn)題的能力。從一個(gè)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)上升到一個(gè)面的認(rèn)識(shí)，觸類旁通，舉一反三，產(chǎn)生了“授之以漁”的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果。

3.1 調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性 提前讓學(xué)生接觸患者，熟悉病情，收集病史資料，促使學(xué)生去復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、查閱資料，做好教學(xué)查房前的準(zhǔn)備工作，帶著問(wèn)題去查房，有的放矢，保證了查房的順利進(jìn)行，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性;帶教老師啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)縱向深入和橫向聯(lián)系，由淺入深，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜[5]，加強(qiáng)了知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系，承前啟后，融會(huì)貫通;相互交流意見(jiàn)和想法，避免了由老師講述，學(xué)生只聽、記的尷尬局面，拓展了知識(shí)面，滿足了學(xué)生的求知欲望，提高了交流、溝通、表達(dá)的能力;通過(guò)教學(xué)查房，也使醫(yī)學(xué)生受到了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的熏陶，養(yǎng)成了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。

3.2 保證了理論和臨床的結(jié)合 病人是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的最好老師。在針對(duì)具體病例的查房中，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到書本理論和臨床實(shí)際的區(qū)別。臨床診療中大部分病人只具有部分癥狀和體征，可典型也可不典型，有疾病本身的共同性也有患者其自身的特殊性，不同的個(gè)體之間也有很大的差異。教學(xué)查房則引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合病人具體病情，從實(shí)際出發(fā)，全面綜合地認(rèn)識(shí)疾病，加深對(duì)疾病的理解，從而學(xué)會(huì)處理局部和整體、個(gè)性和共性的關(guān)系。從具體到抽象，從抽象到具體，強(qiáng)化邏輯思考，不斷鍛煉提高臨床思維。

3.3 提高了帶教老師的素質(zhì) 臨床帶教老師作為醫(yī)學(xué)生身邊的引路人，言傳身教，不僅是一名臨床醫(yī)生，還是一名管理者、組織者。教學(xué)查房活動(dòng)的組織，也要求帶教老師不斷地去學(xué)習(xí)和提高，及時(shí)掌握學(xué)術(shù)研究前沿現(xiàn)狀和知識(shí)，還要具備扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，而且要善于組織，樂(lè)于施教，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，引領(lǐng)帶動(dòng)學(xué)生不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，同時(shí)在經(jīng)常與學(xué)生交流和討論的過(guò)程中提升自我。

4 結(jié)語(yǔ)

教學(xué)查房不同于醫(yī)療查房，其組織形式靈活多樣，不應(yīng)拘泥于固定的套路和模式。帶教老師應(yīng)針對(duì)科室的常見(jiàn)病和多發(fā)病，結(jié)合典型病例，綜合運(yùn)用啟發(fā)式、互動(dòng)式、討論式等靈活多樣的方式，以問(wèn)題為中心、以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，重能力、重實(shí)踐，不斷提高教學(xué)查房的質(zhì)量，發(fā)揮教學(xué)查房在臨床醫(yī)學(xué)教育中的重要作用，為提高人才培養(yǎng)質(zhì)量以及醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的學(xué)習(xí)和工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。???? 那如何做好教學(xué)查房呢？

第一、需要給教學(xué)查房做好定位：教學(xué)查房不同于醫(yī)療查房，醫(yī)療查房的重點(diǎn)是在患者，如診斷是否嚴(yán)謹(jǐn)，治療是否合理；而教學(xué)查房主要針對(duì)是醫(yī)學(xué)生，更準(zhǔn)確點(diǎn)說(shuō)是及時(shí)糾正醫(yī)學(xué)生在實(shí)際操作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。

第二、對(duì)于教學(xué)查房帶教老師的要求：同樣是講課，課堂上的講者不僅要求有淵博的專業(yè)知識(shí)，還要有動(dòng)人的演講口才；但病床旁邊的講者只需要一個(gè)扎實(shí)的基本功，能夠及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤就行。畢竟在病床旁邊沒(méi)必要把理論課重復(fù)一次。

第

三、

第四、對(duì)于教學(xué)查房?jī)?nèi)容的要求：教學(xué)查房更側(cè)重于診斷學(xué)方面的內(nèi)容，尤其是鑒別診斷，而非內(nèi)科學(xué)或外科學(xué)對(duì)于某種疾病的深入探討。這是在本次教學(xué)查房點(diǎn)評(píng)中明確提到的意見(jiàn)。

病史采集、體格檢查、病歷書寫是教學(xué)查房的重點(diǎn)內(nèi)容。

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