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城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷審核支付篇一
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。
黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制
度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點）。各地區(qū)各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導，穩(wěn)步推進。
優(yōu)點 一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經(jīng)濟負擔。
二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬家?guī)汀钡幕ブ矟瘛?/p>
三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮(zhèn)居民參加保險，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民按其參保時間劃分，設定不同的醫(yī)療待遇起付期，辦法實施六個月內參保者，醫(yī)療待遇起付期為三個月，未成年居民醫(yī)療待遇無起付期；六個月后參保者（含未成年居民，下同），醫(yī)療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫(yī)療待遇起付期延長至二年；低保居民醫(yī)療待遇無起付期。
保險公約 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為全面遵守和執(zhí)行國家頒布的各項保險法律法規(guī)，維護保險市場秩序、規(guī)范保險行為、保護保險活動當事人的正當權益，經(jīng)全國各保險公司總經(jīng)理共同協(xié)商，特制定本公約。
一、保簽約公司應當嚴格遵守國家有關法律法規(guī)，依法經(jīng)營，自覺接受中國人民銀行的監(jiān)督管理，重合同、守信譽，竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、翔實的服務，認真履行保險責任、規(guī)范保險行為，維護中國保險業(yè)信譽，穩(wěn)定良好的保險市場秩序，促進中國保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。
二、各簽約公司應當加強聯(lián)系、相互支持、友好協(xié)商、團結合作。在宣傳及展業(yè)過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險公司的行為。
三、各簽約公司嚴格按照中國人民銀行批準的業(yè)務范圍和地域經(jīng)營保險業(yè)務，并遵守各簽約公司間共同達成的業(yè)務協(xié)議、約定，不得用不正當手段爭搶業(yè)務。對某些特殊業(yè)務可采用聯(lián)合共保的方式，避免有損行業(yè)形象的事件發(fā)生，一旦共保協(xié)議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險當事人的共同利益。
四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當競爭。嚴格執(zhí)行經(jīng)中國人民銀行批準的條款、費率，不得采取無賠款退費方式變相降低保險費。對于安全無賠款續(xù)保優(yōu)惠，必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續(xù)保時其保險費可在中國人民銀行規(guī)定的比例內給予優(yōu)惠。
五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協(xié)議時，都應當按照中國人民銀行的規(guī)定辦理，嚴格執(zhí)行有關代理人手續(xù)費標準的規(guī)定，并對保險代理人實行登記造冊，建立手續(xù)費簽收制度，不得以扣除手續(xù)費以后的保險費入帳。各簽約公司不得接受未經(jīng)中國人民銀行總行批準營業(yè)的中、外保險經(jīng)紀人的境內直接業(yè)務。
六、各簽約公司應當嚴格執(zhí)行《保險法》中關于“優(yōu)先在中國境內的保險公司辦理再保險”的規(guī)定。分出公司有分保需求時，首先應分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才可以分到國外。中國境內的公保接受人，如需安排轉分保，也應優(yōu)先分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才能轉分到國外。公約自一九九七年十月一日起實施。
保險待遇
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費，支付范圍和標準按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和標準執(zhí)行。
2、起付標準（也就是通常說的門檻費）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。
3、就醫(yī)管理：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民就醫(yī)實行定點首診和雙向轉診制度，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心、?？漆t(yī)院、院店合作和二級及其以下醫(yī)療機構確定為首診醫(yī)療機構，將部分三級綜合和轉科醫(yī)療機構確定為定點轉診醫(yī)療機構，參保居民就醫(yī)時應首先在定點首診醫(yī)療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫(yī)療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫(yī)院接受住院治療，等病情相對穩(wěn)定后，應轉回定點首診醫(yī)院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區(qū)服務中心醫(yī)院，或是指定的小醫(yī)院看病，要這些小醫(yī)院看不好了，才能由小醫(yī)院出證明轉到大醫(yī)院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）
4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫(yī)療機構確定，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、二級、三級醫(yī)療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫(yī)院，報得越多些）
5、基本保額：一個自然內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統(tǒng)籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。
辦理參保的材料
以家庭為單位參保的城鎮(zhèn)居民，應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明的原件及復印件。
屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應當提供相關憑證原件及復印件。具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍、年滿18周歲的在校學生隨家庭參保的，應當提供學生證件原件及復印件。
大中專院校學生參保時，學生需提供《學生證》或學校出具的學籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生，應當同時提供符合規(guī)定的相關憑證。
在本市接受義務教育的外地農(nóng)民工子女參保時，應當提供其父母參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險或農(nóng)民工工傷保險的參保繳費證明，學校出具的學生證明、戶口簿原件及復印件。繳納標準
學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫(yī)療保險費60元，其余40元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫(yī)療保險費全部由政府補助。非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標準是：
1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費，醫(yī)療保險費全部由政府補助；
2、70周歲以上的老年人個人繳納醫(yī)療保險費120元，其余440元由政府補助；
3、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個人繳納醫(yī)療保險費330元，其余230元由政府補助。
起付標準和報銷比例 一是學生、兒童。在一個結算內，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為55%；二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。
二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算內，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。
三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個結算內，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為60%。
城鎮(zhèn)居民在一個結算內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。
例如，一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用6萬元，可以報銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費用5000元，可以報銷3250元（5000元×65%）。報銷標準
參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的下列項目費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：
（一）住院治療的醫(yī)療費用；
（二）急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫(yī)療費用；
（三）符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費用；
（四）符合規(guī)定的其他費用。
試點目標
2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
試點原則
試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統(tǒng)籌協(xié)調，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。參保范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?；I資水平試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ‘敶_定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。
繳費和補助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。
對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預算。
費用支付
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。
管理和服務
組織管理
對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務機構等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務、運行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務管理專業(yè)技術標準和業(yè)務規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，切實加強醫(yī)療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設。
基金管理
要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?。
服務管理
對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點的醫(yī)療機構、零售藥店的權利和義務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構及時結算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。
充分發(fā)揮城市社區(qū)服務組織等的作用
整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務組織的功能，加強社區(qū)服務平臺建設，做好基本醫(yī)療保險管理服務工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，要適當提高醫(yī)療保險基金的支付比例。相關改革 繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度
進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進進城務工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。
協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革
根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，加強對醫(yī)療服務和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準等技術標準。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務在醫(yī)療服務中的作用，有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。
加強組織領導
1、建立國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議（以下簡稱部際聯(lián)席會議）負責組織協(xié)調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協(xié)調解決試點工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向國務院提出報告和建議。
2、選擇確定試點城市。省級人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯(lián)席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯(lián)席會議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準實施。
3、制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責，協(xié)同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。
4、精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據(jù)本指導意見規(guī)定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進本行政區(qū)域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險工作的城市，要及時總結經(jīng)驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫(yī)療保險的體制和機制。
5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經(jīng)驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。
與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別
1、你所說的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險形式。
2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關系的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保以由單位和個人共同繳納醫(yī)保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員,城鎮(zhèn)低收入家庭,建立的基本醫(yī)療保險。
3、職工醫(yī)保繳費基數(shù)是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障,一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢),二者在繳費基數(shù)上相差很大。
4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫(yī)保每年返所繳保險費的30左右到個人賬戶可以作為門診費用,由職工個人自行支配,住院按社保醫(yī)療范圍報銷費用;而居民醫(yī)保只報銷在二級以上醫(yī)院住院醫(yī)療費的50%-70%,門診費不報銷。
5、在時效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費不享受。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷審核支付篇二
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄
一、參保范圍
凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
二、籌資標準
1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。
2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔。
三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收
自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保
險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。
四、支付范圍及待遇水平
1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準轉往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。
2、參保的學生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學?；騾⒈W生兒童監(jiān)護人于24小時內向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要
通過學校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。
3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。
4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。
五、證、卡結合管理制度
1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。
2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。
六、申辦程序
在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。
天驕社區(qū)衛(wèi)生服務中心
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷審核支付篇三
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務指南
發(fā)布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業(yè)管理中心
一、參保居民如何參保繳費？
（1）學校學生：每年9月份由學校統(tǒng)一組織參保，按學制收繳醫(yī)保費，然后到社會保險經(jīng)辦機構繳費并享受醫(yī)療待遇。
（2）其他居民：每年的11、12月份持醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C（戶口簿）到城區(qū)建行營業(yè)網(wǎng)點繳納下一醫(yī)保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續(xù)），次年1月起享受醫(yī)療待遇。
二、參保居民繳費標準是多少？
（1）未成年城鎮(zhèn)居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；
（2）一般城鎮(zhèn)居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；
（3）老年城鎮(zhèn)居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。
隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，個人繳費標準也會有所調整。
三、參保人員因病住院享受什么醫(yī)療待遇？
參保人員因病住院應到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準分別為200元、200元、400元、700 元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫(yī)療待遇？
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發(fā)性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學生。
門診大病醫(yī)療費用起付標準為600元，起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫(yī)療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發(fā)性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金最高支付額均為3000元。
五、學生及未成年人因意外傷害發(fā)生的門診治療享受什么醫(yī)療待遇？意外傷害門診醫(yī)療費如何報銷？
學生及未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門急診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。
參保人員中未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門診急診醫(yī)療費用先由個人墊付。治療終結后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費單據(jù)等材料報市社保中心報銷。
六、城鎮(zhèn)居民生育享受什么醫(yī)療待遇？費用如何結算？
城鎮(zhèn)居民參保人員住院分娩醫(yī)療費用，實行定額報銷，定額標準為：剖宮產(chǎn)1500元；非剖宮產(chǎn)800元。在非定點醫(yī)療機構住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費，按定額標準的70%予以結算。
生產(chǎn)時須持本人身份證、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、準生證辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對人、證、卡進行核對確認無誤后，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)，并收取部分押金，醫(yī)療終結后，參保居民與醫(yī)院只結算應由個人自負部分，其余費用由醫(yī)院定期與市社保中心結算。
七、城鎮(zhèn)居民一個醫(yī)療內最高報銷限額是多少？
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高支付18萬元，其中基本醫(yī)療保險最高支付6萬元，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫(yī)療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。
八、參保人員如何辦理就醫(yī)結算手續(xù)？
參保人員在定點醫(yī)院辦理住院和門診大病就醫(yī)手續(xù)時，應持本人身份證（其中未成年城鎮(zhèn)居民可持戶口簿）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、門診大病醫(yī)療證，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。醫(yī)療終結后，參保人員與醫(yī)院只結算應由個人自負部分。因個人原因未聯(lián)網(wǎng)結算的，發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。
九、參保人員因病情需要轉院治療的如何辦理？
（一）市內轉院。因就診醫(yī)院條件所限，需市內轉院的，由首診定點醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市內轉院審批表》（一式三聯(lián)），科主任審查簽字，經(jīng)院醫(yī)療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結算手續(xù)，并報市社保中心備案，然后到轉入醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。
（二）市外轉院。因病情需轉往外地治療的，必須由當?shù)厝夅t(yī)院填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地轉院審批表》（附專家會診意
見、住院病歷），由院醫(yī)療保險辦公室審核登記，經(jīng)主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉院證明，先行轉院，并自轉院之日起2個工作日內補辦審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、轉院審批表，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。未經(jīng)批準轉院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？
參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發(fā)生的住院醫(yī)療費，由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。
十一、城鎮(zhèn)居民門診大病申報、就醫(yī)流程
（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發(fā)性肌炎、結核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫(yī)療的，填報《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫(yī)院公章的住院病歷復印件、兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區(qū)社會保險經(jīng)辦機構申報，由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構每月5日前匯總報市社保中心。學生由所在學校統(tǒng)一組織向市社保中心申報，收到申
請材料后20個工作日內組織認定。對申報ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統(tǒng)一組織體檢。經(jīng)認定符合條件的，發(fā)給《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》，享受相關門診醫(yī)療待遇。
（二）就醫(yī)。本人到選定的門診大病定點醫(yī)院掛號處掛號，持《門診大病醫(yī)療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫(yī)?？ǖ结t(yī)院領取本人特殊慢性病專用病歷袋（內有專用病歷及專用處方），《門診大病醫(yī)療證》暫由醫(yī)院醫(yī)保辦保存。參保居民持病歷袋到相關科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結算處結算（注：醫(yī)院只收取個人自負部分，剩余部分由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)院結算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫(yī)院，同時領回《門診大病醫(yī)療證》。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷審核支付篇四
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷程序
參?；颊叱鲈汉?，需在每月1日前將①病歷首頁復印件（需醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）、②出院小結、③住院費用收據(jù)、④住院醫(yī)療費用明細（一日清單）、⑤醫(yī)?，F(xiàn)金交款單復印件、⑥出院證、⑦身份證復印件交到社區(qū)，進行相關登記。
每月5日前，各社區(qū)將相關材料及表冊上報區(qū)醫(yī)保辦。
每月5日—10日，區(qū)醫(yī)保辦審核相關票據(jù)，核算報銷金額。
每月12日—15日，上報市醫(yī)保中心審批。
次月上旬，支付報銷費用。參?；颊咝璩直救松矸葑C到區(qū)醫(yī)保辦領取。
統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由本市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。
統(tǒng)籌基金的起付標準是：
在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5％；
在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8％；
在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11％；
1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。
統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例
（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費基數(shù)的4倍。
（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：
醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75％支付，退休人員按85％支付；其余部分自付。
醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80％支付，退休人員按90％支付；其余部分自付。
醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85％支付，退休人員按95％支付；其余部分自付。
農(nóng)村合作醫(yī)療是社會福利的一種，比較便宜，是最基礎的保障。但是保障范圍有限，是不可以報銷全部的醫(yī)藥費的。
報銷的比例根據(jù)用藥的情況，檢查的類型和入住院的等級有關。首先，因意外造成的住院費用是不可以報銷的。其次，a類藥品可以全部報銷，b類藥品報銷80%，c類藥品不能報銷。再次，較新型的技術，比如x光、ct、核磁共振等，也是不能報銷的。最后，假如入住3甲醫(yī)院，會有2000元的起付線，這2000元是不可以報銷的。
不足的部分由商業(yè)保險補充，可以達到全方位的醫(yī)療保障。具體的險種類型包括意外傷害醫(yī)療保險，住院醫(yī)療保險和重大疾病保險。
意外傷害保險可以報銷因為意外事故導致的醫(yī)療費用。
住院醫(yī)療保險可以報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不報的那部分自付費用。
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