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二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)篇一
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及省中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“二甲”中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組（見(jiàn)附件1），各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能科室及各科室按照工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與上級(jí)主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。
2.成立“二甲”中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室（見(jiàn)附件2），負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護(hù)理、院感、醫(yī)技、宣傳協(xié)調(diào)等六個(gè)督導(dǎo)工作組（見(jiàn)附件3），每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和近幾年開(kāi)展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見(jiàn)，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。
4.各督導(dǎo)工作組、職能科室、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5.全院各科室（組）在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6.各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、反應(yīng)快、工作勤奮的人員作為科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1.順利通過(guò)省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。
2.通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2012年7-8月）
1.召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2.各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。
3.各臨床科室要重點(diǎn)落實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基訓(xùn)練。4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。
5.各專業(yè)委員會(huì)要認(rèn)真按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。
6.根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，在本院內(nèi)網(wǎng)建立專門欄目，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7.等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能科室要結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開(kāi)展情況。
㈡自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段（2012年8月—2012年12月）
1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好以下工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。
⑴全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”、“醫(yī)乃仁術(shù)”的傳統(tǒng)醫(yī)德。相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。（責(zé)任科室：院辦公室）
⑵嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、人事科）
⑶認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科）
⑷發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理組織作用，嚴(yán)格按照綜合目標(biāo)考核管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會(huì)以及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病案、藥事、院感、檢驗(yàn)、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用。院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》認(rèn)真開(kāi)展相應(yīng)工作。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、）
⑸加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行整理規(guī)范，確保知情告知落到實(shí)處。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）
⑹加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開(kāi)展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部）
⑺加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（責(zé)任科室：財(cái)務(wù)科、后勤科）
⑻強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）
⑼開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛(ài)崗敬業(yè)精神和樂(lè)于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任科室：護(hù)理部）
2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。⑴各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。
科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)建議2012年11月20日前報(bào)分管職能部門，職能部門2012年11月30日前報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。
⑵各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好2012年法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，2010年開(kāi)始質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。⑷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見(jiàn)。
⑸各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。
3.各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。
4．各職能部門、各科室按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2010年至2012年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。
5.各督導(dǎo)組按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，由組長(zhǎng)親自組織對(duì)各科室評(píng)審工作進(jìn)行督導(dǎo)和全面自查，2013年1月10日前完成自查及督促整改。
6.醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)有關(guān)專家，模擬評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，于2013年1月20日前完成。7.評(píng)審工作辦公室收集、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審請(qǐng)示書及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于2013年2月20日前完成。
㈢持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段（2013年2月）
1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。
2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。
3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》為準(zhǔn)。各科室要將2010年至2012年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各科室配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。㈡對(duì)傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等違規(guī)情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各職能科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。
㈢將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能科室為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開(kāi)展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)實(shí)施方案和《國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的負(fù)責(zé)人為委員會(huì)評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。
㈣醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。
評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。㈤評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。
評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。
附件：1.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組 2.等級(jí)評(píng)審工作辦公室 3.等級(jí)評(píng)審工作督導(dǎo)組
高要市中醫(yī)院 二0一二年七月二十日
1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：鄭衍昌院長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：朱光政 李順佳副院長(zhǎng) 譚英姿副書記 成 員：孔令強(qiáng) 袁淑萍 盧少貞 羅永蓮 翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁亮 廖大隆 鐘偉成 蘇月媚 謝東攀 何錦華 張橫堅(jiān) 莫永潔
2、等級(jí)評(píng)審工作辦公室： 主 任：朱光政 李順佳 副主任：孔令強(qiáng)
成 員：盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 梁亮 王萍 廖大隆 何錦華 鐘偉成 李朝輝 張橫堅(jiān)
3、等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組：（1）管理督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：朱光政 李順佳 副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng)
成 員：譚英姿 袁淑萍 羅永蓮 盧少貞 翟瑞玲 王 萍 梁 亮 何錦華 謝東攀 張橫堅(jiān) 廖大隆 鐘偉成 李朝輝
（2）醫(yī)療及藥劑督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：朱光政 副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng)
成 員：翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁 亮 張橫堅(jiān) 廖大隆 陸文升 鐘偉成 李朝輝 胡國(guó)慶（3）門診及護(hù)理督導(dǎo)小組：
組 長(zhǎng)：李順佳 副組長(zhǎng)：盧少貞
成 員：鐘偉成 李朝輝 陳明勝 麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧?guó)P娟 黃少姬 鄧惠玲 陳少娟 鄧彩霞 彭惠儀（4）院感督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：李順佳
副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng) 盧少貞
成 員：麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧?guó)P娟 陳少娟 黃少姬 鄧惠玲 鄧彩霞 彭惠儀（5）醫(yī)技督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：朱光政 副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng)
成 員：何錦華 倫妙容 何亞林 劉啟球（6）宣傳督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：譚英姿 副組長(zhǎng)：蘇月媚
成 員：袁淑萍 謝 蕾 劉偉雄
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)篇二
沈丘縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施細(xì)則
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及河南省中醫(yī)管理局《關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1、成立以院長(zhǎng)戴曉明同志為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。
2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開(kāi)展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和近幾年開(kāi)展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見(jiàn)，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。
4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé) 2 下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1、順利通過(guò)省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。
2、通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段
1、召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。
3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。
4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。
5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。
6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開(kāi)展情況。
科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)建議報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段
1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī) 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。
⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。
⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。
⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。
⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開(kāi)展相應(yīng)工作。
⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。
⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)?？?、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開(kāi)展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。
⑼、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛(ài)崗敬業(yè)精神和樂(lè)于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。
2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。
⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。
⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見(jiàn)。
⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。
3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。
4、各職能部門、各科室按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始 材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。
5、各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改。
6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。
7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。
㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段
1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)河南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。
2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。
3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。各科室要將下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。
㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫(kù)”、開(kāi)單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。
㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開(kāi)展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。
㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。
評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。
㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。
評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按 照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。
沈丘縣中醫(yī)院
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)篇三
洪澤縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照江蘇省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1、成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其 責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。
2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開(kāi)展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和近幾年開(kāi)展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見(jiàn)，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。
4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1、順利通過(guò)省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。
2、通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2013年2月8日-3月31日）
1、召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。
3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。
4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。
5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。
6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開(kāi)展情況。
科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)建議2013年3月31日前報(bào)分管職能部門，職能部門2013年4月30日前報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。
㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段（2013年5月1日—2013年5月31日）
1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反 饋意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。
⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。
⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。
⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。
⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》認(rèn)真開(kāi)展相應(yīng)工作。
⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)?？啤W(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開(kāi)展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。
⑼、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛(ài)崗敬業(yè)精神和樂(lè)于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。
2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。
⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條 6 落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。
⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好2010年至今年法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，2010年開(kāi)始質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。
⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見(jiàn)。
⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。
3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。
4、各職能部門、各科室按《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2010年至今，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。
5、各督導(dǎo)組按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改，2013年5月完成自查及督促整改。
6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，于2013年6月1日前完成。
7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向中管局遞交評(píng)審請(qǐng)示書及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于2013年6月1日前完成。
㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段（2013年6月1日—2013年7月）
1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)云南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。
2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》為準(zhǔn)。各科室要將2010年至2013年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。
㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫(kù)”、開(kāi)單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。
㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開(kāi)展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。
㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。
評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。
㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。
評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo) 各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)篇四
關(guān)于二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的實(shí)施方案 各科室: 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè), 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì), 提升醫(yī)院服 務(wù)能力和管理水平, 更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求, 根據(jù) 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī) 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》要求,我院將正式啟動(dòng)二級(jí)甲 等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作,為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有 效推進(jìn),結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo),深入貫 徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,認(rèn)真按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī) 院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及省中醫(yī)藥管理局工作要求,注重發(fā)揮中醫(yī)特色 優(yōu)勢(shì),切實(shí)做好各項(xiàng)工作,促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院 服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提 升;持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè),構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審,進(jìn) 一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向,不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī) 制,提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié) 調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“二甲”中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo) 小組(見(jiàn)附件 1,各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓,職能科室及各科室按 照工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)
導(dǎo)、組織及督查工作,做好與上級(jí)主管部門及各相關(guān)單位的 請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。
2.成立“二甲”中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室(見(jiàn)附件 2,負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作,制定全院實(shí)施方案、各階 段工作安排和工作要求,督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審 工作,收集整理、匯總分析各類資料信息,做好上下反饋, 完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護(hù)理、院感、醫(yī) 技、宣傳協(xié)調(diào)等六個(gè)督導(dǎo)工作組(見(jiàn)附件 3,每組由一名 院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé),按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》和近幾年開(kāi)展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng) 的要求及專家組督導(dǎo)意見(jiàn),做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審 迎檢工作。
4.各督導(dǎo)工作組、職能科室、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí) 施方案中各階段的工作安排和要求,及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí), 加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度,做好資料收集整理、建冊(cè)歸 檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5.全院各科室(組在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下,成立各科室 的等級(jí)評(píng)審工作小組,在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下,責(zé) 任到人,有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī) 院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6.各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、反應(yīng)快、工作勤奮的 人員作為科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1.順利通過(guò)省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院 的評(píng)審。
2.通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo),進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向,發(fā)揮中醫(yī) 藥特色優(yōu)勢(shì), 完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制, 規(guī)范醫(yī)院管理, 建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合 理的人才梯隊(duì),促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段(2012年 7-8月
1.召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì),制定實(shí)施方案,明確各階段工作 安排和工作要求,成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督 導(dǎo)組,明確責(zé)任人,將《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2.各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方 案、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年 版》,結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及 專家提出的意見(jiàn)和建議,逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法,迎接等級(jí)評(píng)審。
3.各臨床科室要重點(diǎn)落實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)療制度,落實(shí)病歷書 寫規(guī)范,加強(qiáng)三基訓(xùn)練。4.各醫(yī)技科室,要認(rèn)真按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中 醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理 的規(guī)定,逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。
5.各專業(yè)委員會(huì)要認(rèn)真按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中 醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》要求,及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ) 充和完善。
6.根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容,利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳,在本院內(nèi)網(wǎng)建立 專門欄目,及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況,營(yíng) 造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7.等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo) 組、各職能科室要結(jié)合階段性工作及具體情況,及時(shí)召開(kāi)各 種會(huì)議,研究分析、制定工作落實(shí)方法,總結(jié)分析工作開(kāi)展 情況。
㈡自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段(2012年 8月— 2012年 12月
1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》及近幾年中醫(yī)管理年 活動(dòng)反饋意見(jiàn),結(jié)合醫(yī)院具體情況,加大管理力度,按照職 能抓好、落實(shí)好以下工作,每周有工作重點(diǎn),每周有檢查考 核。
⑴全面建設(shè)醫(yī)院文化, 推行“以人為本”服務(wù)理念,建立充 分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系, 建立并不斷完善行為規(guī)范體
系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè),弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”、“醫(yī)乃 仁術(shù)”的傳統(tǒng)醫(yī)德。相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。(責(zé)任科 室:院辦公室
⑵嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī),認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗 位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》,認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整,杜絕 非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。(責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部、藥劑科、人事科
⑶認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制,院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理第一責(zé)任人,科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé) 任人,護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人,充 分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性,加強(qiáng)協(xié)作和協(xié) 調(diào),充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。(責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、藥劑科
⑷發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理組織作用,嚴(yán)格按照綜合目標(biāo)考核 管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會(huì)以及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病案、藥事、院感、檢驗(yàn)、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用。院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé),按照《國(guó)家中醫(yī)藥 管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》認(rèn)真開(kāi)展相應(yīng) 工作。(責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、⑸加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì) 量和安全,不斷提高溝通技巧,要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的 管理手段,以查找缺陷為手段,以整改缺陷為目標(biāo),強(qiáng)化零
缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行整理規(guī)范,確保知 情告知落到實(shí)處。(責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部
⑹加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè),提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引 進(jìn)、應(yīng)用和推廣,切實(shí)做好科研工作,各專業(yè)獨(dú)立開(kāi)展的診 療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。(責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部
⑺加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理,改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī) 院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求,進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤 配套實(shí)施的改造,不斷優(yōu)化門診急診工作流程,著力為病人 及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。(責(zé)任科室:財(cái)務(wù) 科、后勤科
⑻強(qiáng)化培訓(xùn), 提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí) “三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培 訓(xùn)工作,進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),切實(shí)抓好行 風(fēng)整治和民主評(píng)議工作,要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法 規(guī),依法行醫(yī)。(責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科 ⑼開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量。以愛(ài)崗敬 業(yè)精神和樂(lè)于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為, 改進(jìn)服務(wù)作風(fēng), 做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作,持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,保證醫(yī)療安全, 為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。(責(zé)任科室:護(hù)理部 2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》,逐項(xiàng)分析,查 找存在問(wèn)題,認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施,保證達(dá)標(biāo)。
⑴各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工 作方案,對(duì)照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)(2012年版》,把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng) 分析,逐條落實(shí),責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目,要有 相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。
科室有條件能完成的項(xiàng)目, 要指派專人負(fù)責(zé), 限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目,要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱 及解決的意見(jiàn)建議 2012年 11月 20日前報(bào)分管職能部門, 職能部門 2012年 11月 30日前報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。
⑵各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位 職責(zé)及醫(yī)院工作制度,重點(diǎn)抓好 2012年法律法規(guī)、崗位職 責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行,切實(shí)按照核心制度,把科 室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全 管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善,各類記錄本要書寫質(zhì)量 好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范,基本反映了科室管理的真 實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé),認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管 理活動(dòng), 2010年開(kāi)始質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控 制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程,尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的 控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。
⑷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn),衛(wèi)生技 術(shù)人員三基考核及心肺復(fù)蘇 100%達(dá)標(biāo),每年的考核要有試 卷,科室有計(jì)劃,考核結(jié)果有反饋和處理意見(jiàn)。
⑸各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外,還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè) 達(dá)標(biāo)工作,加強(qiáng)指導(dǎo)和支持,幫助解決實(shí)際困難。
3.各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況,要有計(jì) 劃的多次組織自查,不斷地查漏補(bǔ)缺,必須得到的分值堅(jiān)決 不丟失。
4.各職能部門、各科室按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí) 中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》要求,進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料,時(shí)間涵蓋為 2010年至 2012年,應(yīng)有詳實(shí)的 原始材料做支撐,完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工 作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn) 確、數(shù)據(jù)真實(shí),及時(shí)上報(bào)。
5.各督導(dǎo)組按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等 級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》,由組長(zhǎng)親自組織對(duì)各科室評(píng)審 工作進(jìn)行督導(dǎo)和全面自查, 2013年 1月 10日前完成自查及 督促整改。
6.醫(yī)院統(tǒng)一組織,邀請(qǐng)有關(guān)專家,模擬評(píng)審方式,進(jìn) 行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審,對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面 考評(píng)驗(yàn)收,于 2013年 1月 20日前完成。
7.評(píng)審工作辦公室收集、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料, 報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱,并向省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交 評(píng)審請(qǐng)示書及相關(guān)材料,此項(xiàng)工作于 2013年 2月 20日前完 成。
㈢持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段(2013年 2月
1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況,持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)省 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施, 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨,營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。
3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技 術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料,迎接省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì) 的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作,聯(lián)絡(luò)人員 和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《國(guó)家中醫(yī)藥管 理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》為準(zhǔn)。各科室要 將 2010年至 2012年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》,需要書面分析材料的必須完善,需要統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備,需要各科室配合完成的, 由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。
㈡對(duì)傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)、麻 醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等違規(guī)情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作 組、各職能科室要嚴(yán)加管理,加強(qiáng)督導(dǎo),認(rèn)真排查,嚴(yán)禁以 上行為發(fā)生。
㈢將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理, 加大考核獎(jiǎng)懲力度,各督導(dǎo)組、職能科室為院級(jí)考核單位, 科室可根據(jù)內(nèi)部開(kāi)展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將 根據(jù)實(shí)施方案和《國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版》加大管理考核力度,及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo),不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦 公室統(tǒng)一安排的督查,督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議 形式分析報(bào)告,報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn) 展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的負(fù)責(zé)人為委員會(huì)評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任 人,相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。
㈣醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作,事關(guān)醫(yī)院發(fā)展,凡是對(duì)評(píng)審 工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范,醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任 倒查和責(zé)任追究。
評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后,醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出 貢獻(xiàn),具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院 表彰獎(jiǎng)勵(lì);也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗 的重要依據(jù)。
㈤評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工 作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科 室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事 宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù) 責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要 在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要 全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《國(guó)家中醫(yī) 藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）》和實(shí)施 方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從 我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際 行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為 等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。附件：1.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組 2.等級(jí)評(píng)審工作辦公室 3.等級(jí)評(píng)審工作督導(dǎo)組
高要市中醫(yī)院 二 0 一二年七月二十日
1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：鄭衍昌院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：朱光政 李順佳副院長(zhǎng) 譚英姿副書記 成 員：孔令強(qiáng) 袁淑萍 盧少貞 羅永蓮 翟瑞玲 王 萍 梁亮 廖大隆 鐘偉成 蘇月媚 謝東攀 劉偉雄 何錦華 張橫堅(jiān) 莫永潔
2、等級(jí)評(píng)審工作辦公室： 主 任：朱光政 李順佳 副主任：孔令強(qiáng) 成 員：盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 梁亮 王萍 廖大隆 鐘偉成 李朝輝 張橫堅(jiān) 何錦華
3、等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組：（1）管理督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：朱光政 李順佳 副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng) 成 員：譚英姿 梁 亮 袁淑萍 何錦華 羅永蓮 盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 張橫堅(jiān) 廖大隆 王 萍 鐘偉成 李朝輝（2）醫(yī)療及藥劑督導(dǎo)小組：
組 長(zhǎng)：朱光政 副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng) 成 員：翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁 亮 張橫堅(jiān) 廖大隆 陸文升 鐘偉成 李朝輝 胡國(guó)慶（3）門診及護(hù)理督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：李順佳 副組
長(zhǎng)：盧少貞 成 員：鐘偉成 李朝輝 陳明勝 麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧?guó)P娟 黃少姬 鄧惠玲 陳少娟 鄧彩霞 彭惠儀（4）院感督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：李順佳 副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng) 盧少貞 成 員：麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧?guó)P娟 陳少娟 黃少姬 鄧惠玲 鄧彩霞 彭惠儀（5）醫(yī)技督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：朱光政 副組長(zhǎng)：孔令強(qiáng) 成 員：何錦華 倫妙容 何亞林 劉啟球（6）宣傳督導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：譚英姿 副組長(zhǎng)：蘇月媚 成 員：袁淑萍 謝 蕾 劉偉雄
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)篇五
辦公室二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)匯報(bào)情況
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施(40分
1.1依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,體 現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向, 有明確的發(fā)展目標(biāo), 重在提高中 醫(yī)臨床療效。(內(nèi)容包括臨床、中醫(yī)預(yù)防保健。需與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、協(xié)調(diào)。
1.2.1醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 的指導(dǎo)思想, 有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(內(nèi)容包括涉及臨床、中醫(yī)預(yù)防保健、信息化建設(shè)、優(yōu)化中醫(yī)藥人員 結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè) 需與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科協(xié)調(diào)。1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中(內(nèi)容涉及辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。
1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考 核制度。1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療 效的相關(guān)指標(biāo)
1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。
(其中 3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協(xié)調(diào)
1.4.1將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃,并有先關(guān)鼓勵(lì)措 施。(院長(zhǎng)、辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)
二、隊(duì)伍建設(shè)(100分
2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥ 60% 2.1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%, 臨床科室(口腔科、麻醉科除外
不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60% 2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)(培訓(xùn)時(shí)間≥ 100學(xué)時(shí)的比例≥ 70%
2.1.5每個(gè)臨床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥ 60%,同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相 關(guān)要求。
2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé) 人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？?主任經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人(包括正、副職負(fù)責(zé)人中,中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)受中醫(yī)藥專 業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥ 60%
2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人(口腔科、麻醉科除外中應(yīng)有具備中級(jí)中 醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6年以上的中醫(yī)類別執(zhí) 業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符 合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。
(2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協(xié)調(diào)工作
2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān) 內(nèi)容。(涉及醫(yī)院中長(zhǎng)期計(jì)劃中內(nèi)
2.2.2 醫(yī)院工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才 隊(duì)伍建設(shè)具體措施,并落實(shí)。(涉及醫(yī)院計(jì)劃中內(nèi)
三、臨床科室建設(shè)(170分
3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理, 科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科大頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。(辦公室與各科室協(xié)調(diào) 3.5.1病例(案管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等 有關(guān)法規(guī)、規(guī)范(涉及辦公室與病案室協(xié)調(diào)。
四、第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(90分
5.2.4中藥房的設(shè)備(器具應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中,應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。
5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和重要飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老 藥工。中藥飲片調(diào)劑符合人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格(小包裝飲片的符合人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,煎 藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。
(這章涉及到辦公與中藥房協(xié)調(diào)。
五、預(yù)防保健(40 8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健 服務(wù)的內(nèi)容, 有明確的發(fā)展目標(biāo)。(涉及第一章中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃及年 度工作計(jì)劃。
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要,專職醫(yī)護(hù)人員不少 于 4人,中醫(yī)類別人員≥ 70%,其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
(辦公室與醫(yī)教科協(xié)調(diào)。
1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“病人為中心”服務(wù)宗旨、管理理念和 管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)放在第一位.1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng) 村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并 有具體措施予以保障。
3.2.1.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員, 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.5.4.1 病案編碼人員資質(zhì)符合要求。
6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù), 不超范 圍執(zhí)業(yè)。查本人事當(dāng)官抽查 5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。(6.5.1 醫(yī)院重大決策,重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用 等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示, 由 職工監(jiān)督。
(8.2.2— 6.5.1辦公室與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào).
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