引用是在論述某一觀點(diǎn)或主題時(shí)，以他人的話(huà)語(yǔ)或觀點(diǎn)作為支持或證明的依據(jù)。怎樣培養(yǎng)孩子的創(chuàng)造力和想象力？這是每個(gè)家長(zhǎng)都要思考的問(wèn)題。以下是一些優(yōu)秀的總結(jié)范文，供大家參考，希望對(duì)大家的寫(xiě)作有所幫助。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇一
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)__________超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)_____多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、_______年____月____日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)________)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為_(kāi)__________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大于_______以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院。
申請(qǐng)人：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二
_______________年_______________月_______________日下午,申請(qǐng)人之子_______________(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至_______________月_______________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______________月_______________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人;_______________。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇三
被申請(qǐng)人：_________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門(mén)診住院號(hào)為_(kāi)______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請(qǐng)人的受托人：_________________。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇四
被申請(qǐng)人：____醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話(huà)：________。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：_______，職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由。
20xx年11月11日下午，申請(qǐng)人之子xxx（病人）因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人（即下發(fā)病危通知書(shū)）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C）。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室。
申請(qǐng)人：________。
______年_____月_____日。
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醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人：姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住址。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛。
簡(jiǎn)要情況：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：
(一)自愿原則。
醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭(zhēng)議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門(mén)是否進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門(mén)不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：
第一，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利，不是必須履行的義務(wù)。衛(wèi)生行政部門(mén)是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解。在調(diào)解過(guò)程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對(duì)民事權(quán)利的處分，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無(wú)權(quán)干涉。衛(wèi)生行政部門(mén)不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。
(二)合法原則。
衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)解活動(dòng)和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過(guò)程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門(mén)的主持下，可以互諒互讓?zhuān)梢酝讌f(xié)和讓步，但是對(duì)于賠償數(shù)額的確定，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算，應(yīng)當(dāng)公平合理，不能超過(guò)法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國(guó)家和公共利益。
1、我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)受理。
2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商，共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門(mén)辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達(dá)醫(yī)學(xué)會(huì)后，需要填寫(xiě)相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當(dāng)事人不愿意，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過(guò)醫(yī)療事故鑒定、與對(duì)方協(xié)商一致的書(shū)面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的情況。
3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理的，應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面申請(qǐng)。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等。書(shū)面申請(qǐng)是對(duì)患者及其家屬單方申請(qǐng)的要求，而且對(duì)于書(shū)面申請(qǐng)的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定，不再是簡(jiǎn)單的表格和意思表示，具體為對(duì)鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請(qǐng)求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請(qǐng)的往往不會(huì)直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)所在的衛(wèi)生行政部門(mén)審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)同意的，可以直接啟動(dòng)鑒定程序。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話(huà)：
被申請(qǐng)人：
地址：聯(lián)系電話(huà)：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
________年____月____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年____月____日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年____月____日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，________年____月____日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3d1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3d1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二，________年____月____日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_________。
日期：_________年____月____日
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請(qǐng)人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請(qǐng)人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請(qǐng)人朱________與患者_(dá)_______系夫妻關(guān)系，膝下有____________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_______________。
請(qǐng)求鑒定機(jī)構(gòu)依法對(duì)被申請(qǐng)人醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故鑒定，以及醫(yī)療事故參與度的鑒定。
事實(shí)和理由：
一、事發(fā)經(jīng)過(guò)：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請(qǐng)人肝膽胰脾外科，b超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實(shí)性團(tuán)塊，ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質(zhì)待定?高血壓病。____________年______月______日?，以“輸尿管結(jié)石”轉(zhuǎn)泌尿外科?;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”;____________年______月______日，轉(zhuǎn)肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門(mén)部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科;______月______日____________作“開(kāi)腹探查手術(shù)”，發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細(xì)探查肝右葉創(chuàng)面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周?chē)匆?jiàn)明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術(shù)后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續(xù)發(fā)熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續(xù)低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì)診：_______________“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會(huì)診：_______________“結(jié)合腹部ct，不除外左側(cè)引流管植入腸腔內(nèi)可能，但患者目前引流管通暢，無(wú)明顯腹痛，腹腔無(wú)明顯積液，暫不考慮手術(shù)”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開(kāi)腹探查術(shù)”，見(jiàn)右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見(jiàn)胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，見(jiàn)小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術(shù)中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開(kāi)始進(jìn)行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時(shí)04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。
二、被申請(qǐng)人醫(yī)療行為方面存在以下問(wèn)題：
1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實(shí)施“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對(duì)腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實(shí)施“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門(mén)部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”等大手術(shù)。直到11月16日患者死亡，歷經(jīng)40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫(yī)院從未請(qǐng)腎內(nèi)科及相關(guān)學(xué)科會(huì)診等，就開(kāi)始盲目為患者一而再、再而三為患者實(shí)施多次、復(fù)雜手術(shù)。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人對(duì)患者手術(shù)前的病情存在明顯診斷不清楚、手術(shù)準(zhǔn)備不充分的情形，導(dǎo)致患者疾病加重惡化，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。
2、____________年10月22日，醫(yī)院為患者作“開(kāi)腹探查手術(shù)”，術(shù)中“發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實(shí)，10月19日?醫(yī)院為患者作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門(mén)部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”手術(shù)失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫(yī)院又再次為患作“開(kāi)腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“見(jiàn)右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見(jiàn)胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，見(jiàn)小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術(shù)”手術(shù)失敗出現(xiàn)“膽漏”，______月______日作“開(kāi)腹探查手術(shù)”理應(yīng)當(dāng)徹底清理腹腔感染灶等，而醫(yī)院又錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)，致使患者因嚴(yán)重感染致其死亡。還有，______月______日，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì)診：“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為醫(yī)院工作極其不嚴(yán)謹(jǐn)、極其不認(rèn)真，導(dǎo)致“膽漏”、“腸漏”嚴(yán)重事件發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該項(xiàng)完全責(zé)任。
3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫(yī)院也未請(qǐng)血液內(nèi)科等有關(guān)科室會(huì)診協(xié)助，更沒(méi)有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)，以患者死亡結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故;醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次醫(yī)療事故的主要責(zé)任。
此致
____________醫(yī)學(xué)會(huì)。
申請(qǐng)人：_______________。
______年______月______日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)人：
性別：
民族：
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話(huà)：
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址，聯(lián)系電話(huà)。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
20xx年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因xx_(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址，聯(lián)系電話(huà)。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)。
此致
×××衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：×××。
××年××月××日。
附：證據(jù)材料____。
二、要提交的材料。
當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)提供所需的材料：
負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：
(三)搶救急危患者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;。
(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
相關(guān)法律法規(guī)：
第三十六條衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告后，除責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果擴(kuò)大外，應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查，判定是否屬于醫(yī)療事故;對(duì)不能判定是否屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十
鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
__________市__________年度職工平均工資：______________元。
__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元。
__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_______________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________醫(yī)院。
乙方：______________。
日期：______________
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十一
身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話(huà)：
被申請(qǐng)人：xxxxxxx醫(yī)院。
一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻xx因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1、腦出血；2、高血壓病3級(jí)極高危組；3、腦梗死恢復(fù)期；4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十二
身份證號(hào)碼：____________聯(lián)系電話(huà)：____________。
被申請(qǐng)人：______________醫(yī)院：____________。
一、請(qǐng)求對(duì)____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻____因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十三
身份證號(hào)：住址：
聯(lián)系方式：
被申請(qǐng)人：
單位負(fù)責(zé)人：地址：
聯(lián)系方式：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由。
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門(mén)診住院號(hào)為xxx.
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日。
申請(qǐng)人的受托人：
聯(lián)系方式：
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十四
乙方：___________。
甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的`原則，根據(jù)中國(guó)的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：
1、雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。
2、甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi)，住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，另外還包括必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣元。
3、此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。
4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。
6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
____年____月____日。
乙方：___________。
____年____月____日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十五
別名：xxx。
性別：女。
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村。
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院。
法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(zhǎng)。
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年x月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年x月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十六
法定代表人：張xx聯(lián)系電話(huà)：0832－391xxxx13990xxxx。
被申請(qǐng)人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號(hào)。
法定代表人：李xx聯(lián)系電話(huà)：0832－210xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學(xué)會(huì)于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服xx市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，理由如下：
鑒定書(shū)的“分析意見(jiàn)”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
一：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第一項(xiàng)“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對(duì)病員黃xx患急性腸梗阻的診療過(guò)程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料，無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒(méi)有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對(duì)xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書(shū)中的爭(zhēng)議要點(diǎn)：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。
xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃xx進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒(méi)采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒(méi)對(duì)黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)。
二：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第二項(xiàng)前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，沒(méi)有異議。但是對(duì)后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門(mén)診隨訪(fǎng)”，而患者沒(méi)提供門(mén)診隨訪(fǎng)記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。
1：xx市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論，怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢？可謂xx市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。
2：申請(qǐng)人黃xx認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。
就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒(méi)有責(zé)任一樣，申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書(shū)的觀點(diǎn)，它不是國(guó)家權(quán)威部門(mén)衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學(xué)的，黃xx不知道也不應(yīng)當(dāng)知道，黃xx看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒(méi)有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見(jiàn)xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十七
編號(hào)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法定代表人。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼。
機(jī)構(gòu)代碼。
鑒定。
申請(qǐng)。
代理人姓名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系職業(yè)。
職務(wù)。
性別身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)。
年齡通訊地址。
患者姓名病案號(hào)就診科室。
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：
代理人簽名：
日期：年月日
注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。
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