個人手寫工傷申請書(優(yōu)秀13篇)

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個人手寫工傷申請書(優(yōu)秀13篇)
時間:2023-11-11 04:34:18     小編:筆塵

總結(jié)不僅是對過去的回顧,更是對未來的規(guī)劃和展望。制定明確的目標,確??偨Y(jié)的針對性和準確性。如果你正在苦惱如何寫一份完美的總結(jié),不妨看看以下這些總結(jié)范文,或許能給你一些幫助。

個人手寫工傷申請書篇一

申請人:__,性別_,_年_月_日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:_。__,_,__年_月__日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:__。

被申請人:____。

被申請人法定代表人:_。

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由__年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。

1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、交通事故認定書一份。

申請人:__。

20__年__月__日。

個人手寫工傷申請書篇二

申請人xx:姓名xx、民族xx、籍貫xx,家庭住址xxx,聯(lián)系電話xxx。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請人:

個人手寫工傷申請書篇三

民族:xx。

出生年月:xx。

籍貫:xx。

家庭住址:xx。

聯(lián)系電話:xx。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

申請人:xx。

20xx年xx月xx日。

個人手寫工傷申請書篇四

工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxx。

家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。

事故發(fā)生經(jīng)過:

20xx。

年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折。

3、創(chuàng)傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人:

xxx。

個人手寫工傷申請書篇五

****市人民法院:

你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的`依據(jù)是:1****2******3*****。

在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

此致

申請人:

年 月 日

申請人:嚴某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請人 一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。

嚴某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身 份證號碼:421081196905295634。

被申請人: 被申請人 法定代表人: 法定代表人 職務(wù): 地址: 電話:

請求事項: 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實與理由: 事實與理由 2011 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實, 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字): 年 月 附:相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務(wù) 工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、 交通事故認定書一份

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人:

月 日

xx 勞動能力鑒定委員會:

本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。

于x 年 x 月x日因工負傷。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

申請人(簽名):xxx

個人手寫工傷申請書篇六

漢族。

x小學學生,

現(xiàn)住。

法定代理人:,男,xx年xx月xx日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請人之父)。

法定代理人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請人之母)。

被申請人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,x廠退休工人,

現(xiàn)住。

申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定,被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級人民法院

申訴人:xx。

法定代理人:xx。

個人手寫工傷申請書篇七

申請人:

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

申請人:

20xx年xx月xx日。

個人手寫工傷申請書篇八

申請人:xxx姓名:xxx、民族:xxx、出生年月:xxx、籍貫:xxx,家庭住址:xxx,聯(lián)系電話:xxxxxx。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

申請人:

xx月xx日。

個人手寫工傷申請書篇九

申請人:。

被申請人:.

法定代表人:。

委托代理人:。

事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

x縣勞動和社會保障局。

申請人:。

個人手寫工傷申請書篇十

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人:

個人手寫工傷申請書篇十一

電話:_________________。

被訴人:_________________。

法定代表人:_________________。

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資,即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會。

申訴人:_________________。

_____________年_____月__________日。

個人手寫工傷申請書篇十二

用人單位意見:

張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定,符合工傷,同意上報。

法定代表人簽字李xx。

印章(蓋單位公章)。

202月6日。

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

印章。

備注:

個人手寫工傷申請書篇十三

電話:_________________。

被訴人:_________________。

法定代表人:_________________。

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的`工資,即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

事實與理由:

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會。

申訴人:_________________。

_____________年_____月__________日。

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