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手寫工傷申請書篇一
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
手寫工傷申請書篇二
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局。
復議請求：
撤銷天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
20xx年x月x日。
手寫工傷申請書篇三
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇四
申請人：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
手寫工傷申請書篇五
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
***年**月**日。
手寫工傷申請書篇六
四、判令被告向原告支付住院伙食補助費___________元；
五、判令被告向原告支付住院護理費___________元；
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟補償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。
七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。
事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
手寫工傷申請書篇七
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
xx勞動仲裁委員會。
二0xx年二月二十日。
手寫工傷申請書篇八
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。
申請對被申請人_______________所受工傷進行復查鑒定。
被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術后，已拆克氏針，指尖關節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正?；顒?。根據(jù)第i條關于九級傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進行復查，并作出公正的鑒定結論。
此致
中山市勞動能力鑒定委員會
申請人：________________有限公司
日期：_________________
手寫工傷申請書篇九
尊敬的領導：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇十
法定代表人：xx。
地址：xx。
請求事項：
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王某某的'傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
xx年x月x日。
手寫工傷申請書篇十一
尊敬的經(jīng)理：
你好!
隨著的不斷發(fā)展，我個人的能力也在不斷的提升和進步。這段共同成長的歲月里，同事們給予了我很多。我感謝領導對我的栽培和幫助。
我是20--年8月進入公司的，自加入以來，始終以快樂飽滿的情緒投入到工作學習中去，一直認認真真、力求把工作做得盡善盡美，對公司的發(fā)展做出了自己應盡的責任，因為您是我的直接領導，這些您應該是了解的，您甚至可以從同事們那里得到對我的評價。
我相信，只要付出，就會有收獲，因此我向您提出加薪請求，希望領導對我的申請能夠加以重視。
如果領導認為我現(xiàn)在的工作內(nèi)容及質(zhì)量還未能達到加薪的要求，我誠懇的希望您能提出寶貴意見或建議，讓我今后有1個努力的方向和目標，在提升自己能力的同時將工作做的更好，向更高的目標邁進。
也請您放心，如果不予考慮，我仍然會像以前一樣，用積極的、認真負責的態(tài)度去做好每一件事，不會因此怠慢工作，這不是我惟一的追求。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
手寫工傷申請書篇十二
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）。
報告人：_________________。
_____年_____月_____日。
手寫工傷申請書篇十三
事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為_________個月的.本人工資。
共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。
申請人：_________________。
________年_______月_____日。
手寫工傷申請書篇十四
被申請人：北京市******有限責任公司。
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務：董事長。
電話：********郵編：1000**。
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx。
委托代理人：有無都可。
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局。
二oox年xx月xx日。
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日。
手寫工傷申請書篇十五
申請人：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時間事故時間、地點及主要原因。
診斷時間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時間。
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
手寫工傷申請書篇十六
：
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇十七
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動保險部門。
申請人（簽字）：____。
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