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新華保險索賠申請書篇一
申請人：xxxx有限公司
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
2015年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza2015xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠率覆蓋a/b/d11.保險期間均為2015年x月xx日零時起至2015年x月xx日二十四時止。
2015年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經xxx交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申
請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。
2015年xx月xx日經江西xxxxxxxxx服務中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛人員。
車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國xxxx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國xxxxx保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的'損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償?shù)?，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉洜I性車輛因無法繼續(xù)使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：xxxx有限公司 2015年xx月xx日
一、理賠申請要求
（一）報案方式：打公司客服電話:95519報案；
（二）申請人
1、被保險人
2、監(jiān)護人
3、受益人—保險單指定受益人；
4、法定繼承人—保單未指定受益人，身故保險金作為遺產分配。原則：我國遺產繼承可分為遺囑繼承和法定繼承兩種。遺囑繼承優(yōu)先于法定繼承。法定繼承順序：
（1）第一順序：配偶、子女、父母
（2）第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母
（三）報案時間
1、一般按照各險種的條款具體要求
2、公司要求：在本公司指定或認可的醫(yī)院治療（指定和認可的醫(yī)院），要在48小時內通知本公司；被保險人身故，須在24在小時內通知本公司，待本公司查勘后再善后處理。
（四）索賠時效
索賠時效的起始時間是自對保險人具有請求給付保險金權利人知道保險事故發(fā)生之日起。
1、人壽保險索賠時效為5年；
2、除人壽保險以外的人身保險索賠時效為2年。
二、對客戶提供單證、資料的要求
（一）一個理賠案件，應收取客戶的單證、資料包括：
1、保單資料；
2、客戶身份資料；
3、填寫單證資料；
4、相關證明資料。
（二）以上所提供的單證、資料要求齊全、真實、清楚，提供復印件原件供柜面人員核對。
（三）正常續(xù)保的，含有疾病保險責任的險種保單，由于疾病原因造成的保險金給付，出險在觀察期內的，需提供上一年度所承保的保單。
三、死亡給付
（一）不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時共同所需的一般資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證；
3、受益人的身份證明或繼承人身份證明和關系證明；
4、委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
5、戶籍注銷證明或殯葬證明；
6、本公司認為必要的其它文件。
(二)不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時所需的個別資料
1、意外傷害死亡給付
?意外傷害死亡原因證明（醫(yī)學死亡證明）
?**部門《道路交通事故責任認定書》
?工傷死亡事故處理證明
?刑事案件，**部門出具案情證明
?必要時尸體檢驗報告
2、疾病死亡
?醫(yī)學死亡證明書(第二聯(lián))
?必要時尸體檢驗報告
3、宣告死亡
?人民法院宣告死亡的判決書
4、自殺死亡給付
?死亡原因證明
?**部門出具的《道路交通事故責任認定書》
?**刑偵部門出具的案情證明
?必要時尸體檢驗報告
(三)死亡給付注意事項
1、境外死亡：應出具所在國使領館或當?shù)卣畽C構確認的有效書面死亡證明材料
2、保險責任范圍內的自殺，可按疾病死亡處理
3、按《保險法》規(guī)定二年內自殺身亡者不負保險責任
4、宣告死亡
（1）宣告死亡的認定：
?公民下落不明滿4年的；意外事故下落不明滿2年或經有關機關證明該公民不可能生存的
?經利害關系人申請
?人民法院依照法定程序宣告
（2）人民法院宣告死亡之日為出險時間
（3）經證實被保險生還，應追回已給付的保險金
（4）下落不明滿４年的被保險人宣告死亡，按疾病死亡給付；因意外事故下落不明滿２年或被證明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡給付。
四、健康險給付
（一）不同出險原因造成的保險事故，健康險給付時共同所需的一般資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最后一次保險費的繳費憑證；
3、病歷、住院費用收據、住院病人明細結帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉院證明等；
4、被保險人的身份證明；
5、委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、被保險人的銀行卡小票；（工行、建行、農行等）
7、本公司認為必要的其它材料。
（二）不同死亡原因造成的保險事故，健康險給付時所需的個別資料。
1、醫(yī)療費用
?病歷、住院費用收據原件、住院病人明細結帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉院證明等。如果承保意外醫(yī)療門診保險需提供門診病歷及原始醫(yī)療門診收據及費用明細。
?如果意外醫(yī)療費用，需提供發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由**部門出具的道路交通事故責任認定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。
2、重大疾病
被保險人在本公司指定或認可的醫(yī)療機構出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、ct報告等與疾病有關的各項生化檢查報告。
（三）健康險給付注意事項
1、醫(yī)療費用給付
?要在公司指定或認可的醫(yī)療機構治療；
?如需轉非指定醫(yī)院治療，需持轉院診斷證明到本公司申請，同意后方可轉院；
?需異地治療的，經本公司同意后方可到異地住院治療；
?第三者責任造成的醫(yī)療費用，公司不承擔，具體按照險種條款執(zhí)行；
?因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的需出具醫(yī)院的急診證明或病歷上加蓋急診章。
2、重大疾病給付必要時被保險人應到公司指定的醫(yī)院進行復查。
3、如已報醫(yī)保，需提供以下資料：
2發(fā)票復印件，并蓋有醫(yī)保公章；
2住院費用清單；
2醫(yī)保結算單；
2醫(yī)保個人支出單；
2醫(yī)院的各種憑證（復印件）。
五、殘疾給付
（一）殘疾給付所需資料
1、理賠申請書；
2、保險合同及最近一次保險費的繳費憑證；
3、被保險人的身份證明；
4、本公司指定或認可的醫(yī)療機構出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書；
5、委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、本公司認為必要的其它文件。
（二）殘疾給付注意事頂
1、殘疾（身體高度殘疾）的評殘鑒定：被保險人因意外傷害或疾病造成身體殘疾（高度殘疾），應在治療結束后，由本公司指定或認可的醫(yī)療機構進行鑒定。如果自被保險人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內治療仍未結束，按第一百八十日的身體情況進行鑒定。2、殘疾給付標準在不同時期的條款中所列項目和標準各有所不同，因此在執(zhí)行中應以條款約定為準。
六、豁免保費
（一）豁免保費所需資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證；
3、投保人死亡、高度殘疾或被保險人患重大疾病的有效證明；
4、被保險人和投保人的身份證明；
5、委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、如為監(jiān)護人，應提供監(jiān)護人的身份證明以及與被保險人的關系證明；
7、本公司認為必要的其它文件。
（二）注意事項
1、豁免條件
?條款約定的對于為子女投保的投保人死亡或高度殘疾。（如國壽英才少兒保險、國壽福星少兒兩全保險）
?條款約定的，對于被保險人患重大疾病或高度殘疾。（如重大疾病終身保險、康寧終身保險、97版鴻壽養(yǎng)老金保險）
2、豁免保費開始時間：出險時間之后的第一交費日開始豁免。
保險理賠申請書范文
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
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xx保險公司 ：
我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx 。2011年x月 x日 x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
新華保險索賠申請書篇二
法定代表人：________________。
職務：________________。
電話：_________________。
郵編：______________。
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
_________________區(qū)人民法院。
申請人：_________________。
新華保險索賠申請書篇三
我叫___，年齡_歲，所在學校____。____年_月_日_時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費____，因我辦理貴司保險，(保險單號____，保險名____，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人___
__年__月__日
新華保險索賠申請書篇四
______保險股份有限公司______分公司：
我（司）在貴司承保的______險。于______年______月______日發(fā)生________________________事故。現(xiàn)我（司）在__________________提出索賠。
我司同意以______（幣種）__________________元（大寫：________________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________________。
戶名：________________________。
帳號：________________________。
索賠人：____________。
索賠日期：______年______月______日
新華保險索賠申請書篇五
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。
法定代表人：xxx職務：檢察長。
請求事項：
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業(yè)因經營需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬元。xx縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，并已經兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某。
xxx年x月x日。
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新華保險索賠申請書篇六
安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑?，保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經紀盛子揚表示，汽車保險費將調降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。
資深保險經紀盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的調整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復及護理服務共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫(yī)療和康復及護理服務，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務，或100萬元嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務。
申請人：
20xx年10月25日。
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新華保險索賠申請書篇七
當事人于年月日時在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項：
調解涉及交通事故的所有賠償費用。
申請人(代理人)：
二、車禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責。
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責。
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
3、責任對等或“肇事方”逃逸。
對等責任是最好解決的一類事故，請交警同志過來開事故單，然后各自報案索賠。如果交通事故發(fā)生后“肇事方”逃逸，那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下，無法走單方事故，只能請交警同志過來勘驗現(xiàn)場立案偵查，然后由保險公司代為追償。
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新華保險索賠申請書篇八
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）xx的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××。
xxxx年xx月xx日。
新華保險索賠申請書篇九
申請人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：xxxx，電話：xx。
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日。
新華保險索賠申請書篇十
(一)。
中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。
次保險事故的估計損失金額共計(大寫)。
(詳細損失項目另附清單)。
特此向貴司提出索賠。
公司。
(二)。
被保險人：
保險財產地址：
保險期限：個月自中午12時正至中午12時正。
建筑情形及周圍情況：
是否有警報系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：
以往損失情況：
保險財產名稱：
投保金額：
每次事故免賠額：
新華保險索賠申請書篇十一
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生（男，身份證號碼是：，×年××月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在×醫(yī)院被確診患病，經多方醫(yī)治無效，于×年×月××日死亡。
此致
申請人：
**年**月**日。
新華保險索賠申請書篇十二
1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請、登記，并領取《工傷認定申請表》等有關須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內的工傷保險工作。
2、申請材料。提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請》表和《工傷申報證據清單》，并提交相應材料。
3、申請時間。用人單位應當自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
4、所需材料：1、工傷認定申請表;2、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
5、認定流程：社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。
二、工傷鑒定。
1、職工發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。
2、申請材料：1、工傷認定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關資料。
1、工傷認定通知書、診斷證明;。
2、工傷者本人身份證復印件;。
3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;。
4、工傷鑒定書原件復印件一份;。
5、身份證原件正反復印件一份簽好名;。
6、銀行卡復印件一份簽好名;。
7、門診病歷復印件、收費發(fā)票、處方復印件及相關檢查、化驗單據復印件;。
8、住院病歷復印件，住院證、出院證;。
9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;。
10、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;。
11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;。
12、經辦機構認為需要的其他相關材料。
四、審核。
勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：
2、職工與用人單位之間因勞動關系發(fā)生爭議的，當事人應當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。
五、受理。
2、經審查申請人提供的材料不符合勞動保障行政部門受理范圍的，則書面出具《不予受理通知書》。
六、調查核實。
1、根據需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調查核實;。
2、當勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔舉證責任。
七、行政決定。
勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出是否為工傷的行政決定。
八、送達。
按照《民事訴訟法》有關送達的規(guī)定執(zhí)行。
九、注意。
1、用人單位注冊地與生產經營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個地方參加了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產經營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產經營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產經營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并按照生產經營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。
新華保險索賠申請書篇十三
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
新華保險索賠申請書篇十四
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：xxx。
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新華保險索賠申請書篇十五
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司。
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
201x年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza201xxxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為201x年x月xx日零時起至2015年x月xx日二十四時止。
201x年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經xxx交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的.賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。
201x年xx月xx日經江西xxxxxxxxx服務中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛人員。
車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國xxxx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國xxxxx保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償?shù)?，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉洜I性車輛因無法繼續(xù)使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
201x年xx月xx日。
新華保險索賠申請書篇十六
即損失由單一原因造成。如果事故發(fā)生所致?lián)p失的原因只有一個，顯然該原因為損失的近因。如果這個近因屬于保險風險，保險人應對損失負賠付責任;如果這個近因是除外風險，保險人則不予賠付。
(二)多種原因同時并存發(fā)生。
即損失由多種原因造成，且這些原因幾乎同時發(fā)生，無法區(qū)分時間上的先后順序。如果損失的發(fā)生有同時存在的多種原因，且對損失都起決定性作用，則它們都是近因。而保險人是否承擔賠付責任，應區(qū)分兩種情況：第一，如果這些原因都屬于保險風險，則保險人承擔賠付責任;相反，如果這些原因都屬于除外風險，保險人則不承擔賠付責任。第二，如果這些原因中既有保險風險，也有除外風險，保險人是否承擔賠付責任，則要看損失結果是否容易分解，即區(qū)分損失的原因。對于損失結果可以分別計算的，保險人只負責保險風險所致?lián)p失的賠付;對于損失結果難以劃分的，保險人一般不予賠付。
(三)多種原因連續(xù)發(fā)生。
即損失是由若干個連續(xù)發(fā)生的原因造成，且各原因之間的因果關系沒有中斷。如果損失的發(fā)生是由具有因果關系的連續(xù)事故所致，保險人是否承擔賠付責任，也要區(qū)分兩種情況：第一，如果這些原因中沒有除外風險，則這些原因即為損失的近因，保險人應負賠付責任。第二，如果這些原因中既有保險風險，也有除外風險，則要看損失的前因是保險風險還是除外風險。如果前因是保險風險，后因是除外風險，且后因是前因的必然結果，則保險人應承擔賠付責任;相反，如果前因是除外風險，后因是保險風險，且后因是前因的必然結果，則保險人不承擔賠付責任。
(四)多種原因間斷發(fā)生。
即損失是由間斷發(fā)生的多種原因造成的。如果風險事故的發(fā)生與損失之間的因果關系由于另外獨立的新原因介入而中斷，則該新原因即為損失的近因。如果該新原因屬于保險風險，則保險人應承擔賠付責任;相反，如果該新原因屬于除外風險，則保險人不承擔賠付責任。
新華保險索賠申請書篇十七
住所地：
被申請人：中國xx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20xxxxxxx047245和pdaa20xxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經xxx交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxx的混凝土泵車送去檢測。
20xx年xx月xx日經江西xxxxx服務中心的故障檢測分析報告，贛xx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。
根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。
自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導致車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國xx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國xxx保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車輛贛xxx的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償?shù)?，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉洜I性車輛因無法繼續(xù)使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
20xx年xx月xx日
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