執(zhí)行特別授權(quán)委托書(專業(yè)19篇)

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執(zhí)行特別授權(quán)委托書(專業(yè)19篇)
時(shí)間:2023-11-09 02:10:10     小編:LZ文人

上半年的績效總結(jié)表明,我們需要加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)和提升能力。9.總結(jié)要具備積極向上的態(tài)度和積極的行動方案接下來是一些國內(nèi)外知名企業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)分享,或許能給我們帶來啟示。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇一

現(xiàn)委托___律師事務(wù)所___律師作為___訴___糾紛一案___的訴訟代理人,其在本案訴訟中在授權(quán)范圍內(nèi)的訴訟行為與我方的行為有同等效力。其代理權(quán)限為下列第___項(xiàng),即___代理。

1 、一般代理??梢源鸀榱?、陳述事實(shí)、舉證、質(zhì)證、辯論、簽收除調(diào)解書之外的訴訟文書、法律文書。

2 、特別授權(quán)代理。除享有一般代理權(quán)外,還可以代理我方承認(rèn)對方的訴訟請求、放棄或者變更我方的訴訟請求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴,可以代為接受法院調(diào)解,代為簽收對我方具有法律約束力的調(diào)解書、申請執(zhí)行、領(lǐng)取執(zhí)行款項(xiàng)以及法律規(guī)定的其他特別授權(quán)權(quán)限。

本案中的法律文書、訴訟文書,請以以下第( )種方式向我方送達(dá):

1、按上述委托人聯(lián)系地址送達(dá),由該委托人代收;

2、直接送達(dá)我方。

授權(quán)人:_____________

________年_____月______日

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇二

編號:日期:

委托方(甲方):受托方(乙方):天津之家。

甲方自愿將房屋委托乙方代為租賃及相關(guān)服務(wù)。具體內(nèi)容如下:

一、乙方有義務(wù)對甲方的委托房屋及相關(guān)的資信嚴(yán)格保密。

二、房屋信息房屋名稱坐落地址。

靠近什么路或主要建筑:附近有何交通:

總層數(shù):_____;電梯裝修情況:高檔一般簡單地面:

2.電器:新一般包括:

家具:新一般包括:

對講門鈴保安有線電視衛(wèi)星電視兒童游樂場停車場會所:

3.天然氣暖氣采暖費(fèi):元/年;物業(yè)費(fèi):元/月;。

4.騰清情況:空房有人居住.

5.月租金(現(xiàn)有設(shè)施);月租金((提供家電)。

三、甲乙雙方商定的委托期以房屋租出為準(zhǔn)。簽訂委托時(shí),甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產(chǎn)權(quán)憑證、房主本人的身份證等正本。由代理人簽訂本委托書,應(yīng)出示代理人身份證原件和房屋產(chǎn)權(quán)人的書面授權(quán)書。該授權(quán)書是本委托書不可分割的一部分。

四、甲方責(zé)任:甲方承諾”房屋信息”中登記情況和如下條件屬實(shí),如有不實(shí)造成一切糾紛及損失由甲方負(fù)責(zé):

1、該房屋已經(jīng)騰空。

2、該房屋本身及各項(xiàng)附屬設(shè)施無欠費(fèi)、損壞,符合環(huán)保要求。

3、該房屋沒有產(chǎn)權(quán)及使用糾紛。該房屋如系共有財(cái)產(chǎn),共有人需全部簽字。

五、乙方責(zé)任:

1.乙方有義務(wù)對該房屋進(jìn)行策劃宣傳,積極尋找承租意向人、介紹房屋并將信息及時(shí)反饋給甲方。

2.安排客戶看房,為外籍客戶提供外文翻譯。

3.提供《租房合同》范本、代表房東與客戶協(xié)商合同條款并安排簽約。

4.安排客戶入住。

5.協(xié)助房東催促客戶按期支付房租及各項(xiàng)費(fèi)用。

6.在租賃期內(nèi),乙方有義務(wù)溝通雙方的意向并協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。

六、服務(wù)費(fèi)及支付。

1、在委托期內(nèi),如乙方將甲方房屋租出時(shí)(簽訂租賃合同,或?qū)嶋H開始履行出租行為時(shí)),甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務(wù)費(fèi)。(以一年租期為標(biāo)準(zhǔn),相當(dāng)于一個(gè)月的房租,不足一年或超過一年以此標(biāo)準(zhǔn)類推計(jì)算)。

2、甲方與乙方介紹的租房人私自成交,也將視為中介成功,甲方也應(yīng)按六(1)款規(guī)定支付乙方服務(wù)費(fèi)。

3、支付費(fèi)用日期:甲方應(yīng)在收到房客首期房租后即將上述服務(wù)費(fèi)支付給乙方。

4、房客提前解除合同,服務(wù)費(fèi)不予退回。但如系房客原因,乙方可協(xié)助甲方向房客追究違約責(zé)任。

七、簽訂此委托書,不影響房主本人的出租權(quán)。

委托方(甲方)受托方(乙方)。

身份證號:

產(chǎn)權(quán)人姓名:

地址:

電話:

委托書(售房)編號:日期:

具體內(nèi)容如下:

該房屋基本情況:見附件.

二.甲方委托期為_______個(gè)月,并將該房屋的合法有效產(chǎn)權(quán)憑證或其他有效證件向乙方出示。

三.乙方將負(fù)責(zé)對該房屋策劃宣傳,并收取200元/年費(fèi)用。

四.乙方將向客人積極推薦該房屋,并引導(dǎo)客人看房.

五.甲方應(yīng)積極配合乙方的客人看房.

六.乙方將房東的房屋幫助出售后,甲方在收到房款后的三日內(nèi),按總房款的3%的傭金支付給乙方.

七.甲方應(yīng)保證房屋符合如下條件,否則造成一切糾紛及損失自行負(fù)責(zé):

1、保證此房屋已經(jīng)騰空。

2、應(yīng)保證此房屋沒有使用及產(chǎn)權(quán)糾紛。

3、保證此房屋各項(xiàng)附屬設(shè)施無欠費(fèi)、損壞。

八.甲方的房屋如系共有財(cái)產(chǎn),共有人需全部簽字。

止。

委托方:

代表人:

地址:

電話:

(房屋簡介)。

1.房型:室廳衛(wèi)廚。

2.總建筑面積:平米;總使用面積:平米。

房間1:平米;房間2:平米;房間3:平米;房間4:平米;。

廳1:平米;廳2:平米;廁1:平米;廁2:平米;廚:平米。

3.電器:有包括:無。

天然氣暖氣。

家具:有包括:無。

4.采暖費(fèi):(人民幣):/月;物業(yè)費(fèi):(人民幣):/月;。

5.騰清:是否裝修:無一般中檔高檔。

6.意向售價(jià)(人民幣):萬元返回。

委托物業(yè)幫辦協(xié)議。

合同編號:

委托方(以下簡稱甲方):

受托方(以下簡稱乙方):

甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國委托合同法》,在平等、自愿的原則上簽定本協(xié)議。

一、乙方有義務(wù)對甲方的房屋及相關(guān)的資信嚴(yán)格保密。

二、甲方自愿將坐落于的房屋(以下簡稱該房屋),產(chǎn)權(quán)屬。

該房屋基本情況:家具,設(shè)施,租房合同,等見附件.

三、甲乙雙方商定的委托期為,自年月日至年月日止。在此期間,

六、

2.如房客提前解除合同,甲方已付的費(fèi)用不予退回,乙方應(yīng)協(xié)助甲方向房客追究違約責(zé)任。

3.如乙方?jīng)]有及時(shí)履行甲方指示的事宜,造成直接經(jīng)濟(jì)損失。甲方有權(quán)中止委托。

七、甲方應(yīng)保證房屋及承租人符合如下條件,否則造成一切糾紛及損失由甲方自行負(fù)責(zé):

1.甲方應(yīng)保證此房屋沒有使用及產(chǎn)權(quán)糾紛。

2.甲方保證此房屋各項(xiàng)附屬設(shè)施無欠費(fèi)、損壞。

3.甲方對承租人的信用負(fù)責(zé)。

4.甲方應(yīng)如期支付委托物業(yè)幫辦費(fèi)用。

八、此合同委托期滿后,如不另行續(xù)約則自動終止。

甲方:乙方:

代表人:代表人:

地址:地址:

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇三

_____________人民法院:

現(xiàn)委托___律師事務(wù)所___律師作為___訴___糾紛一案___的訴訟代理人,其在本案訴訟中在授權(quán)范圍內(nèi)的訴訟行為與我方的`行為有同等效力。其代理權(quán)限為下列第___項(xiàng),即___代理。

1 、一般代理??梢源鸀榱?、陳述事實(shí)、舉證、質(zhì)證、辯論、簽收除調(diào)解書之外的訴訟文書、法律文書。

2 、特別授權(quán)代理。除享有一般代理權(quán)外,還可以代理我方承認(rèn)對方的訴訟請求、放棄或者變更我方的訴訟請求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴,可以代為接受法院調(diào)解,代為簽收對我方具有法律約束力的調(diào)解書、申請執(zhí)行、領(lǐng)取執(zhí)行款項(xiàng)以及法律規(guī)定的其他特別授權(quán)權(quán)限。

本案中的法律文書、訴訟文書,請以以下第( )種方式向我方送達(dá):

1、按上述委托人聯(lián)系地址送達(dá),由該委托人代收;

2、直接送達(dá)我方。

授權(quán)人:_____________

________年_____月______日

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇四

委托人根據(jù)法律的'規(guī)定,特聘請貴州晶正律師事務(wù)所律師為其與案件的審訴訟代理人。

委托代理權(quán)限:

一般代理:出庭參與訴訟、參與調(diào)解。

特別授權(quán):參與訴訟、調(diào)解、承認(rèn)或放棄部分訴訟請求,簽收法律文書、上訴、代為申請執(zhí)行并領(lǐng)取執(zhí)行款項(xiàng)等權(quán)限。

本委托書有效期自雙方簽訂之日起至本案審終結(jié)止。

委托人:

20xx年月日。

經(jīng)辦律師電話:

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇五

授權(quán)委托書(執(zhí)行 特別代理)

委托人:(姓名),(性別),(出生年月),住址: 。身份證號碼:

受委托人:

委托人 (申請執(zhí)行人)申請執(zhí)行(被執(zhí)行人)**糾紛一案 根據(jù)法律的規(guī)定,特委托上述受委托人為委托人的執(zhí)行代理人,代理權(quán)限為一般代理,具體如下:

申請開具法律文書生效證明;

調(diào)查取證;

申請?jiān)u估、拍賣被執(zhí)行人財(cái)產(chǎn);

申請人民法院調(diào)取被執(zhí)行人財(cái)務(wù)帳冊進(jìn)行審計(jì);

申請對被執(zhí)行人法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其他直接責(zé)任人員采取限制出境強(qiáng)制措施;

參加執(zhí)行聽證,發(fā)表聽證代理意見;申請參與分配; 向上級法院申請執(zhí)行監(jiān)督;

執(zhí)行和解;代為領(lǐng)取、收轉(zhuǎn)執(zhí)行款項(xiàng);

簽署、送達(dá)、接受法律文書。

委托人:

二o一一年 月 日

茲委托上海 興浦 律師事務(wù)所 黃妙平 律師、 律師為你院受理的' 房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與 的 商品房委托代理銷售合同糾紛一案被執(zhí)行人 公司的執(zhí)行代理人,執(zhí)行案判決案號為:( )徐民四(民)初字第 號。

代理權(quán)限:特別授權(quán)

執(zhí)行和解;執(zhí)行和解文書簽訂;代為簽收有關(guān)法律文書。

此致

上海市 區(qū)人民法院

委托人: (簽章)

法定代表人:

受托人: 上海興浦律師事務(wù)所 (章)

地 址:

郵 編: 200042

電 話:

2015年 月 日

委托人: 性別: 年齡: 手機(jī):

住址:

代理人(一) 單位:

聯(lián)系電話:

代理人(二) 單位:

聯(lián)系電話: 今委托 案件執(zhí)行階段的代理人

代理人(-): 代理權(quán)限為特別授權(quán)代理。

代理權(quán)限包括但不限于以下權(quán)限如:放棄、變更民事權(quán)

利、代為進(jìn)行執(zhí)行和解、代為收取執(zhí)行款項(xiàng)。

代理人(二):代理權(quán)限同上

委托人簽章

年 月 日

委托人(單位): 法定代表人:

受委托人:

工作單位: 聯(lián)系電話:

受委托人:

工作單位: 聯(lián)系電話:

現(xiàn)委托上列代理人作為我單位與 糾紛一案

執(zhí)行程序的代理人。

代理人 的代理權(quán)限為: 代為申請強(qiáng)制執(zhí)行,參與強(qiáng)制執(zhí)行,參加調(diào)解、執(zhí)行和解,代為簽署、接收法律文書,接收標(biāo)的物等事宜。

代理人 的代理權(quán)限為: 代為申請強(qiáng)制執(zhí)行,參與強(qiáng)制執(zhí)行,參加調(diào)解、執(zhí)行和解,代為簽署、接收法律文書,接收標(biāo)的物等事宜。

委托方(簽章):

年 月 日

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇六

委托人: 身份證號: 住 址 : 聯(lián)系電話: 與遇難者關(guān)系: (需為直系親屬或配偶)

受托人: 聯(lián)系電話: 住 址: 工作單位: 護(hù)照編號:

因本人家屬 ,在乍得共和國工作期間意外發(fā)生交通事故,不幸遇難,需要辦理遺體國際運(yùn)輸回國,并需要向乍得共和國相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人追償事宜?,F(xiàn)特別授權(quán) 代為全權(quán)處理交通事故有關(guān)的一切善后事宜,受委托事項(xiàng)包括但不限于以下內(nèi)容:

二、辦理遺體運(yùn)輸所需的一切材料以及國際遺體運(yùn)輸有關(guān)事宜;

六、其他與國際遺體運(yùn)輸以及事故善后追償相關(guān)的一切事項(xiàng)。

七、本委托書自簽訂至受托人辦理完受委托事項(xiàng)前有效。

八、本協(xié)議書一式三份,委托人持有一份,受托人持有兩份,三份協(xié)議經(jīng)核對一致具有同等效力。

委托人(簽字): 受托人(簽字):

年 月 日 年 月 日

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇七

現(xiàn)委托上列代理人作為我單位與__________糾紛一案執(zhí)行程序的代理人。

代理人的代理權(quán)限為:代為申請強(qiáng)制執(zhí)行,參與強(qiáng)制執(zhí)行,參加調(diào)解、執(zhí)行和解,代為簽署、接收法律文書,接收標(biāo)的物等事宜。

委托方(簽章):_______________。

__________年_____月_____日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇八

職務(wù):_______________________現(xiàn)委托上列受委托人在我與__________因___________糾紛一案中,作為我的訴訟代理人。

代理人_______的代理權(quán)限為:代為提出、變更、放棄訴訟請求,代為提出反訴、上訴,代為和解,代簽法律文書等特別授權(quán)。

代理人_______的代理權(quán)限為:同上。

委托人:__(簽字)__年__月__日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇九

委托人:________________,性別:_______________,身份證號:___________________________,住址:______________________,聯(lián)系電話:______________________。

受托人:________________,性別:_______________,身份證號:___________________________,住址:______________________,聯(lián)系電話:______________________。

到________派出所協(xié)助辦理孩子改姓等相關(guān)事宜。

對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托期限:__________自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人(簽字、按捺):_______________年_____月_____日。

受托人(簽字、按捺):_______________年_____月_____日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十

委托單位:

受托人姓名:

工作單位:

職務(wù):

電 話:

受托人姓名:

工作單位:

職務(wù):

電 話:

現(xiàn)委托上列受托人在我與**因**糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。

代理人的`代理權(quán)限為:代為談判、調(diào)查取證、代為申請證據(jù)保全和財(cái)產(chǎn)保全,代為起訴、出庭,代為陳述事實(shí)、參加辯論,代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請求,進(jìn)行調(diào)解、和解,代為申請執(zhí)行、代為簽署、送達(dá)法律文書等。

代理人 的代理權(quán)限為: 同上

委托單位:

年 月 日

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十一

_________有限公司:

貴司應(yīng)付我單位間接費(fèi)款__________________元(大寫__________________萬元整),此前__________已經(jīng)以現(xiàn)金的方式代貴司將上述款項(xiàng)_________元支付給了我單位,為此,請貴司將應(yīng)付我單位的款項(xiàng)_________元人民幣直接以勞務(wù)費(fèi)名義支付給受委托人_________,該受委托人收到該款項(xiàng)即視為貴司已將相應(yīng)費(fèi)用支付給我單位,由此產(chǎn)生的'任何經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任均由我本人承擔(dān),與貴司無關(guān)。

委托單位(公章):__________________。

經(jīng)辦人:__________________。

___年___月___日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十二

人民法院:

現(xiàn)委托律師事務(wù)所律師作為--訴糾紛一案的訴訟代理人,其在本案訴訟中在授權(quán)范圍內(nèi)的訴訟行為與我方的行為有同等效力。其代理權(quán)限為下列第項(xiàng),即代理。

1、一般代理??梢源鸀榱浮㈥愂鍪聦?shí)、舉證、質(zhì)證、辯論、簽收除調(diào)解書之外的訴訟文書、法律文書。

2、特別授權(quán)代理。除享有一般代理權(quán)外,還可以代理我方承認(rèn)對方的訴訟請求、放棄或者變更我方的訴訟請求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴,可以代為接受法院調(diào)解,代為簽收對我方具有法律約束力的調(diào)解書、申請執(zhí)行、領(lǐng)取執(zhí)行款項(xiàng)以及法律規(guī)定的其他特別授權(quán)權(quán)限。

代理人:____,律師:____。地址:____,郵編:____,聯(lián)系電話:____。

本案中的法律文書、訴訟文書,請以以下第種方式向我方送達(dá):

1、按上述委托人聯(lián)系地址送達(dá),由該委托人代收;。

2、直接送達(dá)我方。

授權(quán)人:____。

____年____月____日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十三

委托人:

所在地址:。

受委托人姓名:性別:

工作單位:

住址:聯(lián)系電話:

現(xiàn)委托在我與一案中,作為我方參加訴訟的委托代理人。

代理人的代理權(quán)限為:特別授權(quán),全權(quán)委托,包括代為參加庭審、進(jìn)行辯論,承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求,進(jìn)行和解、簽訂調(diào)解協(xié)議,簽收法律文書等一切事項(xiàng)。

委托人:

委托代理人:

xxxx年xx月xx日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十四

委托人(單位):

現(xiàn)委托上列代理人作為我單位與糾紛一案執(zhí)行程序的代理人。

代理人的'代理權(quán)限為:代為申請強(qiáng)制執(zhí)行,參與強(qiáng)制執(zhí)行,參加調(diào)解、執(zhí)行和解,代為簽署、接收法律文書,接收標(biāo)的物等事宜。

委托人:____________。

_____年_______月________日。

受托人:____________。

_____年____________月____________日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十五

委托單位:

受托人姓名:

工作單位:

職務(wù):

電 話:

受托人姓名:

工作單位:

職務(wù):

電 話:

現(xiàn)委托上列受托人在我與____因____糾紛一案中,作為我方的.訴訟代理人。

代理人的代理權(quán)限為:代為談判、調(diào)查取證、代為申請證據(jù)保全和財(cái)產(chǎn)保全,代為起訴、出庭,代為陳述事實(shí)、參加辯論,代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請求,進(jìn)行調(diào)解、和解,代為申請執(zhí)行、代為簽署、送達(dá)法律文書等。

代理人 的代理權(quán)限為: 同上

委托單位:

_________年_________月_________日

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十六

委托人:

受托人:

茲委托受托人xx為我的代理人,全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng):

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

代理權(quán)限為:一般代理。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人:(簽名并按手印)。

20xx年x月x日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十七

受托人委托人系關(guān)系。

委托人自有車輛,車輛品牌:型號:車牌號:車架號:發(fā)動機(jī)號:

現(xiàn)委托人委托受托人辦理如下事宜:自委托人與簽訂借款合同之日起。

1、受托人有權(quán)辦理上述抵押車輛的掛牌出售,代表委托人與買方簽訂買賣合同,代收車款。

2、受托人有權(quán)以出售車輛所得的價(jià)款優(yōu)先償還所欠關(guān)費(fèi)用從剩余車款中扣除不足部分受托人有權(quán)向委托人追償。

3、協(xié)助買方辦理該車輛機(jī)動車登記證書及相關(guān)手續(xù)的變更。委托人如有上述違約行為不向委托人交付該抵押車輛受托人有權(quán)申請人民法院采取強(qiáng)制措施。

4、受托人在上述委托權(quán)限范圍內(nèi)簽署的所有文書委托人均予以承認(rèn)并不可撤消。委托期限從委托書簽字之日起至上述車輛的轉(zhuǎn)讓手續(xù)辦理完畢時(shí)止。

委托人:

_________年_________月_________日。

_________年_________月_________日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十八

委托書。

怎么寫呢?下面是由小編為大家?guī)淼年P(guān)于特別授權(quán)委托書范文,希望能夠幫到您!

委托人:姓名,性別,年月日出生,漢族,住址,工作單位,職務(wù)。

受委托人:性別:職務(wù):

聯(lián)系電話:

工作單位:律師事務(wù)所。

住址:

受委托人:性別:職務(wù):

聯(lián)系電話:

工作單位:律師事務(wù)所。

住址:

現(xiàn)委托上列受委托人在我與(其他當(dāng)事人姓名、名稱)(案由)一案中,作為我方委托代理人。

委托代理人、的代理權(quán)限為:代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請求,代為和解、調(diào)解,代為上訴,代為簽收法律文書等特別授權(quán)。

委托人:

本人_____是_______________公司法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托____(身份證號_______________)為本公司資質(zhì)申報(bào)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人,全權(quán)負(fù)責(zé)本公司的資質(zhì)申請材料報(bào)送、審查意見反饋、資質(zhì)證書領(lǐng)取、文件簽收等事項(xiàng)。

受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托有效期:_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

法定代表人手機(jī)號碼:受委托人手機(jī)號碼:

法定代表人簽字:公司公章。

_____年_____月_____日。

執(zhí)行特別授權(quán)委托書篇十九

人民法院:

你院受理的 與我 一案,依照法律規(guī)定,特委托 為我的訴訟代理人。 委托事項(xiàng)和權(quán)限如下: 特別授權(quán):

代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求進(jìn)行訴訟、調(diào)解、和解、提起上訴、代領(lǐng)法律文書

委托人: (簽名或蓋章)

_________年_________月_________日

受托人: (簽名或蓋章)

_________年_________月_________日

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